Jättiläismaksakarsinoidi: harvinainen kasvain, jonka ennuste on suotuisa

Abstrakti

primaariset maksakarsinoidit ovat harvinaisia kasvaimia, jotka diagnosoidaan usein paikallisesti edenneessä vaiheessa. Niiden ensisijainen luonne voidaan todeta vasta perusteellisten tutkimusten ja pitkän aikavälin seurannan jälkeen, jotta voidaan sulkea pois toinen primaarinen alkuperä. Kuten sekundaarisissa neuroendokriinisissä maksakasvaimissa, kirurginen resektio on edelleen hoidon tukipilari. Huolimatta niiden suuri koko ja usein keskeinen sijainti maksan resektio on usein mahdollista, tarjoaa pitkän aikavälin selviytymisen ja parantaa useimmille potilaille. Valituilla potilailla maksansiirto näyttää olevan hyvä käyttöaihe kasvaimille, jotka eivät sovellu maksan resektioon. Aggressiivinen kirurginen asenne on siis aiheellinen. Raportoimme suuresta ja epätavallisen nopeasti kasvavasta maksakarsinoidista, joka ilmaantui vain niukasti hoidettavaksi potilaaseen, joka ei ole sairastunut neljä vuotta leikkauksen jälkeen.

1. Johdanto

alle 100 raporttia kirjallisuudessa tunnetaan vain vähän primaarisista maksan karsinoideista. Niissä esiintyy usein suuria keskitetysti sijaitsevia maksamassoja, jotka voivat estää resektioyrityksiä. Tiedot ovat niukkoja tulos leikkaushoitoa, mutta nämä kasvaimet näyttävät liittyvän suotuisa ennuste, oikeuttaa aggressiivinen kirurginen lähestymistapa. Tässä on potilas, jolla on jättiläismäinen ensisijainen maksakarsinoidi, joka ilmestyi vain marginaalisesti, joka on edelleen taudista vapaa neljän vuoden kuluttua kirurgisesta resektiosta.

2. Tapausselostus

52-vuotias nainen valitti väsymystä ja jaksottaista kuumetta, joka kesti vuoden. Ei ollut maksan vajaatoimintaa, hematemesiaa, punastumista tai ripulia. Hänelle oli tehty aiempi umpilisäkkeen poisto. Vatsan ultraäänitutkimus paljasti heterogeenisen 8 cm oikean lohkon fokaalisen maksaleesion. Kuukautta myöhemmin tehdyssä varjoainetehosteisessa TT: ssä näkyi kiinteä 15 cm: n maksamassa, jossa oli hypodenseydin, joka viittasi epätyypilliseen hemangioomaan. Potilas tuli tietoomme kaksi kuukautta alkuperäisen ultraäänen jälkeen, jossa oli tunnusteleva hepatomegalia. MR osoitti hypervaskularisoitunutta yksinäistä maksaleesiota, jonka pituus oli 20 cm (Kuva 1). Maligniteettia epäiltiin myös FDG-PET-kuvauksessa, jossa havaittiin lisääntynyttä solunottoa. Laboratoriotulokset osoittivat maksan normaalin toiminnan ja B-ja C-hepatiittiserologiat olivat negatiiviset. Seerumin kasvainmarkkerit, mukaan lukien CEA, AFP, CA 12.5, CA 19.9 ja NSE, olivat normaalialueella, kun taas kromograniini A oli kohtalaisen koholla. 24 tunnin erittyminen virtsaan 5-HIAA oli normaalia. Rintakehän TT-kuvissa ei näkynyt merkkejä maligniteetista. Gastroskopiassa ja kolonoskopiassa ei löytynyt primaarikasvainta. Laparoscopy osoitti, että oikea maksalohko oli täysin käytössä polylobulated kiinteä valkoinen massa. Vasen lohko näytti terveeltä ja maksabiopsia vahvisti tämän. Serosaalin pinnalla ei ollut kasvainkerrostumia, eikä bajamaksatulehduksessa ollut lymfadenopatiaa. Differential diagnosis included hepatocellular carcinoma, cholangiocellular carcinoma, hypervascularized metastasis, angiosarcoma, hemangiopericytoma, and a neuroendocrine tumor.

Figure 1

Transverse section of arterial phase of magnetic resonance: large right liver lobe tumor exhibiting early peripheral enhancement and a central cystic component.

laparotomian aikana tehtiin vatsaontelon, ohutsuolen ja suolilieveen perusteellinen tutkimus ennen kuin siirryttiin laajennettuun oikean hepatektomiaan. Resektionaalinen yksilö painoi 2,2 kg ja siinä oli lähes kokonaan 22 cm: n kiinteä massa, jossa oli suuri keskeinen kystinen komponentti. Mikroskooppisesti kasvaimessa näkyi trabekkelikuvio ja pseudoglandulaarinen kuvio sekä erittäin verisuonten strooma. Kasvainsolut olivat yhtenäisiä ja niissä esiintyi harvinaisia mitooseja (<1 / mm3). Immunohistokemiallisessa tutkimuksessa kasvainsolut värjäytyivät positiivisiksi kromograniini A: n ja synaptofysiinin vasta-aineilla ja olivat negatiivisia hepatosyytti -, AFP-ja CD56-vasta-aineille. Ki-67: n ydinreaktiot olivat 10%. Somatostatiinin alatyyppien I ja II reseptorit ilmentyivät voimakkaasti, mutta ei alatyypin V.

lopullinen diagnoosi oli hyvin erilaistunut ei-puhkeava neuroendokriininen kasvain. Lisätutkimuksissa, mukaan lukien in111-DTPA-oktreotidikuvaus, haiman EUS, kilpirauhasen US-ja TC-skintigrafiatutkimus sekä ohutsuolen bariumtutkimus, ei löydetty primaarista neuroendokriinistä kasvainta. Edellisen umpilisäkkeen patologian tarkastelu oli myös eitributiivinen. Postoperatiiviseen seulontaan mahdollisen primaarikasvaimen uusiutumisen ja toteamisen varalta on kuulunut vatsan MR, rintakehän röntgenkuvaus ja seerumin kromograniinimääritys 6 kuukauden välein. Oktreotidi-ja FDG-PET-kuvaukset tehdään vuosittain. 48 kuukauden seurannassa potilaalla ei ole merkkejä maksan uusiutumisesta tai primaarikasvaimen tai sekundaarisen ekstrahepaattisen kasvaimen ilmaantumisesta. Hän on oireeton ja täysin toimintakykyinen.

3.

karsinoidikasvaimet, jotka tunnetaan myös hyvin erilaistuneina neuroendokriinisina kasvaimina (NET), ovat peräisin neuroektodermaalisista soluista, jotka ovat hajallaan koko ruoansulatuskanavassa, mutta joita on myös elimissä, kuten lisämunuaisissa, keuhkoputkissa, kateenkorvassa, kilpirauhasessa ja paravertebraisessa gangliassa. Viisikymmentäneljä prosenttia karsinoideista esiintyy ruoansulatuskanavassa, enimmäkseen umpisuolessa ja ohutsuolessa (16,7% ja 44,7% resp.), mutta myös peräsuolessa (19,6%), paksusuolessa (10,6%) ja vatsassa (7,2%) . Karsinoideja esiintyy myös keuhkoissa (30, 1%), haimassa (2, 3%), sukuelimissä (1, 2%), sapessa (1.1%) ja pään ja kaulan (0, 4%). Yhdysvalloissa ilmaantuvuus karsinoidikasvaimia on 6,25 tapausta 100000 vuodessa .

Maailman terveysjärjestön vuoden 2010 karsinoidi-ja haimasyövän neuroendokriininen tuumoriluokitusjärjestelmä ottaa huomioon mitoosien määrän 10 suuritehoista mikroskooppista kenttää kohti tai niiden syöpäsolujen prosenttiosuuden, jotka immunolaberoivat positiivisesti Ki-67-antigeenille. Nämä mittarit kuvastavat proliferaation nopeutta ja korreloivat ennusteen kanssa. Karsinoidit luokitellaan kolmeen tyyppiin: (1) hyvin erilaistuneet kasvaimet, joilla on matala-asteinen maligniteetti ja joilla on heikko kehitys ja hyvä ennuste, (2) kohtalaisen erilaistuneet tai keskitason kasvaimet ja (3) heikosti erilaistuneet tai korkean asteen epiteelikasvaimet, joilla on huono ennuste (Taulukko 1).

alle 100 potilasta, joilla on primaarinen maksan karsinoidikasvain (PHCT), on raportoitu, useimmiten yksittäistapauksina . Kahdessa suurimmassa sarjassa on 11 ja 8 potilasta . Kasvain esiintyy enimmäkseen keski-iässä (keskiarvo 49,8 vuotta) hieman naisten hallitseva (58,5%). Karsinoidikasvaimet kasvavat tyypillisesti hitaasti ja tulevat kliinisesti havaittaviksi vasta pitkälle edenneessä vaiheessa. Oireita ovat vatsakipu (44%), vatsan massa (14.3%) ja väsymystä (7, 1%). Karsinoidioireyhtymä, jolle on ominaista punastuminen, vatsakipu, ripuli, hengityksen vinkuminen ja oikea sydämen vajaatoiminta, esiintyy vain 16,7 prosentilla potilaista. Cushingin oireyhtymää esiintyy 2, 4%: lla potilaista ja Zollinger-Ellisonin oireyhtymää 6%: lla potilaista. Siksi useimmat PHCTs ovat nonecreting vaikka harvat tutkimukset todella arvioitiin eritystä serotoniinin, histamiini, bradykiniini, gastriini, vasoaktiivinen suoliston peptidi, insuliini, glukagoni, tai prostaglandiinit systeemisessä verenkierrossa. Raportoitaessa useimmin erittyneet hormonit olivat gastriini (10, 1%) ja kromograniini A (7, 2%) .

sen varmistaminen, että karsinoidinen maksakasvain on ensisijainen eikä toissijainen talletus, on haastavaa. Yksi suuri keskeisellä paikalla kasvain viittaa primaarikasvaimeen, kun taas neuroendokriini maksan etäpesäkkeitä esiintyy tyypillisesti useita diffuusi maksamassat . Haima on neuroendokriinisten maksametastaasien yleisin primaarinen paikka (35%). Kuitenkin 11-14% potilaista, joilla on maksa karsinoideja ei primaarikasvainta löytyy. Ennen primaarisen maksakarsinoiditutkimuksen tekemistä on tehtävä perusteelliset tutkimukset ennen leikkausta ja leikkauksen aikana . Näitä ovat tietokonetomografia, magneettikuvaus, CT tai MR enteroklysis, somatostatin skintigrafia, PET-skannaus, gastroskopia, kolonoskopia, endoskooppinen ultraääni haima, bronkoskopia, video kapseli endoskopia tai ilmapallo enteroscopy, ja operatiivinen etsintä. Potilailla, joille on aiemmin tehty umpilisäkkeen poisto, patologian raportti on tarkistettava primaarikasvaimen poissulkemiseksi. Vaikka perusteellisen tutkimuksen jälkeen primaarikasvainta ei tunnisteta, pitkäaikainen uudelleenarviointi tavanomaisella kuvantamisella, oktreotidikuvauksella ja mahdollisesti PET-kuvauksella on hyödyllistä havaita pieni primaarikasvain, joka on saattanut alun perin jäädä huomaamatta.

paras käytäntö maksaan levinneiden neuroendokriinisten kasvainten hoidossa on edelleen sekä primaarikasvaimen että maksan etäpesäkkeiden kirurginen resektio aina kun se on mahdollista. Viimeaikaiset julkaisut osoittavat etu aggressiivinen maksaleikkaus paikallisesti kehittynyt ja metastaattinen NET keston ja elämänlaadun. Kirurginen resektio näyttää jopa hyödyttävän potilaita, joilla on positiivinen resektiomarginaali . Mayo Clinicin tutkimuksessa sekundaarisella maksaverkolla ei havaittu eroa eloonjäämisessä niiden potilaiden välillä, joilla oli täydellinen resektio, ja niiden, joilla oli 90% resektio maksan sekundaarisista resektioista. Tukee 75% neljän vuoden eloonjäämisaste kirjoittajat pidetään resektio on merkitty, jos primaarikasvain ja vähintään 90% metastaattinen kasvain taakkaa maksaan voitaisiin resektio tai ablated . Raporttien mukaan 5 vuoden elossaololuku on 47-92% maksametastaasien resektion jälkeen. Tämä eroaa 20-30%: n 5-vuotisesta eloonjäämisestä historiallisissa kontrolleissa, joissa ei ole tehty maksan resektiota . Kuitenkin toistuvuus, pääasiassa maksassa, pysyy korkeana (78% – 84%), joka ilmenee 19 kuukauden mediaanin jälkeen . Viime aikoina maksansiirtoa (LT) on ehdotettu valikoiduille potilaille, jotka eivät ole suostuneet osittaiseen maksan resektioon. Alustavat tulokset olivat pettymys potilaiden puutteellisen valinnan vuoksi. Noncarcinoid kasvaimet, nongastroudin karsinoidit, korkea-asteen kasvaimia, tai kasvaimia ei valutettu porttilaskimoon katsotaan liittyvän huonompiin tuloksiin . Takautuva analyysi United Network for Organ Sharing database on LT suoritettiin Yhdysvalloissa vuosina 1988 ja 2008 mukana 150 potilasta, joilla oli metastaattinen NET, joiden yleinen 1 -, 3 – ja 5-vuoden elossaololuku oli 81%, 65% ja 49%. Karsinoidilla ja nonkarsinoidikasvaimilla oli samanlaiset ennusteet. Netin osalta LT tarjosi samanlaisen eloonjäämisen kuin hepatosellulaarisen karsinooman (HCC) LT, joka on vakiintunut ja hyväksytty HCC: n hoito. Kasvaimen toistuminen metastaattisen NET oli 31% , joka on suurempi kuin kasvaimen toistuminen HCC (10-15%).

koska raportteja on vain satunnaisesti, PHCT: n käsittelylle ei ole tällä hetkellä vakiintuneita standardeja. Primaarisiin maksan karsinoideihin liittyy 70%: n resektoituvuus, 74-78%: n 5 vuoden elossaololuku ja 18%: n uusiutumisluku 5 vuoden aikana . Näin ollen voidaan odottaa, että phct: n resektion jälkeen eloon jää parempi pitkäaikaissairauksista vapaa elossaolo kuin muuta primaarista alkuperää olevien verkkojen resektion jälkeen. Postoperatiiviset vatsansisäiset nestekertymät ja maksaan liittyvät komplikaatiot (vajaatoiminta tai porttilaskimotromboosi) vaikuttivat negatiivisesti kokonaiselinaikaan yhdessä sarjassa . Tiedot ovat vieläkin niukempia LT phct. Potilaista 2 oli miehiä ja 3 naisia, joiden ikä oli 35-50 vuotta. Neljä potilasta on elossa ja taudista vapaa 38, 45, 95 ja 120 kuukauden jälkeen. Yhdellä potilaalla maksa ja suolilieve uusiutuivat 54 kuukauden kuluttua. Tämän pienen aineiston perusteella näyttää siltä, että LT: llä hoidetulla PHCT: llä voisi olla parempi ennuste kuin LT: llä hoidetuilla maksaverkon etäpesäkkeillä .

potilailla, joiden tautia ei voida leikata, on olemassa erilaisia palliatiivisia vaihtoehtoja, mutta tietoa niistä on hyvin vähän. Systeeminen 5-fluorourasiili downstaged tauti yhdellä kolmesta potilaasta . Maksan valtimo embolization voi myös olla tehokas, koska maksan karsinoidit saavat verisuonten tarjonnan maksan valtimo . Oktreotidi, somatostatiinianalogi, voi tehokkaasti lievittää hormonierityksestä johtuvia oireita, mutta sillä voi olla myös suora antiproliferatiivinen vaikutus . Yttrium-90-kohdennetuilla radionuklideilla yhdessä oktreotidin kanssa on myös jonkin verran terapeuttista vaikutusta .

johtopäätöksenä primaariset maksan karsinoidikasvaimet ovat harvinaisia, ja niiden primaarinen luonne voidaan todeta vasta perusteellisten tutkimusten ja pitkäaikaisen seurannan jälkeen, jotta toinen primaarinen alkuperä voidaan sulkea pois. Niiden suuri koko ja usein keskeinen tilanne maksassa ei pitäisi estää kirurgit yrittämästä resektio, koska pitkän aikavälin selviytymisen ja parannuskeinoa voidaan odottaa. Joillakin potilailla, joille ei voida tehdä osittaista maksan resektiota, voidaan harkita maksansiirtoa.

eturistiriidat

kirjoittajat julistavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.