predictive VALUE OF the nilkka-brachial INDEX IN the EVALUATION of INTERMITTENT CLAUDICATION

ORIGINAL ARTICLES

Nelson Wolosker, Ruben a Rosoky, Lívio Nakano, Márcio Basyches and Pedro Puech-Leão

RHCFAP/3004

WOLOSKER n et al. -Nilkan ja olkavarren indeksin ennustava arvo jaksottaisen claudication arvioinnissa. Pastori Clín. Fac. Med. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

Yhteenveto: Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, voitaisiinko nilkan ja olkavarren indeksiä (abi) käyttää ajoittaista claudikaatiota (IC) sairastavan potilaan ennusteen ennustamiseen.

tutkimme 611 potilasta prospektiivisesti 28 kuukauden seurannan aikana. Analysoimme ennustavaa voimaa käyttää eri tasoilla ABI-0,30-0,70 klo 0,05 askelia-mitattuna toimenpiteen spesifisyys (assosiaatio suotuisa tulos jälkeen harjoituksen kuntoutus hoito) ja herkkyys (assosiaatio huono tulos jälkeen harjoituksen kuntoutus hoito). Löysimme sen käyttämällä abi 0: ta.30 cut-off-arvona tuotti alimman virhemarginaalin kokonaisuudessaan, mutta ennustevoima oli edelleen alhainen niiden potilaiden tunnistamisessa, joiden ennuste oli huono ei-aggressiivisen terapeuttisen hoidon jälkeen. Lisätutkimuksia tarvitaan ehkä tunnistamaan toinen tekijä, joka voisi lisätä testin herkkyyttä.

asiasanat: jaksottainen claudication. Riskitekijä. Diagnostinen. Ateroskleroosi. Komplikaatio.

katkokävely (IC) on perifeerisen valtimoiden okklusiivisen sairauden (paod) varhainen kliininen ilmenemismuoto. Sen kehitys on suhteellisen lievää, ja suurimmalla osalla potilaista se paranee, mikä mahdollistaa pidemmän kävelynsietokyvyn. Siksi varhainen kliininen hoito on tärkeää1, 2.

merkittävä määrä IC-potilaita ei kuitenkaan parane noninvasiivisella hoidolla eikä verisuonistotila pahene edes riittävällä hoidolla3, mikä heikentää elämänlaatua tai jopa riskiä sairastua raajaan.

ennen kliinistä hoitoa on hyvä tietää, mitkä tekijät voivat tunnistaa potilaat, joiden ennuste on negatiivinen. Näin potilaat voisivat hyötyä varhaisesta kirurgisesta tai suonensisäisestä hoidosta, mikä parantaisi elämänlaatua ja mahdollisesti muuttaisi sairauden luonnollista kulkua.

nilkan ja olkavarren indeksin (abi) avulla voidaan arvioida alaraajojen hemodynaamisten muutosten tasoa. Koska nilkan verenpaine vaihtelee systeemisen verenpaineen mukaan, käytämme tätä indeksiä normalisoimaan arvot jakamalla nilkan systolinen verenpaine brakiaalisella systolisella verenpaineella.

tätä arvoa on käytetty ennustavana tekijänä. Erilaisia arvoja on ehdotettu, mutta niiden pätevyys on kyseenalaistettu3, 4.

tämän tutkimuksen tavoitteena oli varmistaa hoidon aloittamisen yhteydessä mitatun ABI-arvon ennustaminen jaksottaista claudication-hoitoa saavien potilaiden kliiniseen A1-hoitoon, jossa virhemarginaali oli 1 Pienin.

potilaita ja menetelmiä

543 alaraajojen IC-potilasta, jotka saivat kliinistä hoitoa keskimäärin 28, 9 kuukauden ajan, tutkittiin prospektiivisesti.

sisäänpääsyn yhteydessä kaikkien potilaiden ABI kirjattiin. Yläraajan painetta mitattiin säteisvaltimosta sekä molemmista alaraajoista dorsalis pedis-ja posterior-sääriluun valtimoista. Kunkin jalan systolisen verenpaineen korkein arvo (dorsalis pedis-valtimossa tai takimmaisessa sääriluun valtimossa) jaettiin brakiaalisen systolisen verenpaineen (oikea tai vasen käsivarsi) korkeimmalla arvolla.

verisuonitulos määritettiin mittaamalla suurin kävelyetäisyys progressive juoksumatto test5: llä. Kävellyn matkan vakauttamista tai lisäämistä ± 30 metrin toleranssilla pidettiin suotuisana (F).

potilaiden tulos koodattiin suhteessa abi-arvoihin, jotka oli mielivaltaisesti asetettu välille 0, 30-0, 70 0, 05: n lisäyksessä.

virhemarginaali laskettiin jokaiselle vahvistetulle ABI-arvolle ottaen huomioon niiden vastaavat herkkyystasot ja spesifisyys kaavalla:

error1 + error2 (1)

missä:

uns error1= ”false negative” – niiden potilaiden osuus, jotka kuuluivat luokkaan” paraneminen ” ja joiden ABI oli hyväksyttyä arvoa alhaisempi;

uns error2 = ”väärä positiivinen” – luokkaan ”huononeminen” kuuluvien potilaiden osuus, joiden ABI oli suurempi kuin hyväksytty ABI-arvo.

tulokset

tutkimustulokset on esitetty taulukoissa 1-3.

Taulukko 1 esittää potilaiden etäkävelytuloksen initaalisten ABI-arvojen mukaisesti erilaisilla mielivaltaisilla cutoff-arvoilla.

taulukossa 2 esitetään ABI: n eri arvojen herkkyys-ja spesifisyystasot. Havaitsimme, että pienemmillä ABI-arvoilla herkkyys oli suurempi ja spesifisyys pienempi.

taulukossa 3 esitetään arvot, jotka saadaan soveltamalla kaavaa 1 kuhunkin ABI: n arvoon. Havaitsimme, että ABI: n raja-arvolla 0,30 oli pienimmät virhemarginaalit.

keskustelu

ABI on yksinkertainen toimenpide, jonka avulla voidaan arvioida alaraajojen hemodynaamisen muutoksen nopeus vertaamalla jalan distaalisissa valtimoissa esiintyvää painetta systeemiseen paineeseen, joka mitataan tavallisesti käsivarresta.

useimmat IC-hoitoon hoidetut potilaat parantavat kävelynsietokykyään; kuitenkin merkittävällä osalla (noin 30%) heidän tilansa joko vakiintuu tai pahenee. Huonolla ennusteella on monenlaisia seurauksia, mutta yleensä se heikentää elämänlaatua6, minkä lisäksi se aiheuttaa merkittäviä sosioekonomisia ongelmia.

vähimmäisaika tyydyttävän tuloksen saavuttamiseen liikuntakuntoutushoidolla on noin kolmesta kuuteen kuukautta 3,7,8,9,10. Huonossa ennusteessa mahdollisuus vähemmän invasiiviseen hoitoon voi kadota valtimon stenosis2,11-tukoksen tai jo olemassa olevan tromboosin etenemisen vuoksi. Näissä tapauksissa varhainen leikkaushoito voi osoittautua tehokkaammaksi 12 ja välttää myöhemmin revaskularizations, joka on varmasti laajempi.

ajan kuluminen voi myös aiheuttaa leikkausmahdollisuuden menetyksen kliinisen tilan heikkenemisen ja kirurgisen riskin suurenemisen vuoksi 13,14.

ennustavia tekijöitä voidaan käyttää tunnistamaan potilaat, joiden hoitotulos ei olisi positiivinen noninvasiivisella hoidolla, ja varoittamaan lääkäreitä kirurgisen hoidon (tavanomainen tai endovaskulaarinen leikkaus) tarpeesta varhaisessa vaiheessa.

kirjallisuudessa abi on mainittu verisuonten kehityksen ja myös kliinisen edistymisen ennustajana potilailla, joilla on Alm; sen ennustevoima on kuitenkin kiistanalainen. Tämän indikaattorin pätevyys on kyseenalainen 3,4, ja ABI: n sopivimman cut-off-arvon osalta on epävarmuutta siitä arvosta, jonka alittuessa kuntouttava kuntoutushoito olisi todennäköisesti tehotonta 12,15,16,17.

kaikki tähänastiset työt perustuvat IC: n kurssiin kytketyn ennalta vahvistetun painemittarin analyysiin. Tutkimuksessamme yritimme suhteuttaa IC: n edistymistä kävelyetäisyydellä ABI: n eri tasoihin käyttäen herkkyyden ja spesifisyyden analyysia parhaan raja-arvon löytämiseksi ABI: lle. Tavoitteena on löytää ABI-arvo, joka erottaa toisistaan tapaukset, joiden kulku olisi suotuisa (herkkyys) ja ne, joiden ennuste on huono (spesifisyys). Paras ABI-arvo olisi se, jossa herkkyyden ja spesifisyyden virhemarginaali on pienin yhteenlaskettuna.

hoidon alussa todetut alhaiset abi-arvot mahdollistavat suuren herkkyyden ja a: n. erittäin heikko spesifisyys. Myös päinvastaista havaittiin (Taulukko 2). Tämän indikaattorin ennustearvo tällaisissa tapauksissa tulee kyseenalaiseksi. Huomasimme sitten, että pitääksemme muutosta merkittävänä, kahden ABI: n toimenpiteen on vaihdeltava vuokrasopimuksella 14% 18. Tätä ei havaittu tutkistelussamme.

arvioimalla virhemarginaalia (formula_1) oli mahdollista tehdä edellä kuvattu yhteinen analyysi, joka vastasi mielivaltaisesti määritettyjen ABI-arvojen eri tuloksia. Havaitsimme, että abi-arvo PIENIMMÄLLÄ virhemarginaalilla oli 0,30. Vaikka tämä arvo johti korkeaan herkkyyteen (90%), se johti myös erittäin alhaiseen spesifisyyteen (23%).

kyvyttömyys luotettavasti ja prospektiivisesti tunnistaa potilaita, joiden ennuste olisi huono liikuntakuntoutushoidon jälkeen käyttäen minkä tahansa tasoisia ABI-pisteitä, kyseenalaistaa ABI: n ennustearvon. Vaikka jotkut tutkijat ovat raportoineet ABI: n merkittävästä korrelaatiosta verisuonisairauksien kulkuun, he pitivät Abe: n käytännön arvoa ennustavana testinä rajoitettuna 17,19 tai poissaolo3,4.

päättelemme, että abi-arvo, jolla on pienin virhemarginaali alaraajojen IC: n verisuonten etenemistä ennustettaessa, on 0,30. Heikon spesifisyytensä vuoksi sen ennustava teho sellaisten potilaiden tunnistamisessa, jotka eivät hyötyisi liikuntakuntoutushoidosta, on kuitenkin heikko, joten sen käyttö yksinään ei riitä IC-hoitoprotokollan määrittelyyn. Ehkä ABI: n liittyminen muihin muuttujiin osoittautuu ennakoivammaksi.

RESUMO

RHCFAP/3004

WOLOSKER N e col. -Nilkan ja käsivarren indeksin ennustava arvo katkokävelypotilaiden kehityksessä. Pastori Clín. Tahdon. Med. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

tämän tutkimuksen tavoitteena oli määrittää katkokävelypotilaiden kävelyetäisyyden kehitys nilkan ja käsivarren indeksiin (ITB) liittyen ja tämän indeksin arvo ennustavana tekijänä näiden potilaiden ennusteessa.

611 potilaan kehitystä 28 kuukauden aikana seurattiin prospektiivisesti. Analysoimme alkuperäisen ITB: n ennustavan arvon käyttämällä useita raja-arvoja-0,30-0.70 0, 05: n välein-spesifisyyden suhteen (suotuisan kehityksen kanssa kliinisen hoidon jälkeen) ja herkkyyden suhteen (epäsuotuisan kehityksen kanssa kliinisen hoidon jälkeen). Löysimme ITB: n 0,30 cut-off-arvona, joka tuotti pienimmän virhemarginaalin, mutta sen ennustearvo oli silti pieni, jotta voitiin tunnistaa potilaat, joiden ennuste ei-invasiivisesta hoidosta oli huono. Lisätutkimuksia tarvitaan lisätekijän tunnistamiseksi, joka voi lisätä testin herkkyyttä.

kuvaajat: riskitekijät. Katkokävely. Diagnoosi. Ateroskleroosi. Komplikaatio.

1. IMPARATO AM, KIM GE, DAVIDSON t et al. – Katkokävely: sen luonnollinen kurssi. Leikkaus 1975; 78 (6): 795-799.

2. WALSH DB, GILBERTSON JJ, ZWOLAK RM ym. – Pinnallisten reisivaltimon stenoosien luonnollinen historia. J Vasc Surg 1991; 14 (3): 299-304.

3. O ’RIORDAIN DS & O ’ Donnell JA – realistiset odotukset katkokävelypotilaalle. BRJ Surg 1991; 78 (7): 861-863.

4. GARDNER aw & POEHLMAN ET – Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. Meta-analyysi. JAMA 1995;274(12): 975-80.

5. GARDNER AW, SKINNER JS, CANTWELL BW et al. – Progressiivinen vs yksivaiheinen juoksumatto testit arviointi claudication. Med Sci Sports Exerc 1991; 23(4): 402-8.

6. LAMMI U, KIVELA SL, NISSINEN a ym. – Työkyvyttömyyden ennustajat elderyn suomalaisilla miehillä-pitkittäistutkimus. J Clin Epidemiol 1989; 42(12): 1215-1225.

7. EKROTH R, DAHLOFF AG, GUNDEVALL B et al. – Jaksottaista claudication-potilaiden fyysinen koulutus: indikaatiot, menetelmät ja tulokset. Leikkaus 1978; 84 (5): 640-643.

8. JONASON T, JONZON B, RINGQVIST I ym. – Fyysisen harjoittelun vaikutus eri potilasryhmiin, joilla on katkokävely. Acta Med Scand 1979; 206 (4): 253-258.

9. MANNARINO E, PASQUALINI L, MENNA m et al. – Fyysisen harjoittelun vaikutukset perifeeriseen verisuonisairauteen: kontrolloitu tutkimus. Angiology 1989;40(1): 5-10.

10. ERNST e & FIALKA V – a review of the clinical effectiveness of exercise therapy for intermittent claudication. Arch Intern Med 1993;153 (20): 2357-2360.

11. WHYMAN MR, RUCKLEY CV & FOWKES FG. – Prospektiivinen tutkimus femoropopliteal – valtimon ahtaumasta duplex-ultraäänellä. EUR Vasc Surg 1993; 7(4): 444-447.

12. WILSON SE, SCHWARTZ I, WILLIAMS Ra et al. – Reisivaltimon tukkeutuminen. Mitä tapahtuu ilman leikkausta. Am Surg 1980;140(1): 112-118.

13. Nunn DB – oireinen perifeerinen arterioskleroosi Alle 40-vuotiailla potilailla. Am Surg 1973;39(4): 224-228.

14. VALENTINE RJ, MACGILLIVRAY DC, DENOBILE JW ym. – Ateroskleroosin aiheuttama katkokävely neljänkymmenen vuoden ikäisillä ja sitä nuoremmilla potilailla. Leikkaus 1990;107 (5): 560-565.

15. JELNES R, GAARDSTING O, HOUGAARD JENSEN k et al. – Kohtalo ajoittainen claudication: tulos ja riskitekijät. BMJ 1986; 293 (6555):1137-40.

16. DORMANDY JÁ & MURRAY GD. – The fate of the claudicant-a prospective study of 1969 claudicants. EUR Vasc Surg 1991; 5(2): 131-133.

17. NASCHITZ JE, AMBROSIO DA & CHANG JB – jaksoittainen claudication: ennustajat ja tulos. Angiology 1988;39 (1 Pt 1): 16-22.

18. JOHNSTON KW, HOSANG MY & ANDREWS DF – Reproducibility of noninvasive measurements of the periferal circulation. J Vasc Surg 1987; 6 (2): 147-51.

19. JONASON t & RINGQVIST I – Prediction of the effect of training on The walking tolerance in patients with intermittent claudication. Scand J Rehab Med 1987; 19(2):47-50.