Résultat à long terme de la sténose d’origine de l’artère vertébrale chez les patients présentant un AVC ischémique aigu

CE-MRA Pour l’évaluation de VAO

Parmi diverses techniques non invasives, des études récentes ont montré que CE-MRA peut être la technique la plus précise pour évaluer la sténose de l’artère carotide ou de l’artère vertébrale. Par rapport à l’angiographie conventionnelle, l’EC-MRA peut présenter certaines limites dans l’évaluation du degré exact de sténose au niveau de l’OAV. Cependant, des études récentes ont montré une précision diagnostique fiable entre l’angiographie conventionnelle et l’EC-MRA, démontrant une sensibilité de 88% et une spécificité de 98% pour une sténose supérieure à 50% dans le système vertébrobasilaire et une sensibilité de 100% et une spécificité de 85% pour une sténose supérieure à 50% au niveau de l’OAV. Dans notre étude, le taux de concordance pour des patients sélectionnés ayant subi à la fois une angiographie CE-MRA et une angiographie conventionnelle était acceptable jusqu’à 83,7%. Compte tenu du caractère invasif relatif de l’angiographie conventionnelle, l’EC-MRA peut être une alternative sûre et fiable pour l’évaluation de l’OAV chez les patients présentant un AVC ischémique aigu.

Prévalence de la sténose VAO

La prévalence de la sténose VAO est variable selon les différentes populations étudiées et varie de 7,6 à 44,4%. Dans une cohorte hospitalière de patients atteints d’une maladie artérielle athéroscléreuse qui ont été inscrits à la Deuxième étude sur la Manifestation de la maladie artérielle (SMART), 282 patients (7.6%) ont présenté une sténose asymptomatique de l’OAV de plus de 50% parmi un total de 3717 patients. La présence d’une sténose asymptomatique de l’OAV était plus fréquente dans le sous-groupe qui avait des antécédents d’AVC ischémique par rapport au sous-groupe qui n’en avait pas (22/225, 9,8% contre 260/3492, 7,4 %). Dans une étude prospective basée sur la population nichée dans l’étude vasculaire d’Oxford, 16 patients (11,3%) présentaient une sténose de plus de 50% au niveau ou à proximité de l’OAV (9 à l’origine vertébrale et 7 près de l’origine) sur un total de 141 patients présentant des événements vasculaires circulatoires postérieurs. Parmi les 407 patients du registre de circulation postérieure du New England Medical Center, 131 patients (32,1%) présentaient une sténose de plus de 50% de l’OAV. Dans une cohorte non consécutive composée de divers patients ayant subi un AIT ou un accident vasculaire cérébral et de certains patients asymptomatiques, la prévalence d’une sténose de plus de 50% de l’artère vertébrale proximale atteignait 27,3% (33/121) chez les patients ayant subi un infarctus de la circulation antérieure et 44,4% (32/72) chez les patients ayant subi un infarctus de la circulation postérieure. Ensemble, la sténose VAO peut être plus fréquente chez les patients ayant subi un AVC ischémique que chez les patients ayant eu d’autres maladies artérielles athérosclérotiques. Parmi les patients présentant un AVC ischémique, une sténose VAO peut être plus fréquemment observée chez les patients ayant eu un AVC dans la circulation postérieure par rapport aux patients ayant eu un AVC dans la circulation antérieure. La prévalence de la sténose VAO (19,3%, 149/774) dans notre cohorte de patients hospitalisés ayant subi un AVC ischémique aigu était comparable à celle rapportée dans des études précédentes. Dans notre étude, la prévalence de la sténose VAO était plus élevée chez les patients présentant un AVC ischémique circulatoire postérieur que chez les patients présentant un AVC ischémique circulatoire antérieur (31,7%, 85/268 AVC ischémique circulatoire postérieur contre 12,6%, 64/506 avc ischémique circulatoire antérieur et postérieur antérieur ou simultané, p < 0,001). En particulier, la prévalence de la sténose VAO dans le sous-groupe de patients présentant un AVC ischémique circulatoire postérieur dans notre cohorte d’étude (31.7%) était comparable à celles des études de cohorte précédentes composées de patients ayant subi des accidents circulatoires postérieurs (c.-à-d., 11,3 à 44,4%). L’incidence plus élevée de sténose VAO chez les patients ayant subi un AVC ischémique dans la circulation postérieure par rapport à la circulation antérieure peut suggérer une sténose VAO comme cause possible d’accident vasculaire cérébral ischémique dans la circulation postérieure.

Faible risque d’accident vasculaire cérébral ischémique circulatoire postérieur chez les patients atteints de sténose VAO

Avec le développement de traitements médicaux, les stratégies thérapeutiques pour les patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique ont récemment été réévaluées. En raison du faible taux de récurrence de l’AVC dans le cadre du traitement médical optimal actuel, le traitement médical peut être plus rentable que l’endartériectomie carotidienne ou l’angioplastie et le stenting pour la prévention de l’AVC. Étant donné que la sténose VAO est une contrepartie de la sténose carotidienne proximale dans la circulation postérieure, il peut être intéressant de comparer nos données de résultat du groupe de sténose VAO asymptomatique aux données d’une étude récente de patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique sous le meilleur traitement médical. Dans cette étude basée sur la population de patients ayant subi un AIT ou un AVC, le taux annuel d’événements vasculaires ipsilatéraux est resté assez faible chez 101 patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique de plus de 50% subissant un traitement médical intensif (c’est-à-dire un AIT ipsilatéral = 1,78% et un AVC ipsilatéral = 0.34%) . Le modèle de récidive d’AVC dans cette étude de sténose carotidienne asymptomatique a montré des tendances similaires au groupe de sténose VAO asymptomatique de notre étude. Le taux annuel de récidive d’AVC dans le territoire vasculaire de la sténose asymptomatique était très faible dans les deux études (c.-à-d. avc ischémique circulatoire postérieur dans notre groupe de sténose VAO asymptomatique = 0% vs AVC circulatoire antérieur ipsilatéral dans l’étude carotide asymptomatique = 0,34%). La plupart des accidents vasculaires cérébraux récurrents se sont produits dans d’autres territoires vasculaires non liés à une sténose asymptomatique (p. ex., tous les accidents vasculaires cérébraux dans notre groupe de sténose VAO asymptomatique = 6,02% par rapport aux autres accidents vasculaires cérébraux de territoire dans l’étude de sténose carotidienne asymptomatique = 8,32%). Dans notre étude, un AVC ischémique récurrent dans la circulation postérieure n’est survenu que dans le groupe de sténose VAO symptomatique, et le taux annuel d’AVC ischémique circulatoire postérieure était significativement plus élevé dans le groupe de sténose VAO symptomatique (c.-à-d. 0% dans le groupe asymptomatique contre 1,88% dans le groupe symptomatique, p = 0,046). Une prévalence plus élevée de sténose vertébrobasilaire concomitante dans le groupe de sténose VAO symptomatique aurait pu contribuer au pire résultat de l’AVC ischémique circulatoire postérieur.

Nous avons comparé les résultats et les variations des patients inscrits dans notre étude à une étude publiée précédemment qui utilisait le même registre d’AVC au cours d’une période similaire. Les patients inscrits dans l’étude précédente présentaient des infarctus lacunaires aigus et étaient comparables à des patients ayant subi un AVC ischémique aigu qui n’avaient pas de sténose de l’artère intra- ou extra-crânienne. Les caractéristiques initiales des patients atteints d’infarctus lacunaires aigus n’étaient pas différentes de celles d’une sténose VAO, sauf pour l’âge (tableau 5). L’ESRS était légèrement plus élevé dans le groupe de sténose VAO, mais cette augmentation n’était pas statistiquement significative. Les taux de résultats annuels des événements n’étaient pas différents (tableau 6). Considérant que les résultats les plus favorables étaient chez les patients présentant des infarctus lacunaires parmi les sous-types d’AVC, les résultats du groupe de sténose VAO comparables à ceux des infarctus lacunaires peuvent soutenir une hypothèse selon laquelle il y aura un résultat généralement favorable chez les patients atteints de sténose VAO.

Compte tenu du risque potentiel d’accident vasculaire cérébral ou de décès lié à la procédure chez les patients traités par angioplastie et stenting, le faible risque absolu de circulation postérieure l’AVC ischémique chez les patients atteints de sténose asymptomatique de VAO qui sont sous le meilleur traitement médical peut ne pas justifier un traitement invasif de la sténose asymptomatique de VAO. Étant donné que la majorité des patients présentant une sténose asymptomatique de l’OAV meurent de causes vasculaires autres que l’AVC ischémique de la circulation postérieure, les stratégies thérapeutiques doivent être axées sur la réduction du risque vasculaire total. Dans une étude de suivi à long terme de 96 patients présentant principalement une sténose VAO, la récidive de l’AVC ischémique circulatoire postérieur lui-même était faible (soit 2% pendant un suivi moyen de 4,6 ans). Au lieu de cela, le risque de complications cardiovasculaires était plus élevé chez ces patients que dans la population normale correspondante. Dans notre étude, les facteurs de risque vasculaires individuels, la sténose symptomatique de l’OAV ou la sténose concomitante d’autres circulations vertébrobasilaires ou carotidiennes n’ont pas été associés à des résultats individuels, y compris tout type d’accident vasculaire cérébral. Au lieu de cela, les ESR, la somme de plusieurs facteurs de risque vasculaires sous-jacents, ont été associés à un résultat cardiovasculaire composite.

Pris ensemble, ces résultats indiquent que la sténose VAO elle-même peut ne pas être un facteur de risque spécifique d’accident vasculaire cérébral ischémique circulatoire postérieure, en particulier lorsqu’elle est asymptomatique. Cependant, les patients qui ont des ESR plus élevés ont besoin d’une plus grande attention clinique en raison du potentiel d’événements cardiovasculaires futurs plus fréquents.

Angioplastie et endoprothèse pour la sténose VAO

Une revue systématique récente a rapporté des résultats favorables de l’angioplastie et de l’endoprothèse chez des patients présentant une sténose de l’artère vertébrale extracrânienne principalement symptomatique: c.-à-d. accident vasculaire cérébral ischémique de la circulation postérieure (1.3 %) et TIA (6,5 %) au cours de la période de suivi moyenne de 21 mois. Malgré la limitation de la comparaison directe avec les résultats de la revue systématique, un taux d’événement annuel de 0,97% pour un AVC ischémique circulatoire postérieur chez nos patients ayant bénéficié d’un traitement médical optimal (c.-à-d. 0% dans le groupe asymptomatique et 1,88% dans le groupe symptomatique) ne semble pas inférieur aux données de résultats historiques des patients ayant subi une angioplastie et un stenting. Bien que l’angioplastie et le stenting pour la sténose VAO soient techniquement sûrs et réalisables, les données sur l’histoire naturelle des patients atteints de sténose de l’artère vertébrale extracrânienne sont encore limitées. De plus, on sait peu de choses sur l’option de traitement la plus rentable. Un essai randomisé qui compare un traitement médical à un traitement médical plus un traitement endovasculaire supplémentaire est nécessaire à l’avenir. Étant donné que la sténose VAO individuelle peut avoir une signification clinique différente selon que la lésion est symptomatique ou non, les futurs sujets de l’étude doivent être clairement définis quant à leur statut symptomatique pour la sténose VAO.

Malgré les résultats controversés d’études antérieures axées sur la sténose VAO comme source embolique possible d’accident vasculaire cérébral ischémique dans la circulation postérieure, certains patients atteints de sténose VAO peuvent présenter un risque vraiment plus élevé d’accident vasculaire cérébral postérieur. Bien qu’il n’y ait pas eu de consensus clair sur la prise en charge de la sténose VAO, la présence simultanée d’athérosclérose cérébrovasculaire sévère a été considérée comme une indication raisonnable d’angioplastie et de stenting en raison du risque potentiel élevé d’AVC ischémique récurrent dans la circulation postérieure. Dans notre cohorte d’étude, les 12 patients qui ont subi une angioplastie et un stenting dans le mois suivant le début de l’AVC ont été exclus de notre étude. Une décision pour l’angioplastie et le stenting était basée sur les situations individuelles au cas par cas: comme procédures pour la thrombolyse intra-artérielle aiguë chez 3 patients et l’athérosclérose vertébrobasilaire et / ou carotidienne concomitante chez 9 patients. Tous ces patients présentaient un AVC ischémique aigu dans la circulation postérieure, et ils couraient potentiellement un risque élevé d’AVC récurrent. L’exclusion de ces patients du groupe de sténose VAO symptomatique pourrait avoir biaisé nos résultats. Par conséquent, une erreur de type II peut s’être produite dans notre étude en raison du petit nombre de sujets, du très faible taux de récidive de l’AVC ischémique circulatoire postérieur et de l’exclusion de certains patients à haut risque. Cependant, la présence concomitante d’athérosclérose vertébrobasilaire ou carotidienne n’était pas associée à la récurrence d’un AVC ischémique circulatoire postérieur. Les préférences unilatérales pour l’angioplastie et le stenting chez les patients atteints de sténose VAO, simplement parce qu’ils ont une sténose artérielle vertébrobasilaire ou carotidienne concomitante, peuvent nécessiter un examen plus attentif.

Limites de notre étude

Le nombre de patients inscrits était relativement faible dans notre étude. Bien que les patients inscrits aient été collectés de manière prospective à partir du registre des accidents vasculaires cérébraux avec des suivis de résultats prédéfinis, les données ont été analysées rétrospectivement. Par conséquent, un certain degré de partialité est inévitable.

Récemment, des concepts cliniques de traitement médical optimal ont été introduits: soi-disant meilleur traitement médical, thérapie médicale intensive contemporaine, intervention médicale, prise en charge médicale agressive, etc. Cependant, des directives spécifiquement détaillées pour un traitement médical optimal dans une pratique clinique réelle n’ont pas encore été établies. Bien que nous ayons essayé de fournir un traitement médical optimal à tous les patients conformément aux directives de prévention des accidents vasculaires cérébraux secondaires, notre traitement médical n’a peut-être pas été suffisamment optimal dans certains cas.