a vertebrális artéria eredetű stenosis hosszú távú kimenetele akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél
CE-MRA a VAO értékeléséhez
a legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a CE-MRA lehet a legpontosabb módszer a nyaki artéria vagy a vertebrális artéria stenosisának értékelésére . A hagyományos angiográfiához képest a CE-MRA bizonyos korlátozásokkal járhat a VAO szűkületének pontos mértékének értékelésében . A legújabb vizsgálatok azonban megbízható diagnosztikai pontosságot mutattak a hagyományos angiográfia és a CE-MRA között, 88% – os érzékenységet és 98% – os specifitást mutatva a vertebrobasilaris rendszer több mint 50% – os stenosisára, valamint 100% – os érzékenységet és 85% – os specificitást a VAO több mint 50% – os stenosisára . Vizsgálatunkban a kiválasztott betegek konkordancia aránya, akik mind a CE-MRA-n, mind a hagyományos angiográfián átestek, elfogadható volt akár 83,7%. Figyelembe véve a hagyományos angiográfia relatív invazivitását, a CE-MRA biztonságos és megbízható alternatíva lehet A VAO értékelésére akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél.
A VAO stenosis prevalenciája
a VAO stenosis prevalenciája a különböző vizsgálati populációk szerint változó és 7,6-44,4% között mozog . Az ateroszklerotikus artériás betegségben szenvedő betegek kórházi alapú kohorszában, akiket az artériás betegség második megnyilvánulása (SMART) vizsgálatba vontak be, 282 beteg (7.6%) tünetmentes VAO stenosis több mint 50% volt összesen 3717 beteg között . A tünetmentes VAO stenosis jelenléte gyakoribb volt abban az alcsoportban, amelynek korábbi ischaemiás stroke-kórtörténete volt, összehasonlítva azzal az alcsoporttal, amely nem (22/225, 9,8% vs .260/3492, 7,4%). Az Oxford vascularis vizsgálatba ágyazott prospektív populáción alapuló vizsgálatban 16 betegnél (11,3%) több mint 50% – ban volt stenosis a VAO-nál vagy annak közelében (9 a csigolya eredeténél és 7 az eredet közelében), összesen 141 beteg között, akiknél posterior circulation vascularis események voltak . A New England Medical Center Posterior Circulation registry 407 betege közül 131 beteg (32,1%) több mint 50% – ban mutatta be a VAO szűkületét . Egy nem egymást követő kohorszban, amely különböző TIA-ban vagy stroke-ban szenvedő betegekből és néhány tünetmentes betegből állt, a proximális vertebralis artéria több mint 50% – os stenosisának prevalenciája 27,3% – ot (33/121) ért el az elülső cirkulációs infarktusban szenvedő betegeknél és 44,4% – ot (32/72) azoknál a betegeknél, akiknél posterior circulation infarctus volt . Összességében a VAO stenosis gyakoribb lehet ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél, mint más ateroszklerotikus artériás betegségekben szenvedő betegeknél. Az ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek körében a VAO stenosis gyakrabban figyelhető meg azoknál a betegeknél, akiknél stroke volt a hátsó keringésben, mint azoknál a betegeknél, akiknél stroke volt az elülső keringésben . A VAO stenosis prevalenciája (19,3%, 149/774) az akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek kórházi kohorszában összehasonlítható volt a korábbi vizsgálatokban beszámoltakkal. Vizsgálatunkban a VAO stenosis prevalenciája magasabb volt a posterior circulation ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél, mint az anterior circulation ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél (31,7%, 85/268 posterior circulation ischaemiás stroke vs.12,6%, 64/506 anterior vagy egyidejű anterior and posterior circulation ischaemiás stroke, p < 0,001). Különösen a VAO stenosis prevalenciája a hátsó keringésű betegek alcsoportjában ischaemiás stroke vizsgálati kohorszunkban (31.7%) összehasonlítható volt a korábbi kohorsz vizsgálatokból származó betegekkel, akiknek hátsó keringési stroke-ja volt (azaz 11,3-44,4%) . A VAO stenosis gyakoribb előfordulása azoknál a betegeknél, akiknél ischaemiás stroke volt a hátsó keringésben, mint az elülső keringésben, a VAO stenosisra utalhat, mint az ischaemiás stroke lehetséges okára a hátsó keringésben.
A hátsó keringés ischaemiás stroke alacsony kockázata VAO stenosisban szenvedő betegeknél
az orvosi kezelések fejlesztésével a közelmúltban átértékelték a tünetmentes carotis stenosisban szenvedő betegek terápiás stratégiáit . A stroke alacsony ismétlődési aránya miatt a jelenlegi optimális orvosi kezelés mellett az orvosi kezelés költséghatékonyabb lehet, mint a carotis endarterectomia vagy angioplasztika és stentelés a stroke megelőzésére . Tekintettel arra, hogy a VAO stenosis a proximális carotis stenosis megfelelője a hátsó keringésben, érdekes lehet összehasonlítani a tünetmentes VAO stenosis csoport eredményadatait a tünetmentes carotis stenosisban szenvedő betegek legújabb tanulmányának adataival a legjobb orvosi kezelés alatt . Ebben a TIA-ban vagy stroke-ban szenvedő betegek populációalapú vizsgálatában az ipsilaterális vascularis események éves aránya meglehetősen alacsony maradt 101, tünetmentes carotis stenosisban szenvedő, több mint 50% – os, intenzív orvosi kezelésben részesülő betegnél (azaz ipsilaterális TIA = 1,78% és ipsilaterális stroke = 0.34%) . A stroke megismétlődésének mintája ebben a tünetmentes carotis stenosis vizsgálatban a Vizsgálatunk tünetmentes VAO stenosis csoportjához hasonló tendenciákat mutatott. A stroke megismétlődésének éves aránya a vaszkuláris területen tünetmentes szűkület mindkét vizsgálatban nagyon alacsony volt (azaz a hátsó keringés ischaemiás stroke tünetmentes VAO stenosis csoportunkban = 0% vs.ipsilaterális elülső keringési stroke a tünetmentes carotis vizsgálatban = 0,34%). A legtöbb visszatérő stroke más, tünetmentes stenosishoz nem kapcsolódó vaszkuláris területen fordult elő (pl., az összes stroke tünetmentes VAO stenosis csoportunkban = 6,02% vs. egyéb területi stroke a tünetmentes carotis stenosis vizsgálatban = 8,32%). Vizsgálatunkban a visszatérő ischaemiás stroke a hátsó keringésben csak a tüneti VAO stenosis csoportban fordult elő, és a posterior circulation ischaemiás stroke éves aránya szignifikánsan magasabb volt a tüneti VAO stenosis csoportban (azaz 0% a tünetmentes csoportban szemben 1,88% a tüneti csoportban, p = 0,046). Az egyidejű vertebrobasilar stenosis magasabb prevalenciája a tüneti VAO stenosis csoportban hozzájárulhatott a posterior circulation ischaemiás stroke rosszabb kimeneteléhez.
összehasonlítottuk a vizsgálatunkba beiratkozott betegek eredményeit és variációit egy korábban közzétett tanulmányhoz, amely ugyanazt a stroke-nyilvántartást használta hasonló időszakban . Az előző vizsgálatba bevont betegek akut lacunaris infarctusban szenvedtek, és hasonlóak voltak azokhoz az akut ischaemiás stroke – os betegekhez, akiknél nem volt intraartériás vagy extracopanalis arteria stenosis. Az akut lacunaris infarktusban szenvedő betegek kiindulási jellemzői az életkor kivételével nem különböztek a VAO stenosis jellemzőitől (5.táblázat). Az ESRS kissé magasabb volt a VAO stenosis csoportban, de ez a növekedés statisztikailag nem volt szignifikáns. Az éves események eredményei nem különböztek egymástól (6.táblázat). Figyelembe véve a legkedvezőbb eredményeket lacunaris infarktusban szenvedő betegeknél a stroke altípusok között a VAO stenosis csoport eredményei összehasonlíthatók a lacunaris infarktusokéval alátámaszthatja azt a hipotézist , hogy a VAO stenosisban szenvedő betegeknél általában kedvező eredmény lesz.
figyelembe véve az eljárással kapcsolatos stroke vagy halál lehetséges kockázatát angioplasztikával és stenteléssel kezelt betegeknél, a hátsó keringés alacsony abszolút kockázata ischaemiás stroke tünetmentes VAO stenosisban szenvedő betegeknél, akik a legjobb orvosi kezelésben részesülnek, nem indokolhatják a tünetmentes VAO stenosis invazív kezelését . Mivel a tünetmentes VAO stenosisban szenvedő betegek többsége a hátsó keringésen kívüli érrendszeri okokból hal meg ischaemiás stroke, a terápiás stratégiáknak a teljes érrendszeri kockázat csökkentésére kell összpontosítaniuk . Egy 96, főként VAO stenosisban szenvedő betegen végzett hosszú távú követéses vizsgálatban maga a posterior circulation ischaemiás stroke kiújulása alacsony volt (azaz 2% egy átlagos 4, 6 éves követés során) . Ehelyett a kardiovaszkuláris szövődmények kockázata magasabb volt ezeknél a betegeknél, mint az egyező normál populációban . Vizsgálatunkban az egyes érrendszeri kockázati tényezők, a VAO tüneti szűkülete vagy más vertebrobasilaris vagy carotis keringés egyidejű szűkülete nem társult az egyéni eredményekkel, beleértve bármilyen típusú stroke-ot. Ehelyett az ESRS, a mögöttes több vaszkuláris kockázati tényező összege társult összetett kardiovaszkuláris kimenetel.
Ezek az eredmények együttesen azt mutatják, hogy maga a VAO stenosis nem lehet specifikus kockázati tényező a hátsó keringés ischaemiás stroke, különösen akkor, ha tünetmentes. A magasabb ESR-ben szenvedő betegeknek azonban nagyobb klinikai figyelemre van szükségük a jövőbeni gyakoribb kardiovaszkuláris események lehetősége miatt.
angioplasztika és stentelés a VAO stenosishoz
egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés az angioplasztika és a stentelés kedvező eredményeiről számolt be azoknál a betegeknél, akiknél többnyire tüneti extracranialis vertebralis artéria stenosis volt: azaz hátsó keringés ischaemiás stroke (1.3%) és TIA (6,5%) a 21 hónapos átlagos követési időszak alatt . A szisztematikus felülvizsgálat eredményeivel való közvetlen összehasonlítás korlátozása ellenére az éves eseményarány 0,97% a posterior circulation ischaemiás stroke esetén azoknál a betegeknél, akik optimális orvosi kezelésben részesültek (azaz 0% a tünetmentes csoportban és 1,88% a tüneti csoportban) nem tűnik alacsonyabbnak az angioplasztikán és stentelésen átesett betegek korábbi eredményadatainál. Bár az angioplasztika és a VAO stenosis stentelése technikailag biztonságos és megvalósítható, az extracranialis vertebralis arteria stenosisban szenvedő betegek természetes anamnézisére vonatkozó adatok még mindig korlátozottak. Sőt, keveset tudunk a legköltséghatékonyabb kezelési lehetőségről. Randomizált vizsgálat, amely összehasonlítja az orvosi kezelést az orvosi kezeléssel, plusz további endovaszkuláris kezelésre van szükség a jövőben. Mivel az egyéni VAO stenosis klinikai jelentősége eltérő lehet attól függően, hogy az elváltozás tüneti-e vagy sem, a jövőbeni vizsgálati alanyokat egyértelműen meg kell határozni a VAO stenosis tüneti státusza tekintetében.
a korábbi vizsgálatok ellentmondásos eredményei ellenére, amelyek a VAO stenosisra összpontosítottak, mint az ischaemiás stroke lehetséges embolikus forrására a hátsó keringésben, néhány VAO stenosisban szenvedő betegnél valóban nagyobb lehet a hátsó keringési stroke kockázata . Bár nem volt egyértelmű konszenzus a VAO stenosis kezelésében, az egyidejű súlyos cerebrovascularis atherosclerosis jelenlétét ésszerű indikációnak tekintették angioplasztika és stentelés a visszatérő ischaemiás stroke potenciális magas kockázata mellett a hátsó keringés . Vizsgálati kohorszunkban a 12 beteget, akik angioplasztikán és stentelésen estek át a stroke kialakulását követő 1 hónapon belül, kizárták vizsgálatunkból. Az angioplasztikára és a stentelésre vonatkozó döntés az egyedi eseti helyzeteken alapult: akut intraarteriális thrombolysis esetén 3 betegnél, valamint egyidejűleg vertebrobasilaris és/vagy carotis atherosclerosis esetén 9 betegnél. Mindegyik betegnél akut ischaemiás stroke volt a hátsó keringésben, és potenciálisan nagy volt a kockázata a visszatérő stroke kialakulásának. Ezeknek a betegeknek a kizárása a tüneti VAO stenosis csoportból torzíthatja eredményeinket. Típusú hiba fordulhat elő vizsgálatunkban az alanyok kis száma, a hátsó keringés nagyon alacsony ismétlődési aránya miatt ischaemiás stroke, valamint néhány magas kockázatú beteg kizárása. Az egyidejű vertebrobasilaris vagy carotis atherosclerosis jelenléte azonban nem társult a hátsó keringés ischaemiás stroke megismétlődésével. Az angioplasztika és a stentelés egyoldalú preferenciái VAO stenosisban szenvedő betegeknél, egyszerűen azért, mert egyidejű vertebrobasilaris vagy carotis artériás stenosisuk van, alaposabb megfontolásra lehet szükség.
Vizsgálatunk korlátai
a beiratkozott betegek száma viszonylag kicsi volt a vizsgálatunkban. Bár a beiratkozott betegeket prospektív módon gyűjtötték a stroke-nyilvántartásból előre meghatározott eredménykövetéssel, az adatokat visszamenőlegesen elemeztük. Ezért bizonyos fokú elfogultság elkerülhetetlen.
a közelmúltban bevezették az optimális orvosi kezelés klinikai koncepcióit: úgynevezett legjobb orvosi kezelés , intenzív kortárs orvosi terápia , orvosi beavatkozás , agresszív orvosi kezelés stb. A valódi klinikai gyakorlatban az optimális orvosi kezelésre vonatkozó konkrét részletes iránymutatásokat azonban még nem állapították meg. Bár igyekeztünk minden beteg számára optimális orvosi kezelést biztosítani a másodlagos stroke megelőzésének irányelvei szerint, orvosi kezelésünk bizonyos esetekben nem volt elég optimális.