Mély transzkraniális mágneses stimuláció integrálása az OCD kezelési algoritmusba

neuropszichiátria

az Egyesült Államokban az OCD körülbelül 4 millió embert érint.1 a skizofréniával összehasonlítva, amely közismerten fogyatékos, az OCD hasonló mértékű súlyos károsodást okoz a társas kapcsolatokban és a mindennapi életben, de gyakran nem vesszük figyelembe az OCD-t ebben a fényben, mert hatékony kezelések állnak rendelkezésre. Azonban a betegek legfeljebb fele nem reagál az első vonalbeli kezelésekre, és a hagyományos farmakológiai megközelítések gyakran nehéz káros hatásokkal járnak. Valójában, még akkor is, ha a betegek “reagálnak”, ritka az igazi tünetek remissziója.

ellentétben a depressziós vizsgálatokkal, amelyek gyakran mérik a “reagálók” és a “remitterek” százalékos arányát, sok OCD tanulmány csak a “válaszadókat” és a “részleges válaszadókat” méri.”Ezen okok miatt elengedhetetlen egy hatékonyabb kezelési algoritmus kidolgozása, amely segíthet azoknak a betegeknek, akik nem reagálnak az első vonalbeli lehetőségekre.

jelenlegi OCD kezelés

az OCD-t kontrollálhatatlan, visszatérő gondolatok vagy képek (rögeszmék) jellemzik, amelyeket a specifikus viselkedés (kényszerek) megismétlésének késztetése kísér ezen tolakodó gondolatok enyhítésére. A hatékony kezelések csökkentik a tüneteket, és segítenek a betegeknek megbirkózni az ilyen rögeszmék és kényszerek körüli szorongással. Az American Psychiatric Association egy OCD kezelési algoritmust vezetett be, amely a kognitív viselkedésterápia (CBT)-az expozíció-válasz megelőzés (ERP)-és az SSRI-ket jelöli első vonalbeli kezelésként .

az ERP magában foglalja a terapeutájukkal dolgozó betegeket, hogy egyre nagyobb mértékben tegyék ki magukat azoknak a dolgoknak, amelyek kiváltják félelmeiket. A folyamat csökkenti a szorongást körülvevő különböző kiváltó, hogy rábírja a rögeszmés gondolatok, kényszerek. A CBT ezen formája hatékony azoknál a betegeknél, akik teljes kezelést végeznek; néhány betegnek azonban nehézségei lehetnek a terápia teljes elkötelezettségével, mivel ez rendkívül szorongást válthat ki. Végül az OCD-betegek 45% – A vagy kilép az ERP-ből a nehéz kezelési folyamat miatt, vagy nem reagál erre a kezelésre kielégítő mértékben.2 az egyik lehetőség a farmakológiai kezelés bevezetése az ERP-vel párhuzamosan.

az OCD-ben szenvedő betegek első farmakológiai lehetősége egy SSRI. Az SSRI-k a betegek körülbelül 50-70% – ában hatékonyak.3,4 mivel azonban hatásaik nem csak az OCD agyi régiókra lokalizálódnak, jelentős negatív káros hatásokkal járhatnak a test más részein. Ezt a kérdést tovább súlyosbítja az a tény, hogy az OCD-ben szenvedő betegek gyakran nagyobb dózisú SSRI-ket igényelnek, mint a depresszió kezelésében hatékonyak. Kutatások kimutatták, hogy az SSRI-k ilyen módon történő növelése fokozott káros hatásokhoz vezethet, amelyek gyakran elég súlyosak lehetnek ahhoz, hogy a betegek úgy döntsenek, hogy abbahagyják gyógyszereiket.5,6 Továbbá, mivel nem teljesen értjük, hogyan működnek az SSRI-k az agyban az OCD tüneteinek csökkentése érdekében, még nem találtunk módszereket annak előrejelzésére, hogy ki reagál a kezelésre bármilyen megbízható, megfizethető vagy klinikailag megvalósítható módon.

opciók az első sor után

Az ERP-re és/vagy az SSRI-k kezdeti dózisaira adott válasz elmaradása után a pszichiátereknek csak néhány validált lehetőségük van. A klinikusok gyakran növelik az SSRI-k adagját, kipróbálnak több különböző SSRI-t, vagy átváltanak vagy hozzáadnak klomipramint, egy régebbi, de néha hatékonyabb SRI-t, de amelyek sajnos gyakran súlyosabb káros hatásokkal járhatnak. Ezután atipikus antipszichotikumokat, például risperidont vagy aripiprazolt adnak a betegek kezelési rendjéhez. Ismét az antipszichotikum hozzáadásával járó káros hatások gyakran rosszabbak, mint az önmagában SSRI-vel történő kezelés. A dózisok növelésének és a különböző gyógyszerek és kombinációk tesztelésének ez a folyamata gyakran több hónapot vagy évet is igénybe vehet.

amikor ezek a lehetőségek kimerültek, a kezelési algoritmus következő lehetősége egy mély agyi stimulátor (DBS) műtéti beültetése vagy ventrális kapszulotómiának nevezett eljárás, amely elváltozást hoz létre az OCD-ben érintett agy egy részében.7 bár a műtét hatékonynak bizonyult a kezelés-rezisztens betegeknél, vannak kockázatok, költségek és szövődmények az eljárásokkal kapcsolatban.8

ezenkívül az agyműtét különösen szorongást okozhat súlyos OCD-ben szenvedő betegeknél, és sokan nem hajlandók folytatni a műtétet. Ez nehéz helyzetbe hozza a klinikusokat, és más nem invazív kezelési lehetőségekre van szükség. Szerencsére az FDA megszüntette a nem invazív kezelést, a pszichiátereknek egy másik neurocircuitry-alapú eszközt kínálva, sokkal kevesebb kockázattal, mint a műtéti lehetőségek.

dtms opcióként

az FDA jóváhagyta mély transzkraniális mágneses stimuláció( dTMS); a dTMS az elektromágneses mezők irányításával működik, amelyek gerjesztést vagy gátlást generálnak neuronok mélyen az agyban. Teljesen nem invazív, járóbeteg-környezetben hajtják végre, nincs szükség kórházi köpenyre vagy érzéstelenítésre. A betegek stimulációt kapnak egy sisakon keresztül, beépített mágneses tekerccsel (1. ábra).

a kezelés jól tolerálható, általában csak enyhe kellemetlenséggel jár a fejbőr érzései miatt, amelyeket néha úgy írnak le, mint egy harkály, aki megérinti a fejét; a növekvő kezelésekkel azonban a fejbőr érzéketlenné válik erre az érzésre, és a legtöbb beteg szerint ez kevésbé zavaró minden kezelés során.

az SSRI-kkel ellentétben ez a kezelés lokalizált, pontosabban specifikus agyi régiókat céloz meg-a mediális prefrontális kérget és az elülső cinguláris kérget (2.ábra) -, amelyek alapvető szerepet játszanak az OCD tüneteinek szabályozásában.9 Ez a lokalizált specifitás azt jelenti, hogy a test többi része megkímélte a káros hatásokat.

a klinikai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a napi dTMS-kezelés egy 6 hetes periódus statisztikailag szignifikáns 30%-os csökkenést eredményez a tünetek súlyossága a Yale-Brown obszesszív-kompulzív skála alapján mérve.10 Ez a válasz nagysága megegyezik az SSRI-kezelés során tapasztalt válaszokkal; a DTM-ek azonban gyorsabban elérhetik ezeket az eredményeket. Sok SSRI vizsgálat hasonló válaszokat mutat, de csak 8-12 hét után.11

a 10 hetes követéskor a dtms-re adott válaszarány tovább nőtt. Ez a növekedés pozitív kezelési hatást mutatott az idő múlásával, még akkor is, ha a stimuláció megszűnt. Összességében a dtms-csoportban a betegek 38,1% – a mutatott választ, szemben a színlelt kezelési csoportban a betegek 11,1% – ával.21 a mellékhatások korlátozottak voltak; a leggyakoribb mellékhatás a fejfájás volt, amely röviddel a kezelés után megszűnt.

Ez a klinikai vizsgálat különösen egyedi volt, mivel minden kezelés előtt OCD tüneteket váltottak ki minden betegnél. Ez a tünetek kiváltása személyre szabott volt, a betegek és a klinikusuk között a kezelés megkezdése előtt kialakult félelem hierarchián alapulva. Például közvetlenül a dtms-kezelés megkezdése előtt a Szennyeződési félelmekkel kapcsolatos rögeszmékben szenvedő betegeket piszkos szivaccsal lehet megérinteni, vagy esetleg kiváltó tárgyakat hoztak otthonról.

a tünetek kiváltásának és a trigger-specifikus körfolyamat aktiválásának gondolata a poszttraumás stressz zavar, függőség és dohányzásról való leszokás korábbi tanulmányaiból származik, amelyek nagyobb javulást mutattak a provokációs protokollokkal rendelkező csoportokban.12,13 a színlelt csoport megkapta a rövid expozíciós vagy provokációs protokollt is, de nem látta ugyanazokat az eredményeket.10

A dTMS integrálása a klinikai gyakorlatba>

A dtms integrálása a klinikai gyakorlatba

sok olyan beteg képes a dtms-kezelést követően lényegesen magasabb szinten működni. Ez jön mellékhatások nélkül, és az előnyök néha gyorsabb, mint a farmakológiai módszerek. Ezek az eredmények ígéretesek; látni kell azonban, hogy ez a kezelés hogyan integrálódik szélesebb körben a klinikai gyakorlatba: előfordulhat, hogy a dTMS egyes betegeknél nem működik, másokban pedig csodákat tesz. Még nem tudjuk, hogyan lehet megjósolni a beteg válaszát.

azok a betegek, akik válaszolnak, gyakran úgy érzik, hogy több választásuk van a viselkedésükkel szemben, hogy a rögeszmék elnémultak, és úgy érzik, hogy sikeresebben tudnak ellenállni a kényszereknek. Azok a betegek, akik korábban küzdöttek az ERP előrehaladásáért, néha arról számolnak be, hogy most már képesek új előrelépést vagy gyorsabb előrehaladást elérni. Ez az anekdotikus bizonyíték izgalmas, különösen azok számára, akik hisznek az ERP-ben, mint az OCD kezelés sarokkövében.

egy olyan populációban, amely gyakran küzd a kezelési rezisztenciával, minden további kezelést, amely kiegészíti az ERP-t és az SSRI-ket anélkül, hogy növelné a káros hatásterheket és csökkentené az életminőséget, érdemes beépíteni az OCD kezelési algoritmusába. Érdemes a dtms-t a farmakológiai megközelítések és a műtét közötti algoritmusba helyezni (3.ábra).

továbblépve, egy meghatározott idő elteltével, amikor a farmakológiai és terápiás megközelítések nem segítettek a betegeknek megfelelő mértékben, a dTMS megközelítéseket meg kell fontolni, és potenciálisan be kell építeni a kezelési tervbe. Különösen súlyos betegek esetében ez akár hamarabb is megfontolható, mind a gyógyszerekkel, mind a terápiával együtt.

vannak hátrányai a TMS-nek?

a mély TMS meglehetősen biztonságos, minimális általános kockázattal és kevés jelentős vagy tartós káros hatással. A roham kockázatát gyakran megvitatják a betegekkel. Ez azonban ritka, az elmúlt 10 év depressziós vizsgálataiban részt vevő betegek kevesebb mint 1% – ánál jelentkeznek rohamok.14 az OCD FDA-clearance-ét elért vizsgálatban egyetlen betegnél sem voltak rohamok.10

a TMS legnagyobb hátránya, hogy általában napi kezelésként adják be, heti 5 napon keresztül, körülbelül 4-6 hétig. Maga a kezelés az alkalmazott paraméterektől függően csak körülbelül 15-20 perc. Anesztézia és kognitív káros hatások nélkül a betegek gyakran kora reggel, ebédszünetben vagy osztályok között léphetnek be kezelésre. Ennek ellenére ez napi elkötelezettség. Ez a jövőben megváltozhat: a gyorsított TMS adatai, amely magában foglalja a betegek napi többszöri kezelését kevesebb teljes napon keresztül, azt mutatják, hogy hasonlóan hatékony lehet
depresszió esetén, mint a hagyományos TMS.15

következtetés

míg az OCD kezelhetőnek tekinthető, nem minden beteg reagál a terápiára vagy a gyógyszeres kezelésre. Még akkor is, ha a betegek reagálnak, ritka a tünetek teljes remissziója. Szerencsére új kutatások folynak, és mivel jobban megértik az OCD alapjául szolgáló neurobiológiát, további kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre, amelyeket gondosan be kell építeni a kezelési algoritmusba. Az egyik ilyen lehetőség a dTMS.

kevés káros hatással járó nem invazív kezelésként a dTMS jó lehetőség lehet azoknak a betegeknek, akik nem reagáltak az első vagy a második vonalbeli terápiákra. További adatokra van szükség, de a DTM-ek potenciálja más módok javítására vagy bővítésére izgalmas. Hasonlóképpen, mivel a dTMS integrálódik a klinikai gyakorlatba, a klinikusok jobban képesek lesznek azonosítani az OCD változóit, amelyek fogékonyabbak a dTMS-kezelésre, és mely betegeknél lesz a legsikeresebb. Érdekes lesz látni, hogy ez a lehetőség hogyan működik a klinikai gyakorlatban és a szélesebb populációban a klinikai vizsgálatokon kívül.

további megjegyzés: Ez a kezelés nagyobb lehetőséget kínál a viselkedésterapeuták és a pszichiáterek közötti együttműködésre. Együtt új protokollokat és tanulmányterveket kell kidolgoznunk, a DTM-ek felhasználásával, hogy tovább javítsuk a saját, már validált kezeléseinket.

ezt a cikket eredetileg 13.szeptember 2019-én tették közzé, és azóta frissítették. – Ed

közzétételek:

Dr. Vidrine klinikai professzor, pszichiátriai Tanszék, UCSF Orvostudományi Iskola, és az OCD Program igazgatója, TMS Health Solutions, San Francisco, CA. Beszámol arról, hogy a TMS Health Solutons, egy biztosítási alapú, csoportos pszichiátriai magánpraxis alkalmazásában áll, amely rTMS-t és dTMS-t kínál a sokféle kezelési mód egyikeként.

1. Hollander E, Doernberg E, Shavitt R, et al. A kényszer költsége és hatása: kutatási perspektíva. Eur Neuropsychopharmacol. 2016;26:800-809. 2. Whittal ML, Thordarson DS, McLean rendőrség. Obszesszív-kompulzív zavar kezelése: kognitív viselkedésterápia vs expozíció és válaszmegelőzés. Viselkedj. 2005;43:1559-1576.

3. Jenike MA. Obszesszív-kompulzív rendellenesség. Új Eng J Med. 2004;350:259-265.

4. Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, et al. Kezelés non-response in OCD: módszertani kérdések és operatív meghatározások. Int J Neuropsychopharmacol. 2002;5:181-191.

5. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger a, et al. Az SSRI dózis-válasz kapcsolatának metaanalízise obszesszív-kompulzív rendellenességben. Vakond Pszichiátria. 2010;15:850-855.

6. Pittenger C, Bloch MH. Az obszesszív-kompulzív rendellenesség farmakológiai kezelése. Pszichiáter Clin N Am. 2014;37:375-391.

7. Janardhan Reddy YC, Sundar AS, Narayanaswamy JC, matematikai SB. Obszesszív-kompulzív rendellenesség klinikai gyakorlati irányelvei. Indiai J Pszichiátria. 2017; 59 (Suppl 1):S74-S90.

8. Jung HH, Kim SJ, Roh D, et al. Kétoldalú termikus kapszulotomia MR-vezérelt fókuszált ultrahanggal kezelés-refrakter rögeszmés-kompulzív betegségben szenvedő betegek számára: a koncepció bizonyítéka tanulmány. Vakond Pszichiátria. 2015;20:1205-1211.

9. Dougherty DD, Brennan BP, Stewart SE, et al. Idegtudományosan tájékozott megfogalmazás és kezelés tervezése obszesszív-kompulzív betegségben szenvedő betegek számára: áttekintés. Jama pszichiátria. 2018;75:1081-1087.

10. Tendler a, Zohar J, Carmi L, et al. A mediális prefrontális és elülső cinguláris kéregek mély TMS-je OCD esetén: kettős-vak multicentrikus vizsgálat. Biol Pszichiátria. 2018; 83 (Rugalmas 9):S113-S114.

11. Soomro GM, Altman DG, Rajagopal S, Browne MO. Szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k) a placebóval szemben obszesszív kompulzív rendellenesség esetén. Cochrane adatbázis Syst Rev. 2008;1: CD001765.

12. Dinur-Klein L, Dannon P, Hadar A, et al. A dohányzás abbahagyása a prefrontális és az insularis kéregek mély, ismétlődő transzkranialis mágneses stimulációjával: egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat. Biol Pszichiátria. 2014;76:742-749.

13. Isserles M, Shalev AY, Roth Y, et al. A mély transzkraniális mágneses stimuláció hatékonysága rövid expozíciós eljárással kombinálva poszttraumás stressz rendellenességben: kísérleti tanulmány. Agyi Stimuláció. 2013;6:377-383.

14. Perera T, George MS, Grammer G, et al. A clinical TMS society consensus review és kezelési ajánlások TMS terápia major depresszív zavar. Agyi Stimuláció. 2016;9:336–346.

15. Son mez AI, Camsari DD, Nandakumar AL, et al. Gyorsított TMS depresszió esetén: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Pszichiátria Res. 2018;273: 778-781.

16. Hirschtritt nekem, Bloch MH, Mathews ca. Obszesszív-kompulzív zavar: a diagnózis és a kezelés előrehaladása. JAMA. 2017;317:1358-1367.