Tension Pneumoperitoneum: Management of a Surgical Emergency

Siamak Milanchi, Mdpresident of General Surgery

Department of Surgery

Cedars-Sinai Medical Center

Cedars-Sinai Medical Center

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles Ca

Nicholas N. Nissen, Mdassistent Surgical Director

Center for Liver Disease and Transplantation

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

kirurgian apulaisprofessori

David Geffen School of Medicine

University of California Los Angeles

Los Angeles, CA

Tension pneumoperitoneum (TP) on vapaan ilman kertymistä paineen alla vatsakalvon tilaan. Sitä esiintyy harvoin ja yleensä seuraa ruoansulatuskanavan perforaatioita tai operaatioita. Tämä ehto on kirurginen hätätapaus ja voi johtaa kuolemaan, jos ei käsitellä nopeasti. Neulanpurkaus on välitön hoito valinta, jonka jälkeen leikkaus useimmissa tapauksissa. Kirjoittajat kertovat TP-tapauksesta, jota hoidettiin heidän terveyskeskuksessaan. He tutkivat myös Medline-kirjallisuutta vuosina 1949-2005 ja antavat katsauksen julkaistuihin juttuihin.

vapaan vatsaontelon sisäisen ilman kertymistä paineen alaisena kutsutaan jännitysilmarumoperitoneumiksi (TP). Vaikka tämä tila on harvinainen,se esiintyy yleensä ruoansulatuskanavan perforaatioiden tai operaatioiden jälkeen, 1 ja sitä esiintyy joskus ilmarinnan yhteydessä tai positiivisen painetuuletuksen aikana.2 potilasta, joilla on jännittynyt ja laajentunut vatsa ja joilla on hemodynaaminen romahdus ja hengitysvajaus. Raportoimme TP-tapauksesta potilaassa, jota hoidettiin laitoksessamme, ja keskustelemme tämän harvinaisen kirurgisen hätätilanteen etiologiasta, diagnoosista ja hoidosta.

Tapausraportti

62-vuotias nainen, jolla oli aiemmin ollut tuntemattoman etiologian mukaista ylävatsakipua, otettiin laitokseemme diagnostiseen ruoansulatuskanavan yläosan tähystykseen ja endoskooppiseen ultraäänitutkimukseen. Hän oli aiemmin käynyt ultraäänitutkimuksessa ja tietokonetomografiassa (TT) hänen vatsan, joka osoitti normaali sappirakon, sappiteiden, ja haima. Hydroksi-iminodietikkahappokuvaus paljasti sappirakon dyskinesian, jossa oli heikko ejektio. Endoskooppisen ultraäänitutkimuksen tarkoituksena oli arvioida sappirakko, sappitiet ja haima mahdollisen haimatulehduksen tai sappikivien varalta ja saada sappinäyte arvioitavaksi mikrolitiikkataudin varalta.

potilaalle tehtiin laskimoon sedaatio, ja endoskooppinen ultraäänitutkimus tehtiin sivukatsomalla 11, 3 mm: n endoskooppinen retrogradinen kolangiopancreatografia (ERCP) duodenoskooppi. Toimenpiteen jälkeen potilaalle kehittyi yhtäkkiä hengitysvaikeuksia ja tuli hypoksinen ja hypotensiivinen. Kardiopulmonaalinen elvytys aloitettiin, ja potilas intuboitiin.

lääkärintarkastuksessa paljastui massiivisesti laajentunut ja jännittynyt vatsa, joka oli tärykalvoinen ja hyper-resonoiva lyömäsoittimille. Hengitysäänet vaimenivat molemmin puolin auskultaatiossa, ja ilmanvaihtoa vastustettiin huomattavasti ja sisäänhengityspaine oli korkea. Ihonalaista ilmaa havaittiin rintakehän etuseinämässä ja kaulassa. Rintakehän ja vatsan röntgenkuvissa näkyi paljon ilmaa vatsakalvon ontelossa ja pallean alla (kuva 1). Ilma syrjäytti suolet ja työnsi pallean ylöspäin, aiheuttaen pieniä keuhkomääriä ilman ilmarintaa.

peritoneaaliontelon välitön dekompressio suoritettiin parasenteesineulalla ultraääniohjauksessa. Potilaan kliininen tila parani välittömästi. Hänen verenpaineensa, hapetuksensa ja molemminpuoliset hengitysäänensä paranivat, ja hänen henkitorven huippupaineensa laski.

potilas vietiin leikkaussaliin laparoskopiaa varten. Vaikka mitään vammoja ei aluksi tunnistettu ja intraoperative ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopia osoitti normaalin ruokatorven ja mahalaukun, riittämätön pohjukaissuolen paljasti ilmaa vuotavan pohjukaissuolesta lähellä porta hepatis. Laparotomia tehtiin, jolloin pohjukaissuolen toisen osan sivusuunnassa oli 1 cm: n perforaatio, 5 cm: n distaalinen pylorus (kuva 2). Rei ’ itys korjattiin ensisijaisesti, eikä muita vammoja todettu. Vaikka sappirakko näytti normaalilta, kolekystektomia tehtiin, koska potilaalla oli vatsaoireita ja sappirakon dyskinesiaa. Kahden päivän kuluttua rintakuvauksissa havaittiin keskikokoisia molemminpuolisia ilmarinta-alueita (20% oikealla puolella ja 15% vasemmalla puolella), joita hoidettiin asettamalla rintaputket, jotka poistettiin myöhemmin.

uskomme, että potilaallamme oli todennäköisesti pienet tai etummaiset ilmarinnat, jotka eivät aluksi olleet ilmeisiä rintakehän röntgenkuvissa ja muuttuivat myöhemmin suuremmiksi. Potilas kotiutettiin hyvässä kunnossa leikkauksen jälkeisenä päivänä 12. Sappirakon histopatologiassa todettiin lievä krooninen kolekystiitti, jossa ei ollut sappikiviä.

Keskustelu

ensimmäisen raportoidun TP-tapauksen saivat Conole ja D ’ Angelo vuonna 1952 potilaalta, jolle tämä tila kehittyi nielun divertikkelin resektion jälkeen.3 TP: lle on ominaista nopeasti kasvava vatsansisäinen paine. Tämä tila on harvinainen, ja sen esiintyvyys on tuntematon. Ero yksinkertaisen pneumoperitoneumin ja TP: n välillä on peritoneaalitilassa esiintyvä jännitys, jolla voi olla kohtalokkaita hemodynaamisia ja hengitystieoireita (kuva 3). Yksi tällainen seuraus on alentunut laskimopaluu sydämeen alemman vena cavan puristuksen vuoksi, mikä johtaa hypotensioon ja voi johtaa sokkiin vanhuksilla ja niillä, joilla on sydän-ja verisuonitauteja. Toinen mahdollinen seuraus on pallean kohoamisesta johtuva hengitysvajaus, joka pienentää keuhkojen tilavuuksia, vähentää ilmanvaihtoa ja voi aiheuttaa tai pahentaa hengitysvajausta sydän-tai hengityselinsairauksista kärsivillä potilailla. TP voi johtaa puristus aortan, huonompi vena cava, ja suoliliepeen alukset, joka voi aiheuttaa iskemian suolen tai, hyvin harvoin, iskemia tai laskimoiden tukkoisuutta alaraajojen.4 massiivinen TP voi johtaa jopa aortan tukokseen.5

kuten jännitysilmarinnan kohdalla, TP: tä esiintyy, kun ilma tulee vatsakalvon sisään mutta ei pääse poistumaan vatsakalvon sisään, jolloin vatsaontelon sisäinen paine (venttiilimekanismi) kasvaa. Ei tiedetä, miksi samat tilanteet, jotka aiheuttavat TP: tä joillakin potilailla, johtavat yksinkertaiseen pneumoperitoneumiin toisilla.

etiologia TP: llä on useita etiologioita (taulukko).

ruoansulatuskanavan perforaatio

—ruoansulatuskanavan perforaatio on TP: n yleisin etiologia. Ylemmän tai alemman ruoansulatuskanavan endoskopia, ERCP tai muu väline ruoansulatuskanavan, vatsan trauma, tai peptinen haava voi johtaa ruoansulatuskanavan perforaatio.1 potilaille kehittyy yleensä hemodynaaminen romahdus tai hengitysvajaus tähystyksen aikana tai pian sen jälkeen. Endoskopian aikana ilmavirta tulee vatsakalvon onteloon mahalaukun tai suolen perforaation kautta, joka oli endoskoopin aiheuttama. Ilma on loukussa ja kerääntyy vatsakalvon onteloon, mikä lisää vatsaontelon painetta.

ruokatorven perforaatio ruokatorven ahtauman mittaamisen jälkeen,6 mahalaukun perforaatiota ja pohjukaissuolen perforaatio (joko iatrogeeninen tai pohjukaissuolihaava) ovat kaikki aiheuttaneet TP: n. Tila on raportoitu myös ERCP: n jälkeen, joka on seurausta pohjukaissuolen tai sappitiehyeiden perforaatiosta.4

paksusuolen ja cecumin perforaatio kolonoskopian jälkeen on myös johtanut TP: hen. Yksi ilmoitus tästä tilasta oli seurausta teollisen korkeapaineisen paineilmapumpun väärinkäytöstä, joka työnnettiin peräsuoleen ja aiheutti sigmoidin paksusuolen repeämisen.7

TP: tä saattaa esiintyä ilman vähenemisen jälkeen suolentuppeuman hoidossa. Se voi näkyä myös tahattoman ruoansulatuskanavan perforaation jälkeen ruokatorven intubaatiosta CPR: n aikana, mikä voi repiä ruokatorven tai mahan. Tapaus viallinen nenän hapensaanti johtaa TP johtuu mahan repeämä on raportoitu.8

tylppä vatsan trauma

—trauman aiheuttama onton sisäelinten perforaatio on harvinainen TP: n etiologia. Traumapotilailla tila voi olla toissijainen ilmarinta, barotrauma, koneellinen ilmanvaihto tai ruoansulatuskanavan perforaatiot. Palleatyrät lisäävät TP-riskiä potilailla, joilla on ilmarinta, koska ne helpottavat ilman kulkua rintakehästä vatsakalvon onteloon.

ruoansulatuskanavan operaatioiden

—maha-suolikanavan operaatioiden on todettu aiheuttavan TP: tä, ja tila on havaittu laparotomian, kolostomian sulkeutumisen,9 perkutaanisen endoskooppisen gastrojejunostomian,10 paksusuolen anastomoosin ja synnynnäisen palleatyrän korjauksen jälkeen.

ilmarinta ja barotrauma

—TP on havaittu potilailla, jotka ovat saaneet vamman henkitorvesta trauman tai laryngektomian seurauksena. Sitä voi aiheuttaa myös barotrauma ilmanvaihtopotilailla, erityisesti korkean inflaatiopaineen ja positiivisen loppunulostuspaineen omaavilla.2

TP on harvinainen, mutta tunnettu barotrauman komplikaatio, joka on seurausta räjähdyksissä syntyneistä keuhkoräjähdysvammoista. Barotrauman aiheuttamaan TP: hen liittyy yleensä molemminpuolinen ilmarinta, laaja ihonalainen ilma ja pneumomediastinum. TP liittyy usein ilmarinta, koska se voi aiheuttaa tai voi aiheuttaa tämän ehdon.

laparoskopia

—potilailla, joilla on vaikea sydämen tai keuhkojen vajaatoiminta, laparoskopiassa indusoidulla pneumoperitoneumilla voi olla haitallisia hemodynaamisia ja hengitystieoireita, vaikka vatsaontelon sisäinen paine olisi niinkin alhainen kuin 15 mm Hg.

ruoansulatuskanavan tukos

—muutamia ruoansulatuskanavan tukoksen aiheuttamia TP-tapauksia on raportoitu.12 näissä tapauksissa mukana perforaatio suolen proksimaalinen ja tukos, mikä karkottamista ilmaa vatsakalvon onteloon. TP: tä on havaittu esiintyvän paksusuolen volvuluksella. Iskeemisen koliitin ja emfysematoottisen gastritis13: n on raportoitu aiheuttavan TP: tä.

muut etiologiat

—useita spontaaneja TP-tapauksia on myös raportoitu; uskomme kuitenkin, että useimmat näistä tapauksista ovat sekundaarisia ruoansulatuskanavan perforaatioille tai ilmarinnalle. Devine ja kollegat kertoivat, että 69-vuotiaalla naisella oli oksennuksen jälkeen tuntematon etiologia.14 tällä potilaalla oli hemodynaaminen ja hengityksen romahtaminen ja syanoottiset, pulssittomat jalat. Vatsakalvon onkalon purku 14 g: n katetrilla-käänsi hypotension ja takykardian välittömästi-ja palautti verenkierron jalkoihin.

TP: n diagnoosi voi aiheuttaa dilemman. Tyypillisissä tapauksissa diagnoosi voidaan tehdä kliinisesti potilaan historian ja lääkärintarkastuksen perusteella. Rintakehän tai vatsan alueen röntgenkuvat ovat diagnostisia, ja ne on tehtävä, jos potilaan tila on riittävän vakaa. Radiologiset tutkimukset osoittavat, että vatsakalvon ontelossa ja pallean alla on paljon ilmaa, joka syrjäyttää suolet ja työntää palleaa ylöspäin aiheuttaen pieniä keuhkomääriä. Ilmarinta voidaan havaita TP: n etiologiasta riippuen. Ultraäänitutkimus voidaan diagnostinen, vaikka joskus se ei erota intraluminal ilmaa (esim.megakooloni) vapaa Intraperitoneaalinen ilma. Lisää diagnostisia tutkimuksia ei ole perusteltua, koska nämä potilaat ovat yleensä kriittisessä tilassa ja tarpeeton testaus viivästyttää hoitoa.

hoito

TP: n hoito on dekompressiota, joka tulee suorittaa nopeasti. Dekompressio helpottaa välittömästi hemodynaamisia ja hengitystieoireita ja parantaa potilaan kliinistä tilaa. Neulan dekompressio käyttämällä suurta kantavaa angiokathia tai katetria voi tilapäisesti lievittää painetta. Käytimme paracentesis neula ja purettu potilaan vatsakalvon ontelon alle ultraäänitutkimuksessa ohjausta; kuitenkin, ultraäänitutkimuksessa ohjausta ei yleensä ole tarpeen. Suuri bored angiocath tai katetri työnnetään etuvatsan seinämän voidaan käyttää turvallisesti, ja hoitoa ei saa viivästyttää saada ultraääni. Muita tapoja purkaa vatsan ovat minilaparotomia (esim.diagnostinen vatsakalvon huuhtelu) sängyn vieressä tai yksinkertaisesti viillon tekeminen etupään vatsan seinämään ja tunkeutuminen päälaen vatsakalvon. Etu minilaparotomia on, että se välttää vahinkoa suolen tapauksissa, joissa radiografia tai ultraäänitutkimuksia ei voida tehdä ja lopullisen diagnoosin TP vs. intraluminal ilmaa ei voida tehdä.

laparotomia mahdollisten perforaatiokohtien tunnistamiseksi ja korjaamiseksi suositellaan yleensä TP: n etiologiasta riippuen. Jos tila johtuu ruoansulatuskanavan endoskopia tai vatsan trauma, laparotomy on perusteltua korjata suolen perforaatio. Jos potilaalla on ilmarinta, hänelle on asetettava keuhkoputki. Jos tila johtuu ilmarinta ja potilaan kliininen tila paranee jälkeen dekompression vatsakalvon ontelon ja sijoittaminen rinnassa putki, laparotomy voidaan viivästyttää. Potilaita tulee tarkkailla ja laparotomia tehdä, jos vatsakalvon oireita ilmenee. Spontaanin TP: n tapauksessa lopullinen hoito riippuu mahdollisesta etiologiasta ja muista siihen liittyvistä löydöksistä. Jos epäillään suolen perforaatiota, vaaditaan kirurginen toimenpide.

kokeneissa käsissä suolen perforaation korjaamiseen voidaan käyttää laparoskopiaa laparotomian sijaan. Laparoscopy on etu on vähemmän invasiivisia ja, jos epäilyttävä suolen vahinkoa, se voi vahvistaa tai sulkea pois vamman.

johtopäätös

TP on harvinainen tapahtuma, jolla on syvällisiä ja haitallisia hemodynaamisia ja hengitystieoireita. Jos tilaa ei diagnosoida ja hoitaa nopeasti, se voi johtaa kuolemaan. TP: n diagnosointiin tarvitaan korkea epäilyindeksi, ja tila on otettava huomioon kaikilla dekompensoivilla potilailla, joilla on massiivinen vatsan turvotus. TP on yleisin erotusdiagnoosi potilailla, joilla on sydän-tai keuhkokouristus tähystyksen aikana tai pian sen jälkeen.

TP: n erottaminen megakoolonista (Intraperitoneaalinen ilma vastaan intraluminaalinen ilma) voi olla vaikeaa. Röntgentutkimuksissa nämä kaksi tilaa voidaan erottaa toisistaan, ja ne on tehtävä, jos potilaan tila on riittävän vakaa, koska neulan dekompressio voi lävistää paksusuolen potilaalla, jolla on megakooloni ja jolla ei ole TP: tä.

NEULANPURKAUS on TP: n ensisijainen hoito, ja sen jälkeen tulee tapauksesta riippuen tehdä laparotomia tai rintaputki. Laparoscopy, kokeneissa käsissä, on pidettävä vaihtoehtona, sekä tarkkailemalla potilasta. Diagnostiset tutkimukset eivät saa viivästyttää diagnoosia ja hoitoa, koska välitön hoito voi pelastaa potilaan hengen.

TP-potilailla on suurempi riski saada ilmarinta. Rintakehän röntgenkuvissa ei välttämättä havaita pieniä tai etummaisia ilmarintoja, joten ilmarinnan toteamiseksi voi olla tarpeen toistaa rintakehän röntgenkuvia tai CT-kuvauksia.

elvytys

1. Ortega-Carnicer J, Ruiz-Lorenzo F, Ceres F. mahalaukun perforaation aiheuttama jännitys pneumoperitoneumissa. . 2002; 54(2):215-216.

Acta Anaesthesiol Belg.

2. Canivet JL, Yans T, Piret s, et al. Barotrauman aiheuttama jännitys pneumoperitoneumissa. 2003;54(3):233-236.

Am J Surg

3. Conole F, D ’ Angelo A. nielun divertikkelin resektio ja spontaani jännitys-pneumoperitoneumin kehittyminen. . 1952;83(4):580-583.

Gut

4. Pascu M, Hanke B, Wiedenmann B, et al. ERCP: n jälkeinen Waldenströmin makroglobulinemian komplikaatio. . 2004; 53(12):1793.

5. Olinde AJ, Carpenter D, Maher JM. Pneumoperitoneum. Akuutin aortan tukoksen syy. Arch Surg. 1983; 118(11): 1347-1350.

Chang Gung Med j

6. Luo CC, Kong MS, Chao HC, et al. Jännitys pneumoperitoneum jälkeen instrumentaalinen perforaatio estää ruokatorven lapsella. . 2003;26(10):768-771.

Yonsei Med j

7. Kim SJ, Ahn SI, Hong KC, et al. Pneumaattinen paksusuolen repeämä, johon liittyy jännitys pneumoperitoneum. . 2000; 41(4):533-535.

8. Rockahr GJ. Mahan repeämä ja jännitys pneumoperitoneum jälkeen viallinen nenän hapen. Z Arztl Fortbild (Jena). 1980;74(8):376-378.

Tijdschr Gastroenteroli

9. Bender J. jännitys pneumoperitoneum jälkeen resektio peräaukon praeternaturalis. . 1974;17(4):253-258.

J Pediatr Gastroenterol Nutr

10. Kealey WD, McCallion WA, Boston VE. Jännitys pneumoperitoneum: perkutaanisen endoskooppisen gastrojejunostomian mahdollisesti hengenvaarallinen komplikaatio. . 1996;22(3):334-335.

Anesth Analg

11. Diaz JH. Jännitys pneumoperitoneum-pneumothorax aikana korjaus synnynnäinen palleatyrä. . 1987; 66(6):577-580.

varsinainen Hepatogastroenteroli

12. Hector A. Pneumoperitoneum jännittyneenä ruoansulatuskanavan perforaation aiheuttamassa vatsakalvontulehduksessa (15 tapausta). . 1968;4(4):153-163.

J Med Assoc Ga

13. Knight AM. Emfysematoottinen gastriitti ja spontaani jännitys pneumoperitoneum. . 1961;50:55-58.

n Engl J Med

14. Devine JF, McCarter TG Jr. Images in clinical medicine: tension pneumoperitoneum. . 2001;344(26):1985.