Integrazione della stimolazione magnetica transcranica profonda nell’algoritmo di trattamento OCD
NEUROPSICHIATRIA
Negli Stati Uniti, OCD colpisce circa 4 milioni di persone.1 Rispetto alla schizofrenia, che è notoriamente invalidante, OCD causa gradi simili di grave compromissione nelle relazioni sociali e nella vita quotidiana, ma spesso non consideriamo OCD in questa luce perché sono disponibili trattamenti efficaci. Tuttavia, fino alla metà dei pazienti non risponde ai trattamenti di prima linea e gli approcci farmacologici tradizionali sono spesso associati a difficili effetti avversi. Infatti, anche quando i pazienti “rispondono”, è raro vedere la vera remissione dei sintomi.
A differenza degli studi sulla depressione, che spesso misurano la percentuale di “responder” e “remitters”, molti studi OCD misurano solo “responder” e “responder parziali.” Per questi motivi, è essenziale sviluppare un algoritmo di trattamento più efficace che possa aiutare i pazienti che non rispondono alle opzioni di prima linea.
Attuale trattamento OCD
OCD è caratterizzato da incontrollabili, pensieri ricorrenti o immagini (ossessioni) accompagnati dalla voglia di ripetere comportamenti specifici (compulsioni) per alleviare questi pensieri intrusivi. Trattamenti efficaci riducono i sintomi e aiutano i pazienti a far fronte all’ansia che circonda queste ossessioni e compulsioni. L’American Psychiatric Association ha implementato un algoritmo di trattamento OCD che designa un tipo specifico di terapia cognitivo comportamentale (CBT)-prevenzione dell’esposizione-risposta (ERP)-e SSRI come trattamenti di prima linea .
ERP coinvolge i pazienti che lavorano con il loro terapeuta per esporsi attivamente in gradi crescenti alle stesse cose che suscitano le loro paure. Il processo riduce l’ansia che circonda i vari trigger che inducono i pensieri ossessivi e le compulsioni. Questa forma di CBT è efficace nei pazienti che completano un ciclo completo di trattamento; tuttavia, alcuni pazienti possono avere difficoltà a impegnarsi pienamente nella terapia in quanto può indurre estremamente ansia. In definitiva, il 45% dei pazienti OCD o smettere di ERP a causa del difficile processo di trattamento o non riescono a rispondere a questo trattamento in misura soddisfacente.2 Un’opzione è quella di introdurre un trattamento farmacologico in parallelo con ERP.
La prima opzione farmacologica per i pazienti con DOC è un SSRI. Gli SSRI sono efficaci in circa il 50% – 70% dei pazienti.3,4 Tuttavia, poiché i loro effetti non sono localizzati solo nelle regioni del cervello OCD, possono avere effetti negativi negativi significativi in altre parti del corpo. Aggravando ulteriormente questo problema è il fatto che i pazienti con OCD spesso richiedono dosi più elevate di SSRI rispetto a quelli efficaci nel trattamento della depressione. La ricerca ha dimostrato che l’aumento della dose di SSRI in questo modo può portare ad un aumento degli effetti avversi, che spesso possono essere abbastanza gravi che i pazienti scelgono di interrompere i loro farmaci.5,6 Inoltre, poiché non comprendiamo appieno come gli SSRI funzionino nel cervello per ridurre i sintomi del disturbo ossessivo compulsivo, non abbiamo ancora trovato metodi per prevedere chi risponderà al trattamento in modo affidabile, conveniente o clinicamente fattibile.
Opzioni dopo la prima riga
Dopo la mancata risposta all’ERP e/o alle dosi iniziali di SSRI, gli psichiatri hanno solo poche opzioni convalidate. I medici spesso aumentare la dose di SSRI, provare più SSRI diversi, o passare a o aggiungere clomipramina, un più vecchio, ma a volte più efficace SRI, ma che purtroppo spesso può avere effetti negativi più gravi. Successivamente, gli antipsicotici atipici come risperidone o aripiprazolo vengono aggiunti al regime di trattamento dei pazienti. Ancora una volta, gli effetti avversi associati all’aggiunta di un antipsicotico sono spesso peggiori di quelli associati al trattamento con un SSRI da solo. Questo processo di dosi crescenti e testare diversi farmaci e combinazioni può spesso richiedere diversi mesi o anni.
Quando queste opzioni sono esaurite, l’opzione successiva nell’algoritmo di trattamento è l’impianto chirurgico di uno stimolatore cerebrale profondo (DBS) o una procedura nota come capsulotomia ventrale, che crea una lesione in parte del cervello implicata nel DOC.7 Mentre la chirurgia si è dimostrata efficace nei pazienti resistenti al trattamento, ci sono rischi, costi e complicazioni associate alle procedure.8
Inoltre, la chirurgia cerebrale può essere particolarmente ansiogena per i pazienti con disturbo ossessivo compulsivo grave e molti non sono disposti a procedere con la chirurgia. Ciò lascia i medici in una posizione difficile e sono necessarie altre opzioni di trattamento non invasive. Fortunatamente, un trattamento non invasivo è stato autorizzato dalla FDA, offrendo agli psichiatri un altro strumento basato sul neurocircuitry con molti meno rischi rispetto alle opzioni chirurgiche.
dTMS come opzione
La stimolazione magnetica transcranica profonda approvata dalla FDA (dTMS); Il dTMS funziona dirigendo i campi elettromagnetici che generano eccitazione o inibizione dei neuroni in profondità all’interno del cervello. È completamente non invasivo ed eseguito in ambiente ambulatoriale, senza necessità di camici ospedalieri o anestesia. I pazienti ricevono la stimolazione attraverso un casco con una bobina magnetica incorporata (Figura 1).
Il trattamento è ben tollerato, di solito con solo lieve disagio a causa di sensazioni sul cuoio capelluto a volte descritto come sentirsi come un picchio picchiettando sulla testa; tuttavia, con l’aumento dei trattamenti, il cuoio capelluto desensibilizza a questa sensazione, e la maggior parte dei pazienti riferiscono di essere meno fastidioso con ogni trattamento.
A differenza degli SSRI, questo trattamento è localizzato, mirando più precisamente a specifiche regioni cerebrali-la corteccia prefrontale mediale e la corteccia cingolata anteriore (Figura 2)-che svolgono un ruolo essenziale nella regolazione dei sintomi del disturbo ossessivo compulsivo.9 Questa specificità localizzata significa che il resto del corpo è risparmiato effetti negativi.
I risultati degli studi clinici mostrano che il trattamento giornaliero di DTM per un periodo di 6 settimane determina una riduzione statisticamente significativa del 30% della gravità dei sintomi misurata dalla scala ossessivo-compulsiva Yale-Brown.10 Questa entità della risposta è alla pari con le risposte osservate nel trattamento con SSRI; tuttavia, le DTM possono ottenere questi risultati più velocemente. Molti studi sulla SSRI dimostrano risposte simili, ma solo dopo 8-12 settimane.11
Al follow-up di 10 settimane, il tasso di risposta alla DTM è aumentato ulteriormente. Questo aumento ha dimostrato un effetto positivo del trattamento nel tempo, anche una volta che la stimolazione era cessata. Complessivamente, il 38,1% dei pazienti nel gruppo dTMS ha mostrato una risposta, rispetto all ‘ 11,1% dei pazienti nel gruppo di trattamento sham.21 Gli effetti avversi sono stati limitati; la reazione avversa più frequente è stata la cefalea, che si è risolta poco dopo il trattamento.
Questo studio clinico è stato particolarmente unico, perché prima di ogni sessione di trattamento, i sintomi OCD sono stati provocati in ciascun paziente. Questa provocazione dei sintomi è stata personalizzata, basata su una gerarchia di paura creata tra i pazienti e il loro medico prima dell’inizio del trattamento. Ad esempio, immediatamente prima di sottoporsi al trattamento con DTM, i pazienti con ossessioni legate ai timori di contaminazione potrebbero essere stati presentati con una spugna sporca da toccare, o forse hanno portato oggetti scatenanti da casa.
Questa idea di provocare sintomi e attivare la circuità specifica del trigger deriva da precedenti studi sul disturbo da stress post-traumatico, la dipendenza e la cessazione del fumo che hanno mostrato un maggiore miglioramento nei gruppi che avevano protocolli di provocazione.12,13 Anche il gruppo sham ha ricevuto il protocollo di esposizione o provocazione breve ma non ha visto gli stessi risultati.10
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l’Integrazione dtm nella pratica clinica
Molti pazienti che hanno sperimentato un minimo di sollievo dai loro sintomi con il trattamento farmacologico e/o terapia sono in grado di funzionare ad un livello nettamente superiore a seguito di dtm trattamento. Questo viene senza effetti negativi, ed i benefici sono a volte più veloce di approcci farmacologici. Questi risultati sono promettenti; tuttavia, resta da vedere come questo trattamento sia integrato nelle pratiche cliniche in modo più ampio: I DTM potrebbero non funzionare in alcuni pazienti e fare miracoli in altri. Non sappiamo ancora come prevedere la risposta del paziente.
I pazienti che rispondono spesso descrivono la sensazione di avere più scelta sui loro comportamenti, che le ossessioni sono più silenziose e che sentono di poter resistere alle compulsioni con maggior successo. I pazienti che in precedenza hanno lottato per progredire in ERP a volte riferiscono di sentirsi ora in grado di fare nuovi progressi o progressi a un ritmo più veloce. Questa evidenza aneddotica è eccitante, soprattutto per coloro che credono in ERP come la pietra angolare del trattamento OCD.
In una popolazione che spesso lotta con la resistenza al trattamento, qualsiasi trattamento aggiuntivo complementare a ERP e SSRI senza aumentare l’onere degli effetti avversi e diminuire la qualità della vita vale la pena incorporare nell’algoritmo di trattamento OCD. Ha senso inserire i DTM nell’algoritmo tra approcci farmacologici e chirurgia (Figura 3).
Andando avanti, dopo un tempo specifico in cui gli approcci farmacologici e terapeutici non sono riusciti ad aiutare i pazienti in misura sufficiente, gli approcci dTMS devono essere considerati e potenzialmente integrati nel piano di trattamento. Per i pazienti particolarmente gravi, potrebbe anche essere considerato prima, in combinazione con entrambi i farmaci e la terapia.
Ci sono aspetti negativi di TMS?
La TMS profonda è abbastanza sicura, con un rischio complessivo minimo e pochi effetti avversi significativi o persistenti. Il rischio di convulsioni è spesso discusso con i pazienti. Tuttavia, questo è raro, con meno dell ‘ 1% dei pazienti negli studi sulla depressione degli ultimi 10 anni che hanno avuto crisi epilettiche.14 Nello studio che ha raggiunto l’autorizzazione FDA per OCD, nessun paziente ha avuto crisi epilettiche.10
Il più grande svantaggio di TMS è che è amministrato solitamente come trattamento quotidiano, 5 giorni alla settimana, per circa 4-6 settimane. Il trattamento stesso, a seconda dei parametri utilizzati, dura solo da 15 a 20 minuti. Senza anestesia e effetti avversi cognitivi, i pazienti sono spesso in grado di entrare per il trattamento al mattino presto, in pausa pranzo o tra le lezioni. Tuttavia, è un impegno quotidiano. Questo potrebbe cambiare in futuro: i dati per la TMS accelerata, che comporta il trattamento di pazienti più volte al giorno per un minor numero di giorni complessivi, stanno dimostrando che può essere altrettanto efficace per la depressione come la TMS tradizionale.15
Conclusione
Mentre OCD è considerato curabile, non tutti i pazienti rispondono alla terapia o ai farmaci. Anche quando i pazienti rispondono, è raro vedere la remissione completa dei sintomi. Fortunatamente, la nuova ricerca è in corso e poiché vi è una maggiore comprensione della neurobiologia alla base del disturbo ossessivo compulsivo, diventano disponibili ulteriori opzioni di trattamento e dovrebbero essere attentamente integrate nell’algoritmo di trattamento. Una di queste opzioni è DTM.
Come trattamento non invasivo con pochi effetti avversi, la DTM può essere una buona opzione per i pazienti che non hanno risposto alle terapie di prima o seconda linea. Sono necessari dati aggiuntivi, ma il potenziale dei DTM per migliorare o aumentare altre modalità è eccitante. Allo stesso modo, come dTMS è integrato nella pratica clinica, i medici saranno meglio in grado di identificare le variabili in OCD che sono più ricettivi al trattamento dTMS e in cui i pazienti sarà più successo. Sarà interessante vedere come questa opzione funziona nella pratica clinica e nella popolazione più ampia al di fuori degli studi clinici.
Un ulteriore punto di nota: questo trattamento offre una maggiore possibilità di collaborazione tra terapeuti comportamentali e psichiatri. Insieme dovremmo riflettere su nuovi protocolli e studiare progetti, utilizzando i DTM per migliorare ulteriormente ciascuno dei nostri trattamenti già convalidati.
Questo articolo è stato originariamente pubblicato il 13 settembre 2019 e da allora è stato aggiornato. – Ed
Informazioni:
Dr Vidrine è assistente professore clinico, Dipartimento di psichiatria, UCSF School of Medicine, e direttore, programma OCD, TMS Health Solutions, San Francisco, CA. Egli riferisce che egli è impiegato da TMS Health Solutons, un insurance-based, gruppo psichiatrico pratica privata che offre rTMS e DTM come una delle tante varie modalità di trattamento.
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