Evaluering af effekten af laserterapi på lavt niveau (LLLT) og den mikroelektriske neurostimulering (MENS) til behandling af myogene temporomandibulære lidelser: et randomiseret klinisk forsøg ‘
originale artikler
evalueringen af effekten af laserterapi på lavt niveau (LLLT) og den mikroelektriske neurostimulering (MENS) til behandling af myogene temporomandibulære lidelser: et randomiseret klinisk forsøg.
evalueringen af effektiviteten af laseren i lavfrekvente og neuroest larrmulo mikrokraft (MENS) i behandlingen af lidelser temporomandibulares miog larrnikas: en randomiseret klinisk undersøgelse
Evelyn Mikaela Kogaai; Melissa Thiemi KatoII; Carlos Neanes SantosIII; Paulo C Krisar Rodrigues ContiIV
IDDS, MSc, ph. d. – studerende (Kandidatgrad), Prosthodonti afdeling, Bauru Dental skole – University of S Kristio Paulo
Iidds, MSc, ph. d. – studerende (doktorgrad), Prosthodonti afdeling, Bauru Dental skole – University of S Kristio Paulo
IVDDS, PhD, PhD, ph. d. – studerende (doktorgrad), Prosthodonti afdeling, Bauru Dental skole-University of S Kristio Paulo
IVDDS, PhD, lektor, Prosthodonti afdeling, Bauru Dental School-University of S KURTO Paulo
korrespondance
abstrakt
mål: Formålet med denne undersøgelse var at evaluere effektiviteten af laserterapi på lavt niveau (LLLT) og mikroelektrisk neurostimulering (MENS) til behandling af patienter med temporomandibulære lidelser (TMD).
materiale og metoder: en prøve på 19 personer, der præsenterede tegn og symptomer på MyoGen TMD, blev tilfældigt opdelt i to grupper (i – LLLT og II – MENS). Terapi blev udført i 10 sessioner, tre gange om ugen, i en måned. Patienterne blev evalueret ved hjælp af den visuelle analoge skala (VAS), måling af aktivt bevægelsesområde (AROM) og muskelpalpation, udført umiddelbart før og 5 minutter efter hver terapeutisk session af en blindet TMD-specialist. ANOVA til gentagne målinger og Mann-Hvidney-test blev brugt til den statistiske analyse.
resultater: resultaterne viste en stigning i maksimal mundåbning og et fald i ømhed til palpation for begge grupper. VAS reduceret for begge grupper, selvom det er mere tydeligt for lasergruppen (p<0.05).
konklusion: Forfatterne konkluderede, at begge terapier var effektive som en del af TMD-behandlingen, og den kumulative effekt kan have været ansvarlig for denne kendsgerning. Imidlertid anbefales forsigtighed, når man bedømmer resultaterne på grund af det selvbegrænsende aspekt af muskuloskeletale tilstande såsom TMD.
Uniterms: laserterapi på lavt niveau (LLLT); temporomandibulære leddforstyrrelser; randomiserede kontrollerede forsøg; Mikroelektrisk neurostimulering.
RESUMO
OBJETIVO: Evaluer effektiviteten af lavfrekvent laser og mikroelektrisk muskelstimulering (MENS) til behandling af patienter med temporomandibulære dysfunktioner (TMD).
materiale og metoder: en prøve på 19 personer med tegn og symptomer på TMD af muskuløs oprindelse blev opdelt i to grupper (i-laser og II – MENS). Behandlingen bestod af 10 sessioner, tre gange om ugen, i en måned. Evalueringskriterierne for patienterne var: visuel analyseskala (VAS), maksimal mundåbningsmåling og muskelpalpation blev evalueret umiddelbart før og 5 minutter efter hver terapeutisk session i en kontrolleret undersøgelse. Til statistisk analyse blev Anova til gentagne målinger og Mann-Hvidney anvendt.
resultater: Resultaterne viste en stigning i maksimal oral åbning og et fald i palpationsfølsomhed i begge grupper, og i forhold til VAS viste begge grupper et fald, men der var en statistisk signifikant forskel mellem grupperne, da lasergruppen præsenterede de bedste resultater p<0,05.
konklusion: forfatterne konkluderede, at begge terapier var effektive som en del af TMD-behandling, og den kumulative effekt kan have været ansvarlig for forbedringen. Imidlertid foreslås forsigtighed ved analyse af resultaterne på grund af det selvbegrænsende aspekt af muskuloskeletale tilstande såsom TMD.
Unitermos: laserterapi med lav intensitet; temporomandibulære leddforstyrrelser; randomiserede kontrollerede forsøg.
introduktion
kombinerede terapier er blevet foreslået til behandling af symptomer på TMD. Denne tværfaglige tilgang er nødvendig på grund af det multifaktorielle aspekt af disse problemer. Forskellige former for andre behandlinger end den historiske okklusal er en del af den globale ledelse og er kendt som støttende terapi27.
ifølge Ogus og Tooller26 (1986) og Guralnick16 (1984) er TMD-styring mere effektiv, når patienten behandles i henhold til en logisk rækkefølge af betydning, dvs.: behandling af symptomerne, af den underliggende årsag, af de disponerende faktorer og til sidst behandling af de patologiske virkninger. Fysioterapi har været brugt i mange år som en støtte terapi. For at øge patientens bevidsthed om årsagen til symptomer, for at opnå muskelafslapning, for at reducere muskel hyperaktivitet, genoprette fælles bevægelse, for at lindre smerter og for at tillade en normal funktion er almindelige fysioterapimål og-mål. Microcurrent terapi (Herre) og blød laser er nogle af disse modaliteter.
forskellige teorier er kendt for at forklare virkningsmekanismen for mikrostrømsterapi: 1) Det giver ATP (adenosintrifosfat) til cellerne, hvilket er meget vigtigt på grund af dets deltagelse i mekanismerne for sammentrækning og afslapning af muskelvævet såvel som til proteinsyntese og cellereproduktion4. 2) anvendelse af lavfrekvente strømme er biologisk kompatibel med de fysiologiske strømme, der trænger ind i cellen, hvilket giver en elektrokemisk balance og genopretter den elektrofysiologiske tilstand af den traumatiserede celle. Som reaktion herpå når en nedsat nociceptiv besked centralnervesystemet (CNS), hvilket ændrer den smertefulde fornemmelse. Denne modalitet er indiceret til behandling af myogen smerte, Temporomandibular Joint (TMJ) lidelser, ødemreduktion osv.
på den anden side har laserterapi på lavt niveau (LLLT) smertestillende, antiedematøse og biostimulerende virkninger12,18,19,23,28,29. De mest almindelige typer er helium-neon laser (he-Ne gas) og den infrarøde laser med diode af gallium-arsenium (Ga-As) eller gallium-aluminium-arsenium (Ga-Al-As).
litteratur har anbefalet brugen af disse modaliteter som understøttende til TMD-behandling. Bertolucci og Grey2 (1995) sammenlignede effekten af MENS, Mid-laser og placebo i behandlingen af patienter med smerter forbundet med aktiv ledd dysfunktion af TMJ. Forfattere observerede, at MENS og Mid-laser var effektive til at reducere smerte og forbedre mandibular bevægelse. Mid-laser var bedre end mænd med hensyn til anvendelse og effekt, og begge var signifikant bedre end placebobehandlingen. Du Pont Jr6 beskrev i 1999 en protokol til anvendelse af mikrostrøm til identifikation af triggerpunkter og behandling af myofascial smerte.
Macedo og Mello22 (2002) evaluerede effekten af hydrostatisk splint Akvaliserertm, MENS og TENS (transkutan elektrisk neural stimulation) terapier hos patienter med TMD i akutte situationer og konkluderede, at MENS og den hydrostatiske splint var mere effektive end TENS. I samme år, Guimar Kurses, et al.15 evaluerede i en pilotundersøgelse den kliniske effekt af elektroterapi, der anvender TENS og MENS i en prøve på 14 patienter. Forfattere rapporterede betydelige forbedringer, når MENS terapi blev brugt. Habets, Hansson3 (1988), fandt ud af, at laserterapi på lavt niveau (LLLT) var effektiv efter en kort behandlingsperiode og stadig var stabil efter et års opfølgning for patienter med arthrogen TMD. Conti5 (1997) evaluerede effekten af lavniveau laserterapi i TMD ved hjælp af en dobbeltblind placebokontrolleret undersøgelse. Forfatteren observerede en forbedring af smerterapport for patienter med MyoGen smerte, mens forbedret mandibulær bevægelse blev fundet for arthrogene patienter.
Beckerman, et al.1 (1992), studerede effekten af laserterapi ved muskuloskeletale lidelser i en metaanalyse og konkluderede, at behandlingen med laser på lavt niveau gav mere pålidelige resultater til smertebehandling i dobbeltblinde protokoller. I en lignende publikation konkluderede Gam, Thorsen og Lonnberg11 (1993) imidlertid, at laserterapi på lavt niveau ikke er effektiv til muskuloskeletale lidelser. Tullberg, Alstergren og Enberg32 (2003) rapporterede også, at smerteintensiteten ikke blev påvirket af lasereksponeringen, mens Kitchen og Partridge21 (1991) ikke var i stand til at drage konklusioner, fordi resultaterne varierede meget mellem forsøg, ligesom de anvendte lasertyper og doserne.
derfor er formålet med denne undersøgelse at evaluere effektiviteten af laserterapi på lavt niveau (LLLT) og mikrostrømbehandling (MENS) til behandling af myogene TMD-patienter.
materiale og metoder
en prøve på 19 kvinder (gennemsnitsalder 26.4 år) blev valgt blandt dem, der deltog i Orofacial Pain Center ved Institut for Prostodonti, Bauru Dental School (University of S.
hele prøven blev informeret om målene for undersøgelsen, og der blev underskrevet en informeret samtykkeperiode i overensstemmelse med forordningen #196/96 fra det brasilianske nationale sundhedsråd.
indledende klinisk undersøgelse omfattede anamnese og detaljeret fysisk inspektion, omfattende muskel-og TMJ-palpation, evaluering af mandibulær bevægelse og ledlyde. Inklusionskriterier var tilstedeværelsen af myofascial smerte i henhold til Forskningsdiagnostiske kriterier for TMD7 og ømhed til palpation i masseter eller anterior temporalis.
patienter med TMJ-smerter, systemiske sygdomme (f.eks. rheumatoid arthritis, fibromyalgi)5,32, tidligere behandling for TMD, okklusale risikofaktorer, tandpine, neuralgi eller lokal hudinfektion over det mest ømme sted i masseter og temporale muskler blev udelukket. Tilstedeværelsen af større psykologiske forstyrrelser og begrænsninger for brugen af LASER og mænd (f. eks. pacemaker-brugere) var også eksklusionskriterier.
efter indledende evaluering og diagnose blev hver patient tilfældigt tildelt enten til gruppe i (LLLT) (9 patienter) eller gruppe II (MENS) med 10 individer. En forskningsassistent udførte udvælgelsen af patienterne for at etablere et dobbeltblindt design. Randomisering blev udført ved hjælp af en computergenereret distributionssekvens. For bedre at distribuere prøven som for VAS-niveauer blev der anvendt en stratificeringsmetode under randomiseringsprocessen. Derefter blev der opnået tilsvarende niveauer for begge grupper (4,4 mm og 6.0MM til mænd og Laser, henholdsvis). Der blev anmodet om en udvaskningsperiode (3 dage uden medicin) til alle deltagere inden forsøgets start14. I løbet af denne undersøgelse blev patienter også anmodet om ikke at tage smertestillende medicin eller at have nogen anden form for terapi.
laserterapi blev udført 3 gange om ugen, i alt ti sessioner, ved hjælp af en lav-niveau laser enhed af Ga-Al-As med bølgelængde på 830 til 904nm, med en udgang på 4 joules pr cm2 og effekt på 100mV (VR-KC-610 SOFT LASER – Dentofleks, s Kurto Paulo-SP, Brasilien). Microcurrent terapi blev også udført 3 gange om ugen, i alt ti sessioner, der anvender et miosoft MILLENNIUM MTC #17849 apparat (Dentofleks, s Larso Paulo – SP, Brasilien). Ansøgningen blev udført i 20 minutter, og den aktuelle frekvens varierede fra 40 til 160ma.
hovedforskeren anvendte laserterapien, MENS MENS blev anvendt af en praktiserende læge. Desuden gennemførte en TMD-specialist den fysiske evaluering af patienterne før og efter hver session. Hver patient blev evalueret umiddelbart før og fem minutter efter hver session, da den aktive mundåbning, TMJ og muskelpalpation og visuel analog skala (VAS) blev evalueret.
VAS er en måling af smerte, hvor alle individer scorede deres smerte på en vandret linje, der måler 100 mm, hvor venstre ende betyder “ingen smerte” og højre ende angiver “den værste smerte, man kan forestille sig”.
Med RDC som guide7 blev muskelpalpationen udført bilateralt med ca.1.5 kg tryk, og det blev klassificeret fra nul til tre afhængigt af patientens reaktion på palpation.
den studerendes “t”-test blev brugt til analyse inden for gruppen, og trevejsanova til gentagne målinger evaluerede forskelle mellem grupper (LASER MIOSOFT), forskelle før og efter hver terapisession (øjeblikkelig virkning) og forskelle mellem sessioner. Mann-Hvidney-testen blev også brugt til evaluering inden for gruppen for ømhed til palpation. Et signifikansniveau på 5% blev vedtaget.
resultater
visuel analog skala (VAS)
den oprindelige gennemsnitlige VAS for laser (LLLT) og MENS-grupperne var henholdsvis 66,1 mm og 44 mm. De endelige tal var henholdsvis 4,4 mm og 6 mm.
Når der blev udført analyse inden for grupper, havde begge grupper signifikante forbedringer for både VAS-og muskelpalpationsanalyse (p< 0,01). Lasergruppen viste en mere signifikant smertereduktion (VAS), når der blev foretaget analyse mellem grupper (p=0.01)
forløbet af behandlingen kan visualiseres i Figur 1, hvor en forbedring før og efter hver session observeres.
aktivt bevægelsesområde (AROM)
figur 2 viser de maksimale åbningsmiddelværdier for begge eksperimentelle grupper i behandlingsperioden. Det indledende og sidste middel til maksimal åbning for LASERGRUPPEN var henholdsvis 43 mm og 47,6 mm; mens for MENS-gruppen var 46,3 mm og 49,4 mm. der blev ikke fundet nogen signifikant forskel (p>0,05) mellem grupperne.
muskel palpation
ingen signifikant forskel mellem grupper for muskel palpation for begge grupper blev fundet på begge sider (p>0,05).
Variation af smertetilstanden for den forreste temporalis og masseter på højre og venstre side ses i henholdsvis figur 3, 4, 5 og 6.
diskussion
resultaterne af denne undersøgelse viste en dråbe af smerterapporten for begge grupper, når vas blev brugt. Når der tages hensyn til koncerninterne analyser, havde lasergruppen imidlertid et bedre resultat sammenlignet med MENS-gruppen efter aftale med Bertolucci, et.al.2 (1995). Denne kendsgerning skal fortolkes med forsigtighed, da hele prøven har rapporteret en betydelig forbedring i den endelige vurdering. Et andet spørgsmål, der skal overvejes, er de forskellige indledende gennemsnitlige VAS mellem grupper (sandsynligvis på grund af randomisering), som bestemt påvirkede den endelige forskel mellem begge modaliteter. Ved sammenligning af VAS-reduktionen for begge grupper findes meget lignende tal (henholdsvis 86% og 87% for LLT-og MENS-grupper).
ømhed til muskelpalpation er også faldet for hele prøven, uanset gruppefordelingen. Selvom det ikke er et sandt objektfinding, kan muskelpalpation være resultatet af en lokal vævsheling, konsekvens af begge terapier. Det er blevet foreslået, at muskelsmerter opstår på grund af hypoksi og energiforbrug, så kan det bedre svar på muskelpalpation skyldes stimulering af muskelblodcirkulationen. Tullberg, Alstergren og Enberg32 fandt imidlertid ingen mikrocirkulationsændring i masseter-muskelen efter brug af laserterapi på lavt niveau.
det er almindeligt accepteret, at TMD-symptomer er svingende og selvbegrænsende27. Det betyder, at mange patienter vil udvise en naturlig og forventet forbedring, selvom der ikke tilbydes nogen behandling. Denne kendsgerning bør også overvejes, når man fortolker de faktiske fund, da en placebogruppe ikke blev brugt som kontrol, hvilket er en begrænsning af den nuværende undersøgelse. Nogle forfattere11, 20, 33, 34 har rapporteret gode resultater for placebokontrolgrupper sammenlignet med “ægte” elektroterapi. Feine og Lund8 (1997) konkluderede efter en kritisk analyse af gennemgangsartikler om effektiviteten af fysioterapi til kontrol af kronisk muskuloskeletale smerter, at patienter hjælpes i den periode, hvor de behandles med de fleste former for fysioterapi, men de fleste af disse terapier har ikke vist sig at være mere effektive end placebo.
dette er især vigtigt inden for kroniske sygdomme, som TMD, hvor selv den første kontakt mellem patienter og fagfolk kan tegne sig for betydelige forbedringer. På trods af disse fakta er de store fordele ved de undersøgte teknikker de ikke-invasive og reversible træk. Feine, Bredmer og Lund9 (1997) rapporterede, at disse former for reversibel, ikke-invasiv terapi er bedre end ingen terapi, måske fordi patienter klarer sig bedst, når klinikere tager sig tid til fuldt ud at informere dem om deres tilstand og dæmpe deres frygt.
det er også blevet rapporteret, at elektroterapi har få bivirkninger og er let at anvende2,13.
anvendelsen af laser som en modalitet af TMD-behandling giver flere fordele, da den inducerer heling og muliggør vævsomorganisering18,19,21. Desuden giver det hurtig respons, er brugervenlig og kan anvendes til både akut og kronisk smerte31. Vilder-Smith34 (1988), Okyayus-Baklouti28 (1989) og Hansen og Thoroe17 (1990) rapporterer, at laseren på lavt niveau giver gavnlige cellulære effekter, såsom vasodilatation, ødemreduktion og stimulering af heling.
køkken og Partridge21 (1991) rapporterede også, at laseren på lavt niveau fremmer celleændring og proliferation, fagocytose og øget immunrespons. De sagde også, at heling sker ved stimulering af makrofager, degranulering af mastceller, aktivering af fibroblaster, ændring af cellemembran, angiogenese og fotodissociation af iltmoglobiner.
Macedo og Mello22 (2002) rapporterede, at 40% af patienterne rapporterede total remission af smerte efter behandling med mænd. Bertolucci og Grey2 (1995) fandt også, at denne terapi var bedre end placebobehandlingen hos patienter med degenerativ ledsygdom i TMJ. Guimar Kurt, et al.15 (2002) gennemførte en evaluering af MENS hos 9 patienter, der lider af TMD, idet der blev observeret en signifikant forbedring i akutte tilfælde. Også en højere succesrate for sådanne terapier kan nås, når man anvender kombinerede øvelser til mænd.
typen af TMD skal evalueres omhyggeligt, når der drages konklusioner, da resultaterne kan afvige afhængigt af smertens egenskaber, enten af muskuløs eller artikulær Oprindelse. Conti5 (1997) har fundet ud af, at laserterapi kun forbedrede mandibulære bevægelser hos patienter med arthrogen dysfunktion, mens det reducerede smerten hos patienter med MyoGen lidelse. På den anden side observerede Ansuur, Habets og Hansson3 (1988) en smertelindring hos 36% af myogene patienter og op til 80% patienterne med arthrogen smerte.
den mandibulære åbning varierer normalt fra 53 Til 58 mm, er mindre hos kvinder end hos mænd10,24,30 og falder med alderen. Det anses for begrænset, hvis under 40mm, herunder overbite7, 27. I denne undersøgelse var den indledende gennemsnitlige maksimale mundåbning af hele prøven 44,65 mm, og det endelige gennemsnit efter de ti terapisessioner var 48,5 mm. det er klart, at mundåbningsbegrænsningen ikke var den primære klage fra prøven, men forbedringen i denne funktion kan forstås som en sekundær effekt af smertereduktion, resultat af LASER-og MENS-terapi. Denne kendsgerning er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser,da konservative metoder blev testet7, 25.
konklusioner
1. Begge terapier (LLLT og MENS) var effektive til styring af myogen TMD, men forsigtighed anbefales ved analyse af sådanne resultater på grund af det selvbegrænsende aspekt af TMD.
2. Aktiv mundåbning og ømhed i musklerne til palpation er forbedret for begge grupper.
3. Longitudinale og kontrollerede undersøgelser er nødvendige for at evaluere den reelle effekt af fysioterapimetoder på TMD tegn og symptomer.
1-Beckerman H, Bie RA, Bouter LM, Cuyper HJ, Oostendorp RAB. Effekten af laserterapi til muskuloskeletale og hudlidelser: en kriteriebaseret metaanalyse af randomiserede kliniske forsøg. Phys Ther. 1992;72(7):483-91.
2-Bertolucci LE, grå T. klinisk sammenlignende undersøgelse af elektrisk mikrostrømstimulering til mid-laser og placebo-behandling ved degenerativ ledsygdom i temporomandibulært led. J Craniomandibular Pract. 1995;13:116-20.
3-NJ, Habets LLMH, Hansson TL. Effekten af terapeutisk laserbehandling på patienter med craniomandibulære lidelser. J Craniomandibular Pract. 1988;2:83-6.
4-Cheng N. Effekten af elektriske strømme på ATP-generation, proteinsyntese og membrantransport i rottehud. Clin Orthop. 1982;171:264-72.
5 – Conti PCR. Lavt niveau laserterapi til behandling af temporomandibulære lidelser (TMD): en dobbeltblind pilotundersøgelse. J Craniomandibular Pract. 1997;15(2):144-9.
6 – DuPont JS Jr.identifikation af triggerpunkt og behandling med mikrostrøm. J Craniomandibular Pract.1999;17(4):293-6.
7-Darbejdin SF, LeRresche L. forskningsdiagnostiske kriterier for temporomandibulære lidelser: gennemgang, kriterier, undersøgelser og specifikationer, kritik. J Craniomandib Disord. 1992;6:301-55.
8 – Feine JS, Lund JP. En vurdering af effektiviteten af fysioterapi og fysiske modaliteter til kontrol af kroniske muskuloskeletale smerter. Smerte. 1997;71:5-23.
9-Feine JS, bred CG, Lund JP. Fysioterapi: en kritik. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:123-7.
10-Friedman MH. Lukket lås. En undersøgelse af 400 sager. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;75(4):422-7.
11-Gam NA, Thorsen J, Lonnberg F. effekten af lavt niveau laserterapi på muskuloskeletale smerter: en metaanalyse. Smerte. 1993;52:63-6.
12-grå RJM, kaj AA, Hall CA, Schofield M. En temporomandibulær smertedysfunktion: kan elektroterapi hjælpe? Fysioterapi. 1995;81:47-51.
13-grå RJM, kaj AA, Hal CA, Schofield MA. Fysioterapi til behandling af temporomandibulære leddforstyrrelser: en sammenlignende undersøgelse af fire behandlingsmetoder. Br Dent J. 1994; 176: 257-61.
14-Grossi ML, Goldberg MB, Locker D, Tenenbaum HC. Reducerede neuropsykologiske foranstaltninger som forudsigere for behandlingsresultatet hos patienter med temporomandibulære lidelser. J Orofac Smerte. 2001;15(4):329-39.
15-Guimar krises JP, Resende JC, Rodrigues MF. Klinisk undersøgelse af effekten af transkutan elektrisk neural stimulering (TENS) og elektrisk mikrostrøm (MET) til symptomatisk lindring af temporomandibulære lidelser – pilotprojekt. Rev ATM service. 2002;2(2):29-37.
16-Guralnik V. det temporomandibulære led: tandlægenes dilemma: dele i og II.Br Dent J. 1984; 156: 315-9, 353-6.
17 – Hanssen HJ, Thoroe U. lav effekt laser biostimulation af kronisk Orofacial smerte. Et dobbeltblindt placebokontrolleret cross – over-studie med 40 patienter. Brød. 1990;43:169-79.
18-Hansson TL. Infrarød laser til behandling af craniomandibulære lidelser, arthrogenøs smerte. J Prosthet Dent. 1989;61(5):614-7.
19-Hatano Y. Laser i diagnosen af TMJ-problemerne. Laser i tandpleje. 1999;1:169-72.
20-Heussler JK, Hinchey G, Margiotta E, Butler P, Martin J, et al. Et dobbeltblindt randomiseret forsøg med laserbehandling med lav effekt ved reumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1993;52:703-6.
21 – køkken SS, Patridge CJ. En gennemgang af lavt niveau laserterapi. Fysioterapi. 1991;77:161-8.
22-Macedo JF, Mello EB. Nødterapier i temporomandibulære lidelser. Rev ATM service. 2002;2(2):22-8.
23-Medeiros JS. Effekten af laser apliacation på masseter muskel på bidstyrken, som en hjælp til behandling af Orofacial smerte . P. S. Paulo: Odontologia da USP-Faculdade; 2000.
24-Mesitis M, Rallis G, Sakariades N. det normale interval for mundåbning. J Mundtlig Maksillofac Surg. 1989; 47: 1028-9.
25-Monginl F, Ibertis F, Manfredi A. langsigtede resultater hos patienter med diskforskydning uden reduktion behandlet konservativt. Kranium. 1996;14(4):301-5.
26-OGUS HD, Toller PA. Almindelige lidelser i det temporomandibulære led. Tandlæge Handibook, 26. Bristol :John & Søn; 1986.
27-Okeson JP. Fundamentos de oclusrite og desordens temporomandibulares. 2 udg. Artes M. Kr.; 1992. s. 117-246.
28 – Okyayus-Baklouti I. virkningerne af torbafylin på blodgennemstrømningen og funktionen af rotte iskæmiske skeletmuskulatur. EUR J Pharmacol.1989;166(1):75-86.
29-Palano D, Martelli M, Avi R, Gaurneri L, Palmieri B. En klinisk statistisk undersøgelse af laser effekt i behandlingen af smerte og dysfunktion af temporomandibulært led (TMJ). Medicinsk Laser Rapport. 1985;(2):21-9.
30 – Sentpetery A . Klinisk anvendelighed af mandibulære bevægelsesområder. J Orofac Smerte. 1993;7:163-8.
31-Thomasson TL. Virkninger på monokromatisk infrarød bestråling af hudkontakt på senebetændelse, kapselitis og myofascial smerte. J Neuro & Orthop med Surg. 1996;16(4):242-5.
32-Tullberg M, Alstergren PJ, Enberg MM. Effekter af laser eksponering med lav effekt på masseter muskelsmerter og mikrocirkulation. Smerte. 2003;105:89-96.
33-Vejlonis GV, Vilke S, Toole DO, Vejlonis da, Vejlonis DB. Kronisk myofascial smerte: håndtering ved lav-output helium-neon laserterapi. Arch Phys Med Rehabil. 1988,69:1017-20.
34-vilder-Smith P. den bløde laser: terapeutisk værktøj eller populær placebo? Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988;66(6):654-8.