Intégration De La Stimulation Magnétique Transcrânienne Profonde Dans l’Algorithme de Traitement du TOC

NEUROPSYCHIATRIE

Aux États-Unis, le TOC affecte environ 4 millions de personnes.1 Par rapport à la schizophrénie, qui est notoirement invalidante, le TOC provoque des degrés similaires de déficience grave dans les relations sociales et la vie quotidienne, mais nous ne considérons souvent pas le TOC sous cet angle car des traitements efficaces sont disponibles. Cependant, jusqu’à la moitié des patients ne répondent pas aux traitements de première intention et les approches pharmacologiques traditionnelles sont souvent associées à des effets indésirables difficiles. En fait, même lorsque les patients « répondent”, il est rare de voir une véritable rémission des symptômes.

Contrairement aux études sur la dépression, qui mesurent souvent le pourcentage de « répondeurs » et de « remetteurs », de nombreuses études sur le TOC ne mesurent que les ”répondeurs » et les « répondeurs partiels ».”Pour ces raisons, il est essentiel de développer un algorithme de traitement plus efficace qui puisse aider les patients qui ne répondent pas aux options de première intention.

Le traitement actuel du TOC

Le TOC se caractérise par des pensées ou des images incontrôlables et récurrentes (obsessions) accompagnées de l’envie de répéter des comportements spécifiques (compulsions) pour atténuer ces pensées intrusives. Des traitements efficaces réduisent les symptômes et aident les patients à faire face à l’anxiété entourant ces obsessions et ces compulsions. L’American Psychiatric Association a mis en œuvre un algorithme de traitement du TOC qui désigne un type spécifique de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) – prévention de l’exposition-réponse (ERP) – et les ISRS comme traitements de première intention.

L’ERP implique que les patients travaillent avec leur thérapeute pour s’exposer activement, de plus en plus, aux choses mêmes qui suscitent leurs peurs. Le processus réduit l’anxiété entourant les divers déclencheurs qui induisent les pensées obsessionnelles et les compulsions. Cette forme de TCC est efficace chez les patients qui terminent un traitement complet; cependant, certains patients peuvent avoir des difficultés à s’engager pleinement dans le traitement car cela peut être extrêmement anxiogène. En fin de compte, 45% des patients atteints de TOC quittent l’ERP en raison du processus de traitement difficile ou ne répondent pas à ce traitement de manière satisfaisante.2 Une option consiste à introduire un traitement pharmacologique en parallèle avec l’ERP.

La première option pharmacologique pour les patients atteints de TOC est un ISRS. Les ISRS sont efficaces chez environ 50% à 70% des patients.3,4 Cependant, parce que leurs effets ne sont pas localisés uniquement dans les régions du cerveau du TOC, ils peuvent avoir des effets indésirables négatifs importants dans d’autres parties du corps. Le fait que les patients atteints de TOC nécessitent souvent des doses plus élevées d’ISRS que celles efficaces dans le traitement de la dépression aggrave encore ce problème. La recherche a montré qu’augmenter la dose d’ISRS de cette manière peut entraîner une augmentation des effets indésirables, qui peuvent souvent être suffisamment graves pour que les patients choisissent d’arrêter leurs médicaments.5,6 De plus, comme nous ne comprenons pas parfaitement comment les ISRS agissent dans le cerveau pour réduire les symptômes du TOC, nous n’avons pas encore trouvé de méthodes pour prédire qui répondra au traitement de manière fiable, abordable ou cliniquement réalisable.

Options après la première ligne

Après la non-réponse à l’ERP et/ ou aux doses initiales d’ISRS, les psychiatres n’ont que quelques options validées. Les cliniciens augmenteront souvent la dose d’ISRS, essaieront plusieurs ISRS différents, ou passeront ou ajouteront de la clomipramine, un ISR plus ancien, mais parfois plus efficace, mais qui malheureusement peut souvent avoir des effets indésirables plus graves. Ensuite, des antipsychotiques atypiques tels que la rispéridone ou l’aripiprazole sont ajoutés au schéma thérapeutique des patients. Encore une fois, les effets indésirables associés à l’ajout d’un antipsychotique sont souvent pires que ceux associés au traitement par un ISRS seul. Ce processus d’augmentation des doses et de test de différents médicaments et combinaisons peut souvent prendre plusieurs mois à plusieurs années.

Lorsque ces options sont épuisées, l’option suivante de l’algorithme de traitement est l’implantation chirurgicale d’un stimulateur cérébral profond (DBS) ou une procédure connue sous le nom de capsulotomie ventrale, qui crée une lésion dans une partie du cerveau impliquée dans le TOC.7 Bien que la chirurgie se soit avérée efficace chez les patients résistants au traitement, les procédures comportent des risques, des coûts et des complications.8

En outre, la chirurgie du cerveau peut être particulièrement anxiogène pour les patients atteints de TOC sévère, et beaucoup ne sont pas disposés à procéder à une intervention chirurgicale. Cela laisse les cliniciens dans une position difficile et d’autres options de traitement non invasives sont nécessaires. Heureusement, un traitement non invasif a été autorisé par la FDA, offrant aux psychiatres un autre outil basé sur la neurocircuiterie avec beaucoup moins de risques par rapport aux options chirurgicales.

DTM en option

La stimulation magnétique transcrânienne profonde (DTM) approuvée par la FDA; La DTM fonctionne en dirigeant des champs électromagnétiques qui génèrent une excitation ou une inhibition des neurones profondément à l’intérieur du cerveau. Il est complètement non invasif et effectué en ambulatoire, sans avoir besoin de blouses d’hôpital ou d’anesthésie. Les patients reçoivent une stimulation à travers un casque avec une bobine magnétique intégrée (Figure 1).

Le traitement est bien toléré, généralement avec une légère gêne due à des sensations sur le cuir chevelu parfois décrites comme une sensation de pic tapant sur la tête; cependant, avec l’augmentation des traitements, le cuir chevelu se désensibilise à cette sensation, et la plupart des patients rapportent qu’elle est moins gênante à chaque traitement.

Contrairement aux ISRS, ce traitement est localisé, ciblant plus précisément des régions cérébrales spécifiques – le cortex préfrontal médial et le cortex cingulaire antérieur (Figure 2) – qui jouent un rôle essentiel dans la régulation des symptômes du TOC.9 Cette spécificité localisée signifie que le reste du corps est épargné des effets indésirables.

Les résultats des essais cliniques montrent que le traitement quotidien par dTMS pendant une période de 6 semaines entraîne une réduction statistiquement significative de 30% de la gravité des symptômes, mesurée par l’échelle obsessionnelle-compulsive de Yale-Brown.10 Cette amplitude de réponse est comparable aux réponses observées dans le traitement par ISRS; cependant, les DTM peuvent atteindre ces résultats plus rapidement. De nombreuses études ISRS démontrent des réponses similaires mais seulement après 8 à 12 semaines.11

Au suivi de 10 semaines, le taux de réponse aux DTM a encore augmenté. Cette augmentation a démontré un effet positif du traitement au fil du temps, même une fois la stimulation arrêtée. Dans l’ensemble, 38,1% des patients du groupe dTMS ont présenté une réponse, contre 11,1% des patients du groupe de traitement fictif.21 Les effets indésirables étaient limités; l’effet indésirable le plus fréquent était le mal de tête, qui disparaissait peu de temps après le traitement.

Cet essai clinique était particulièrement unique, car avant chaque séance de traitement, des symptômes de TOC étaient provoqués chez chaque patient. Cette provocation des symptômes a été personnalisée, basée sur une hiérarchie de peur créée entre les patients et leur clinicien avant le début du traitement. Par exemple, immédiatement avant de suivre un traitement dTMS, les patients présentant des obsessions liées à des craintes de contamination peuvent avoir reçu une éponge sale au toucher, ou peut-être ont-ils apporté des éléments déclencheurs de la maison.

Cette idée de provoquer des symptômes et d’activer la circuité spécifique au déclencheur provient d’études antérieures sur le trouble de stress post-traumatique, la dépendance et le sevrage tabagique qui ont montré une plus grande amélioration dans les groupes qui avaient des protocoles de provocation.12,13 Le groupe fictif a également reçu le protocole d’exposition brève ou de provocation, mais n’a pas vu les mêmes résultats.10

Intégration des DTM dans la pratique clinique >

Intégration des DTM dans la pratique clinique

De nombreux patients qui ont ressenti un soulagement minimal de leurs symptômes avec un traitement pharmacologique et / ou un traitement peuvent fonctionner à un niveau significativement plus élevé après un traitement DTM. Cela vient sans effets indésirables, et les avantages sont parfois plus rapides que les approches pharmacologiques. Ces résultats sont prometteurs, mais il reste à voir comment ce traitement s’intègre plus largement dans les pratiques cliniques: Les DTM peuvent ne pas fonctionner chez certains patients et faire des merveilles chez d’autres. Nous ne savons pas encore comment prédire la réponse des patients.

Les patients qui répondent décrivent souvent le sentiment qu’ils ont plus de choix sur leurs comportements, que les obsessions sont plus discrètes et qu’ils sentent qu’ils peuvent résister aux compulsions avec plus de succès. Les patients qui avaient auparavant du mal à progresser dans l’ERP déclarent parfois avoir le sentiment qu’ils sont maintenant capables de faire de nouveaux progrès ou de progresser à un rythme plus rapide. Cette preuve anecdotique est passionnante, en particulier pour ceux qui croient en l’ERP comme pierre angulaire du traitement du TOC.

Dans une population qui lutte souvent contre la résistance au traitement, tout traitement supplémentaire complémentaire à l’ERP et aux ISRS sans augmenter le fardeau des effets indésirables et diminuer la qualité de vie mérite d’être intégré à l’algorithme de traitement du TOC. Il est logique de placer les DTM dans l’algorithme entre les approches pharmacologiques et la chirurgie (figure 3).

À l’avenir, après un moment précis où les approches pharmacologiques et thérapeutiques n’ont pas aidé suffisamment les patients, les approches DTM doivent être envisagées et éventuellement intégrées au plan de traitement. Pour les patients particulièrement sévères, il pourrait même être envisagé plus tôt, en conjonction avec les médicaments et la thérapie.

Y a-t-il des inconvénients à TMS?

Le SMT profond est tout à fait sûr, avec un risque global minimal et peu d’effets indésirables significatifs ou persistants. Le risque de crise est souvent discuté avec les patients. Cependant, cela est rare, avec moins de 1% des patients dans les études sur la dépression des 10 dernières années qui ont des crises.14 Dans l’essai qui a obtenu l’autorisation de la FDA pour le TOC, aucun patient n’a eu de convulsions.10

Le plus gros inconvénient du SMT est qu’il est généralement administré quotidiennement, 5 jours par semaine, pendant environ 4 à 6 semaines. Le traitement lui-même, selon les paramètres utilisés, ne dure qu’environ 15 à 20 minutes. Sans anesthésie ni effets indésirables cognitifs, les patients peuvent souvent venir se faire soigner tôt le matin, pendant une pause déjeuner ou entre les cours. Néanmoins, c’est un engagement quotidien. Cela pourrait changer à l’avenir: les données sur la SMT accélérée, qui consiste à traiter les patients plusieurs fois par jour pendant moins de jours globaux, montrent qu’elle peut être aussi efficace pour la dépression que la SMT traditionnelle.15

Conclusion

Bien que le TOC soit considéré comme traitable, tous les patients ne répondent pas au traitement ou aux médicaments. Même lorsque les patients répondent, il est rare de voir une rémission complète des symptômes. Heureusement, de nouvelles recherches sont en cours et, à mesure que l’on comprend mieux la neurobiologie sous-jacente au TOC, des options de traitement supplémentaires deviennent disponibles et devraient être soigneusement intégrées à l’algorithme de traitement. Une telle option est le DTM.

En tant que traitement non invasif avec peu d’effets indésirables, le DTM peut être une bonne option pour les patients qui n’ont pas répondu aux traitements de première ou de deuxième intention. Des données supplémentaires sont nécessaires, mais le potentiel des DTM pour améliorer ou augmenter d’autres modalités est passionnant. De même, à mesure que la dTMS est intégrée à la pratique clinique, les cliniciens seront mieux en mesure d’identifier les variables du TOC qui sont les plus réceptives au traitement de la dTMS et chez quels patients il sera le plus efficace. Il sera intéressant de voir comment cette option fonctionne dans la pratique clinique et dans la population en général en dehors des essais cliniques.

Autre point à noter: ce traitement offre une plus grande possibilité de collaboration entre thérapeutes comportementaux et psychiatres. Ensemble, nous devrions réfléchir à de nouveaux protocoles et à de nouveaux modèles d’étude, en utilisant des DTM pour améliorer encore chacun de nos propres traitements déjà validés.

Cet article a été initialement publié le 13 septembre 2019 et a depuis été mis à jour. – Ed

Divulgations:

Le Dr Vidrine est Professeur clinique adjoint au Département de psychiatrie de l’École de médecine UCSF et directeur du Programme de TOC, TMS Health Solutions, San Francisco, CA. Il rapporte qu’il est employé par TMS Health Solutons, un cabinet privé psychiatrique de groupe basé sur l’assurance qui propose des SMT et des SMT comme l’une des nombreuses modalités de traitement.

1. Hollander E, Doernberg E, Shavitt R, et al. Le coût et l’impact de la compulsivité: une perspective de recherche. Eur Neuropsychopharmacol. 2016;26:800-809. 2. Whittal ML, Thordarson DS, McLean PD. Traitement du trouble obsessionnel–compulsif: thérapie cognitivo-comportementale vs prévention de l’exposition et de la réponse. Se Comporter Res Ther. 2005;43:1559-1576.

3. Jenike MA. Trouble obsessionnel-compulsif. Nouveau Eng J Med. 2004;350:259-265.

4. Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, et al. Non-réponse au traitement dans le TOC: problèmes méthodologiques et définitions opérationnelles. Int J Neuropsychopharmacol. 2002;5:181-191.

5. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Méta-analyse de la relation dose-réponse des ISRS dans le trouble obsessionnel-compulsif. Psychiatrie des taupes. 2010;15:850-855.

6. Pittenger C, Bloch MH. Traitement pharmacologique du trouble obsessionnel-compulsif. Psychiatre Clin N Am. 2014;37:375-391.

7. Il s’agit de l’un des plus grands noms de la littérature française. Lignes directrices de pratique clinique pour le trouble obsessionnel-compulsif. Psychiatrie indienne J. 2017; 59 (Complément 1): S74-S90.

8. Jung HH, Kim SJ, Roh D, et coll. Capsulotomie thermique bilatérale avec échographie focalisée guidée par MR pour les patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif réfractaire au traitement: une étude de preuve de concept. Psychiatrie des taupes. 2015;20:1205-1211.

9. Dougherty DD, Brennan BP, Stewart SE, et al. Formulation et planification de traitement informées par les neurosciences pour les patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif: une revue. JAMA Psychiatry. 2018;75:1081-1087.

10. Tendler A, Zohar J, Carmi L, et al. TMS profond des cortex cingulaires préfrontaux et antérieurs médiaux pour le TOC: une étude multicentrique en double aveugle. Biol Psychiatrie. 2018; 83 (Souple 9): S113-S114.

11. Le Directeur général de Soomro, le Directeur général d’Altman, le directeur général de Rajagopal S, le directeur général de Browne MO. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) contre placebo pour le trouble obsessionnel compulsif. Cochrane Database Syst Rév. 2008; 1: CD001765.

12. Dinur-Klein L, Dannon P, Hadar A, et al. Sevrage tabagique induit par une stimulation magnétique transcrânienne répétitive profonde des cortex préfrontal et insulaire: un essai contrôlé prospectif et randomisé. Biol Psychiatrie. 2014;76:742-749.

13. Isserles M, Shalev AY, Roth Y, et al. Efficacité de la stimulation magnétique transcrânienne profonde combinée à une brève procédure d’exposition dans le trouble de stress post-traumatique: une étude pilote. Stimulus cérébral. 2013;6:377-383.

14. Perera T, George MS, Grammer G et coll. L’examen consensuel de la société clinique TMS et les recommandations de traitement pour la thérapie TMS pour le trouble dépressif majeur. Stimulus cérébral. 2016;9:336–346.

15. Sonmez AI, Camsari DD, Nandakumar AL, et al. TMS accéléré pour la dépression: une revue systématique et une méta-analyse. Psychiatrie Res. 2018; 273: 778-781.

16. Hirschtritt MOI, Bloch MH, Mathews CA. Trouble obsessionnel-compulsif: progrès dans le diagnostic et le traitement. JAMA. 2017;317:1358-1367.