dlouhodobý výsledek vertebrální tepny původu stenózy u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou

CE-MRA pro hodnocení VAO

Mezi různé neinvazivní techniky, nedávné studie ukázaly, že CE-MRA může být nejvíce přesné techniky pro hodnocení stenóz krkavice nebo vertebrální tepny . Ve srovnání s konvenční angiografií může mít CE-MRA určitá omezení při hodnocení přesného stupně stenózy na VAO . Nicméně, nedávné studie ukázaly, spolehlivé diagnostické přesnosti mezi konvenční angiografie a CE-MRA, prokazující citlivost 88% a specificitu 98% z více než 50% stenóza v vertebrobazilárního systému a citlivost 100% a specificita 85% na více než 50% stenóza na VAO . V naší studii byla míra konkordance u vybraných pacientů, kteří podstoupili CE-MRA i konvenční angiografii, přijatelná až 83,7%. Vzhledem k relativní invazivitě konvenční angiografie může být CE-MRA bezpečnou a spolehlivou alternativou pro hodnocení VAO u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou.

Prevalence Vao stenózy

prevalence Vao stenózy je variabilní podle různých populací studie a pohybuje se od 7,6 do 44,4% . V nemocniční kohortě pacientů s aterosklerotickým arteriálním onemocněním, kteří byli zařazeni do druhé studie manifestace arteriální choroby (SMART), bylo 282 pacientů (7.6%) vykazovala asymptomatickou stenózu VAO více než 50% z celkového počtu 3717 pacientů . Přítomnost asymptomatické VAO stenóza byla častější v podskupině, která měla předchozí ischemické cévní mozkové příhody historii oproti podskupině, která neměla (22/225, 9.8% vs. 260/3492, 7.4%) . V prospektivní populační studii vnořený do Oxfordu Cévní Studie, 16 pacientů (11.3%) mělo více než 50% stenóza na nebo v blízkosti VAO (9 v páteřního původu a 7 v blízkosti původu) z celkem 141 pacientů, kteří měli zadní cirkulace cévní příhody . Mezi 407 New England Medical Center Posterior Circulation registry pacientů 131 pacientů (32,1%) představovalo více než 50% stenózu VAO . V non-po sobě jdoucích kohorta se skládala z různých pacientů, kteří měli TIA nebo cévní mozkové příhody a některých asymptomatických pacientů, prevalence o více než 50% stenóza proximálního obratle tepny byla stejně vysoká jako 27.3% (33/121) u pacientů, kteří měli přední cirkulační infarkty a 44.4% (32/72) u pacientů, kteří měli zadní cirkulace infarkty . Dohromady může být Vao stenóza častější u pacientů, kteří měli ischemickou cévní mozkovou příhodu, než u pacientů, kteří měli jiná Aterosklerotická arteriální onemocnění . U pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou může být stenóza VAO častěji pozorována u pacientů, kteří měli mrtvice v zadním oběhu, ve srovnání s pacienty, kteří měli mrtvice v předním oběhu . Prevalence Vao stenózy (19,3%, 149/774) v naší nemocniční kohortě pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou byla srovnatelná s prevalencí hlášenou v předchozích studiích. V naší studii prevalence VAO stenóza byla vyšší u pacientů s zadní cirkulace ischemická mrtvice než u pacientů s přední oběhu ischemická mrtvice (o 31,7%, 85/268 zadní cirkulace ischemická mrtvice vs. 12.6%, 64/506 přední nebo současně přední a zadní oběhu, cévní mozková příhoda, p < 0.001). Zejména prevalence Vao stenózy v podskupině pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou v naší studijní kohortě (31 .7%) byla srovnatelná s těmi z předchozích kohortových studií, které sestávaly z pacientů, kteří měli mrtvice zadní cirkulace (tj. Vyšší výskyt VAO stenózy u pacientů, kteří měli ischemické tahy v zadní cirkulaci ve srovnání s přední oběhu může navrhnout VAO stenóza jako možnou příčinu cévní mozkovou příhodou v zadní cirkulaci.

Nízké riziko zadní cirkulace ischemické cévní mozkové příhody u pacientů s VAO stenóza

S rozvojem lékařské ošetření, léčebné strategie pro pacienty, kteří mají asymptomatické karotické stenózy byla nedávno přehodnocena . Vzhledem k nízká míra recidivy cévní mozkové příhody podle aktuální optimální lékařské ošetření, lékařské ošetření, může být nákladově efektivnější než karotické endarterektomie nebo angioplastika a stenting pro prevenci cévní mozkové příhody . Vzhledem k tomu, že VAO stenóza je protějšek proximální stenóza karotid v zadní cirkulace, to může být zajímavé porovnat naše výsledky dat z asymptomatické VAO stenóza skupiny k údajům z nedávné studie pacientů s asymptomatickou karotickou stenózou za nejlepší lékařské ošetření . V této populační studii pacientů, kteří měli TIA nebo cévní mozkové příhody, roční míra ipsilaterální cévní příhody zůstává poměrně nízká u 101 pacientů s asymptomatickou karotickou stenózou větší než 50% podstupuje intenzivní léčbu (tj. ipsilaterální TIA = 1,78% a ipsilaterální zdvih = 0.34%) . Vzor recidivy mrtvice v této asymptomatické studii karotidové stenózy ukázal trendy podobné asymptomatické skupině Vao stenózy naší studie. Roční míra recidivy cévní mozkové příhody na vaskulárním území asymptomatické stenózy byla v obou studiích velmi nízká (tj. Většina opakujících se mozkových příhod se vyskytla na jiných vaskulárních územích nesouvisejících s asymptomatickou stenózou (tj. všechny mrtvice v naší asymptomatické VAO stenóza skupina = 6.02% vs. ostatní území tahy v asymptomatické karotické stenózy studie = 8.32%). V naší studii, recidivující cévní mozkovou příhodou v zadní cirkulaci došlo pouze v symptomatické VAO stenóza group, a roční míra zadní cirkulace ischemická mrtvice byla výrazně vyšší v symptomatické VAO stenóza skupiny (tj., 0% u asymptomatické skupiny vs. 1.88% v symptomatické skupině, p = 0.046). Vyšší prevalence souběžné vertebrobazilární stenózy ve skupině se symptomatickou stenózou VAO mohla přispět k horšímu výsledku ischemické cévní mozkové příhody v zadní cirkulaci.

porovnali Jsme výsledky a změny z pacientů zařazených do naší studie na dříve publikované studie, které používají stejný zdvih registru v podobném období . Pacienti zařazení do předchozí studie měli akutní lakunární infarkty a byli srovnatelní s pacienty s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou, kteří neměli stenózu intra – nebo extrakraniální arterie. Výchozí charakteristiky pacientů s akutním lakunárním infarktem se nelišily od charakteristik Vao stenózy s výjimkou věku (tabulka 5). ESRS byl mírně vyšší ve skupině s Vao stenózou, ale toto zvýšení nebylo statisticky významné. Roční míra výskytu výsledků se nelišila (Tabulka 6). S ohledem na velmi příznivé výsledky byly u pacientů s lakunární infarkty mezi mrtvice podtypy , výsledky VAO stenóza skupiny srovnatelné lakunární infarkty může podporovat hypotézu, že tam bude obecně příznivý výsledek u pacientů s VAO stenóza.

s Ohledem na potenciální riziko v souvislosti s postupem, cévní mozkové příhody nebo úmrtí u pacientů léčených s angioplastika a stenting, nízké absolutní riziko zadní cirkulace ischemická cévní mozková příhoda u pacientů s asymptomatickou stenózou VAO, kteří jsou na nejlepší lékařské léčbě, nemusí vyžadovat invazivní léčbu asymptomatické stenózy VAO . Protože většina pacientů s asymptomatickou Vao stenózou umírá na cévní příčiny jiné než ischemická mrtvice v zadní cirkulaci, terapeutické strategie by měly být zaměřeny na snížení celkového vaskulárního rizika . V dlouhodobé následné studii u 96 pacientů, kteří měli hlavně Vao stenózu, byla recidiva ischemické cévní mozkové příhody v zadní cirkulaci nízká (tj. Místo toho bylo riziko kardiovaskulárních komplikací u těchto pacientů vyšší než u odpovídající normální populace . V naší studii nebyly jednotlivé vaskulární rizikové faktory, symptomatická stenóza VAO nebo souběžná stenóza jiného vertebrobazilárního nebo karotického oběhu spojeny s individuálními výsledky, včetně jakéhokoli typu mrtvice. Místo toho ESR, součet základních více vaskulárních rizikových faktorů, byl spojen se složeným kardiovaskulárním výsledkem.

dohromady tyto výsledky naznačují, že samotná stenóza VAO nemusí být specifickým rizikovým faktorem pro ischemickou cévní mozkovou příhodu v zadní cirkulaci, zejména pokud je asymptomatická. Pacienti, kteří mají vyšší ESR, však potřebují větší klinickou pozornost kvůli potenciálu častějších budoucích kardiovaskulárních příhod.

angioplastika a stentování pro stenózu VAO

nedávný systematický přehled uváděl příznivé výsledky angioplastiky a stentu u pacientů, kteří měli většinou symptomatickou extrakraniální stenózu vertebrální tepny: tj.3%) a TIA (6,5%) během průměrného období sledování 21 měsíců . I přes omezení přímé srovnání s výsledky systematické review, každoroční událost sazba 0.97% pro zadní cirkulace ischemická mrtvice v našich pacientů, kteří měli optimální lékařské ošetření (tj., 0% u asymptomatické skupiny a 1,88% v symptomatické skupině) se nezdá být nižší než historické výsledku dat pacientů, kteří podstoupili angioplastiku a zavedení stentu. Ačkoli angioplastika a stentování pro stenózu VAO jsou technicky bezpečné a proveditelné, údaje o přirozené anamnéze pacientů, kteří mají stenózu extrakraniální vertebrální tepny, jsou stále omezené. Navíc je málo známo o nákladově nejefektivnější možnosti léčby. V budoucnu je nutná randomizovaná studie, která porovnává lékařské ošetření s lékařským ošetřením plus další endovaskulární léčba. Protože individuální stenóza VAO může mít různý klinický význam podle toho, zda je léze symptomatická nebo ne, budoucí subjekty studie by měly být jasně definovány, pokud jde o jejich symptomatický stav pro stenózu VAO.

i Přes kontroverzní výsledky předchozí studie, která se zaměřila na VAO stenóza jako možné embolické zdroj pro ischemickou cévní mozkovou příhodou v zadní cirkulaci , u některých pacientů s VAO stenóza může být skutečně vyšší riziko pro zadní cirkulace mrtvice . Ačkoli tam byl žádný jasný konsensus o řízení VAO stenóza, přítomnost souběžné závažné cévní mozková ateroskleróza byla považována za přiměřenou indikaci pro angioplastika a stenting v rámci potenciální vysoké riziko recidivy cévní mozkovou příhodou v zadní cirkulaci . V naší studijní kohortě bylo 12 pacientů, kteří podstoupili angioplastiku a stentování do 1 měsíce po nástupu mrtvice, vyloučeno z naší studie. Rozhodnutí o angioplastice a stentu bylo založeno na individuálních situacích případ od případu: jako postupy pro akutní intraarteriální trombolýzu u 3 pacientů a souběžnou vertebrobazilární a / nebo karotickou aterosklerózu u 9 pacientů. Všichni tito pacienti měli akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu v zadním oběhu a byli potenciálně vystaveni vysokému riziku recidivující cévní mozkové příhody. Vyloučení těchto pacientů ze symptomatické skupiny Vao stenózy mohlo zkreslit naše výsledky. Proto, type II error. května došlo v naší studii kvůli malému počtu jedinců, velmi nízká míra recidivy zadní oběhu ischemická mrtvice, a vyloučení některých vysoce rizikových pacientů. Přítomnost souběžné vertebrobazilární nebo karotické aterosklerózy však nebyla spojena s recidivou ischemické mrtvice v zadní cirkulaci. Jednostranné preference pro angioplastika a stenting u pacientů, kteří mají VAO stenóza, jednoduše proto, že mají souběžné vertebrobazilární či karotické tepny stenózou, mohou potřebovat více pečlivé zvážení.

omezení naší studie

počet zařazených pacientů byl v naší studii relativně malý. I když zařazených pacientů byly prospektivně shromážděné z mrtvice registru s předdefinovanými výsledek follow-ups, údaje byly analyzovány retrospektivně. Proto je určitý stupeň zaujatosti nevyhnutelný.

V poslední době byly zavedeny klinické koncepty optimální lékařské léčby: takzvaná nejlepší lékařská léčba, intenzivní současná lékařská terapie , lékařská intervence , agresivní lékařská péče a další. Konkrétní podrobné pokyny pro optimální léčbu v reálné klinické praxi však dosud nebyly stanoveny. Přestože jsme se snažili zajistit optimální lékařské ošetření pro všechny pacienty podle pokynů prevence sekundární mrtvice, naše lékařské ošetření nemusí být v některých případech dostatečně optimální.