Anafylaksia: diagnoosin ja hoidon käytännön näkökohdat | Medicina Universitaria

Johdanto

anafylaksia on vakava systeeminen allerginen reaktio, joka alkaa nopeasti ja voi johtaa kuolemaan. Sen vakavuus vaihtelee suhteessa kärsiviin elimiin ja näiden vaurioiden voimakkuuteen. Vakavampiin muotoihin liittyy hengitysteiden tukkeutuminen (kurkunpään turvotus, vaikea bronkokonstriktio) ja/tai verisuonten romahtaminen (anafylaktinen sokki).1, 2

anafylaksian esiintymistiheys vaihtelee välillä 0, 03% – 0, 95%. Sen elinikä voi olla jopa 2,6 prosenttia. Vaikka anafylaksiaa esiintyy useammin lapsilla ja nuorilla, kuolemaan johtavat tapaukset ovat yleisempiä aikuisilla. Vaikka kuolleisuus on aliraportoitu, sitä arvioidaan esiintyvän 0,65-2%: ssa vakavista anafylaksiatapauksista. Kurkunpään turvotus ja sydän-ja verisuonikomplikaatiot ovat tärkein kuolinsyy.2-6

anafylaksiaa voi esiintyä immunologisten ja ei-immunologisten mekanismien seurauksena. Yleensä yleisin anafylaksian muoto liittyy IgE-välitteisiin yliherkkyysreaktioihin. Anafylaksian yleinen patofysiologinen ominaisuus on kuitenkin vasteen alkamiseen liittyvän mekanismin lisäksi basofiilien ja syöttösolujen degranulaatio, minkä seurauksena tulehduksen välittäjät, kuten histamiini, leukotrieenit ja prostaglandiinit, vapautuvat. Näiden välittäjäaineiden toiminta ihossa, limakalvoissa, hengitysteissä, ruoansulatuskanavassa, sydän-ja verisuonijärjestelmässä ja muissa kohde-elimissä on peräisin anafylaksian merkeistä ja oireista.2,4 yleisimmät anafylaksian syyt ovat lääkkeet, lääkkeet ja hymenoptera-myrkyt. Muita syitä anafylaksian välittämä immunologiset mekanismit ovat allergeeni immunoterapia, lateksi, työallergeenit, siemenneste, aeroallergens ja monoklonaaliset vasta-aineet. Liikunta, jotkin fysikaaliset tekijät (kylmä, lämpö ja säteily), etanoli, opioidilääkkeet ja varjoaineet voivat aiheuttaa ei-immunologisen anafylaksian. Yli 20% kaikista anafylaksiatapauksista on idiopaattista anafylaksiaa, jonka aiheuttajaa ei ole mahdollista tunnistaa.2-7

anafylaksialle on ominaista vaihteleva kliininen esiintymistapa ja sen oireita ovat iho -, hengitystie -, silmä -, sydän-ja ruoansulatuskanavan oireet. Elintoiminnot vaarantuvat vakavimmissa muodoissa, ja jos tämä tapahtuu ensimmäisten minuuttien aikana reaktion alkamisen jälkeen, kuolemanriski on suurempi.1, 2, 8, 9

yli 90%: lla potilaista esiintyy iho-oireita. Useimmat kohtaukset alkavat kutinalla ja punastumisella ja jatkuvat nokkosihottuman ja/tai angioedeeman asteittaisella kehittymisellä. Silmät ja limakalvot voivat saada kongestiivisen näköisen piirteen, muutokset, jotka liittyvät yleensä voimakkaaseen kutinaan, epiphoraan ja rinorreaan. Ruoansulatuskanavan oireita ovat vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu ja ripuli. Hengitystasolla oireita voivat olla kurkun kireys, dysfagia, dysfonia, inspiratory stridor ja jopa tukehtumisen merkkejä, jotka johtuvat kurkunpään turvotuksen syntymisestä. Toisaalta yskä, hengenahdistus, hengityksen vinkuminen, puristava tunne rinnassa voi ilmetä bronkokonstriktion seurauksena, mikä voi myös aiheuttaa hypoksemiaa ja syanoosia. Kardiovaskulaariset oireet voivat alkaa takykardialla ja huimauksen tai epävakauden tunteella ja edetä tajunnan menetykseen asti. Perifeerinen vasodilataatio ja verisuonten läpäisevyyden lisääntyminen, anafylaksian ominaisuudet, johtavat hypotensioon ja sokkiin, jotka lisäävät sykettä ja vähentävät sepelvaltimon perfuusiota. Nämä kardiovaskulaariset muutokset hengitysteiden tukkeutumiseen liittyvän hypoksemian lisäksi vähentävät sydämen hapetusta ja voivat johtaa rytmihäiriöihin ja sydänlihaskuolioon, jotka ovat sydänpysähdyksen syitä. Joissakin tapauksissa, anafylaksia puhkeaminen voi olla äkillinen, kuten pyörtyminen, tai jopa aiheuttaa äkkikuoleman. Muita oireita, joita voi esiintyä anafylaksian aikana ovat; desorientaatio, ahdistuneisuus, kouristukset ja runsas hikoilu.1, 2, 8–11

noin 20% anafylaksiapotilaista saattaa saada kaksifaasisia reaktioita. Näissä tapauksissa myöhäinen vaihe alkaa 1-72h alkuvaiheen jälkeen, yleensä samanlaisilla kliinisillä ilmenemismuodoilla. Ei ole havaittu kliinisiä tietoja, joiden perusteella myöhäisten reaktioiden riskiä voitaisiin luotettavasti ennustaa. Potilailla, joilla esiintyy vakavia ensireaktioita, saattaa kuitenkin olla suurempi riski saada kaksivaiheisia reaktioita.1,8,9

diagnoosi

anafylaksian diagnoosi on pohjimmiltaan kliininen. Anafylaksiasta kärsivän potilaan tunnistamisessa kliininen historia on tärkein työkalu, ja se on myös suureksi avuksi sen syyn tunnistamisessa. Sen lisäksi, että yksityiskohtainen kuvaus oireita potilaan läsnä, on tärkeää saada tietoa alkamisajankohdasta reaktion, lääkitys käytetään sen hoitoon, kesto episodi ja altistuminen allergeeneille tai mahdollisia laukaisijoita. Aina kun mahdollista, meidän pitäisi kuulustella tapahtuman silminnäkijöitä.9-13

anafylaksian diagnosoinnille on vahvistettu hyödylliset kliiniset kriteerit, jotka on lueteltu taulukossa 1. Näiden kriteerien asianmukaisella käytöllä on mahdollista tunnistaa yli 95% anafylaksiatapauksista.1

potilaan kliinisen arvioinnin aikana tulee aina harkita muita tiloja, joihin saattaa liittyä samanlaisia oireita kuin anafylaksiaan. Differentiaalidiagnooseja ovat: vasovagaaliset reaktiot, ahdistuneisuus, sydänlihaksen toimintahäiriö, keuhkoembolia, vierasesine aspiraatio, myrkytys, hypoglykemia, kouristushäiriöt, urtikaria ja angioedeema, perinnöllinen angioedeema ja astma. Vaikka urtikariaa ja angioödeemaa saattaa esiintyä jopa 90% anafylaksiepisodeista, jos se ilmenee vaikuttamatta muihin elimiin tai järjestelmiin, se ei vastaa anafylaksiatapauksia.9-13

seerumin tryptaasi, plasmaattinen histamiini ja histamiinin metaboliitit virtsassa (metyyli-histamiini) voivat olla hyödyllisiä anafylaksian diagnoosin varmistamisessa. Paras aika sen mittaamiseen anafylaksian alkamisen jälkeen on 1-6h seerumin tryptaasille, 10min-1h histamiinille ja ensimmäisen 24h metyyli-histamiinille. Näitä tutkimuksia ei kuitenkaan ole aina saatavilla, eikä hoidon antamista tule lykätä.1,10-14

toisaalta osana päivystyksen huomiota keskivaikeassa tai vaikeassa anafylaksiassa on kätevää tehdä täydellinen verenkuva, metabolinen paneeli, valtimoverikaasu ja rintakehän röntgenkuvat potilaan yleiskunnon arvioimiseksi sekä muiden diagnoosien poissulkemiseksi.9,11-13,15

hoito

oikea-aikainen hoito vähentää merkittävästi kuolleisuusriskiä anafylaksiapotilailla. Johdon pitäisi aloittaa arviointi ja ylläpito hengitystiet, ilmanvaihto ja verenkierto.1, 9–15

Jos potilas täyttää anafylaksian diagnoosin kliiniset kriteerit, epinefriini tulee antaa välittömästi. Suositeltu annos on 0, 01 mg/kg (enimmäisannos 0, 3 mg lapsilla ja 0, 5 mg aikuisilla) lihaksensisäisesti reiden Antero-lateraaliselle alueelle, toistetaan tarvittaessa 5–15 minuutin välein (Taulukko 2). Laskimonsisäinen anto on vaihtoehto potilaille, joilla on vaikea hypotensio tai kardiovaskulaarinen romahdus ja jotka eivät reagoi lihakseen annettavaan epinefriiniin ja laskimonsisäiseen nesteytykseen. Letaalin rytmihäiriön riskin vuoksi jälkimmäistä antotapaa tulee kuitenkin harkita vain, jos sydämen jatkuva seuranta on mahdollista.1,2,4,8-16

terapeuttisten toimenpiteiden tarve epinefriinin antamisen lisäksi potilaalle, jolla on anafylaksia on yksilöitävä kulloinkin vallitsevan tilanteen ja hoitovasteen mukaan. 9-16 näitä toimenpiteitä ovat:

• •

  elintoimintojen ja tajunnan tason seuranta.

• •

  Selinmakuu ja alaraajojen kohoaminen hypotension tapauksessa.

• •

  perifeerisen laskimotien Kanalisaatio.

• •

  Hengitysapu pussiventtiilinaamarilaitteella. Harkitse endotrakeaalista intubaatiota tai krikotyroidotomiaa, jos jakson vakavuus vaatii sitä.

• •

  hapenotto (6–8L / min). Pulssioksimetria on opas happitarpeen määrittämiseksi.

• •

  Nesteelvytys. Mieluummin käytetään kristalloidiliuoksia (normaalia suolaliuosta) (Taulukko 2). Kolloidivolyymin laajentajat ovat vaihtoehto, mutta ne eivät ole osoittaneet olevan parempia kuin kristalloidiliuokset anafylaksian hypotension hoitoon.

• •

  antihistamiinit. Ne ovat toisen linjan lääkkeitä anafylaksiassa. Antihistamiineista voi olla hyötyä iho-ja limakalvo-oireiden hoidossa. Anafylaksian hoidossa suositellaan H1-ja H2-antagonistien yhdistelmää (Taulukko 2).

• •

  inhaloitavat beeta-2-adrenergiset agonistit, jos on epinefriinille resistentti bronkospasmi (Taulukko 2).

• •

  kortikosteroidit. Vaikka ne eivät ole hyödyllisiä anafylaksian alkuvaiheessa, ne voivat mahdollisesti vähentää myöhäisvaiheen reaktioiden riskiä (Taulukko 2).

• •

  tapauksissa, joissa laskimonsisäinen nestehoito ja epinefriini eivät tehoa hypotensioon, on harkittava vasopressorien antamista siten, että valtimopaine pysyy yli 90 mm Hg. Jatkuva hemodynaaminen seuranta on tarpeen (Taulukko 2).

• •

  glukagoni on vaihtoehto potilaille, jotka saavat beetasalpaajia ja joilla epinefriinihoito ei tehoa (Taulukko 2).

• •

  Vasopressorit. Jos adrenaliinipistokset ja nesteen elvytys eivät lievitä hypotensiota, tulee antaa vasopressoreita (kuten dopamiinia) (Taulukko 2).

• •

  Jos potilaalla ilmenee sydänpysähdys, on tehtävä elintoimintoja ylläpitäviä toimenpiteitä ja potilas on siirrettävä tarvittaessa teho-osastolle.

myöhäisten reaktioiden mahdollisuus huomioon ottaen suositellaan seurantajaksoa varhaisvaiheen jälkeen, vaikka oireet ovat saattaneet hävitä alkuhuomion myötä. Havaintojaksot olisi yksilöitävä. Useimmiten 4-6h havaintoaika hätäkeskuksissa on kohtuullinen. Kuitenkin potilailla, joilla on vakavia oireita tai refraktioita hoitoon, tarkkailuajan tulisi olla pidempi. Sairaalahoidon tarve on otettava huomioon, jos potilaalla on hengitys-tai kardiovaskulaarisia häiriöitä, jotka vaarantavat potilaan hengen, anafylaksian, joka ei tehoa alkuhoitoon, myöhäiset reaktiot tai jos potilaalla on merkittävä riski saada vakavia komplikaatioita, jotka johtuvat aiemmista sydän-tai keuhkosairauksista.1,8-16

Kotiutussuositukset

anafylaksiaa sairastaneen potilaan Kotiutussuosituksiin tulee sisältyä:

• itse annosteltua epinefriiniä uuden anafylaksiepisodin varalta. Autoinjektorien käyttöä suositellaan aina, kun se on mahdollista.

• esittäkää kirjallinen hätäsuunnitelma, jossa opastetaan potilasta toimenpiteistä anafylaksian oireiden ilmetessä.

• on annettava ohjeita ja riittävästi tietoa heidän ongelmansa luonteesta sekä siitä, miten välttää altistuminen allergeeneille tai mahdollisille laukaisijoille.

• ohjaa potilas allergialääkärille hänen tutkimustaan varten ja mahdollisen anafylaksian erityissyyn selvittämiseksi sekä arvioimaan siedätyshoidon tai spesifisen allergeeni-immunoterapian mahdollisuutta.9-16

päätelmät

anafylaksia on systeeminen reaktio, se on henkeä uhkaava ja se alkaa nopeasti. Yleisimmät laukaisijat ovat lääkkeet, elintarvikkeet ja hymenoptera myrkky. Diagnoosi perustuu kliinisiin kriteereihin. Kliinisiä oireita ovat Iho -, Hengitys -, kardiovaskulaarinen-ja ruoansulatuskanavan oireet. Epinefriini (lihakseen) on ensimmäinen valinta hoito ja tulee antaa heti, kun anafylaksian diagnoosi on tehty. Adrenaliinin lisäksi annettava hoito riippuu kunkin tapauksen kliinisistä ilmenemismuodoista. Potilaan seurantajakso varhaisen vaiheen huomion jälkeen on yksilöitävä anafylaksian vakavuuden mukaan. Sairaalan kotiutuksen hetkellä epinefriinin itsehoito on aina määrättävä kaikille potilaille, jotka kärsivät anafylaksiasta. On tärkeää laatia kirjallinen toimintasuunnitelma tulevien anafylaksiatapahtumien varalta ja ohjata potilas allergialääkärille pitkäaikaiseen hoitoon.

eturistiriidat

tekijällä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

rahoitusta

taloudellista tukea ei annettu.