低レベルレーザー療法（LLLT）の有効性の評価、および筋原性顎関節症の治療における微小電気神経刺激（MENS）：無作為化臨床試験’

元の記事

低レベルレーザー療法（LLLT）の有効性の評価、および筋原性顎関節症の治療における微小電気神経刺激（MENS）：無作為化臨床試験。

障害temporomandibulares miogúnicasの治療における低周波およびneuroestímuloマイクロパワー（メンズ）におけるレーザーの有効性の評価: ランダム化臨床試験

Evelyn Mikaela KogawaI;Melissa Thiemi KatoII;Carlos Neanes SantosIII; Paulo César Rodrigues ContiIV

IDDS、MSc、大学院生（修士号）、補綴学部門、バウル歯科学校-サンパウロ大学
IIDDS、MSc、大学院生（修士号）、公衆衛生部門、バウル歯科学校-サンパウロ大学
IIIDDS、MSc、博士号、大学院生（博士号）、補綴学部門、バウル歯科学校-サンパウロ大学
IVDDS、博士号、准教授、

: 顎関節症（ＴＭＤ）患者の治療における低レベルレーザー療法（ＬＬＬＴ）と微小電気神経刺激（ＭＥＮＳ）の有効性を評価することを目的とした。
材料と方法：筋原性TMDの徴候と症状を示す19人のサンプルをランダムに二つのグループ（I-LLLTとII-MENS）に分けた。 治療は、一ヶ月のために、週に三回、10のセッションで行われました。 患者は、視覚アナログスケール（VAS）、運動（AROM）の活性範囲の測定および筋肉触診によって評価され、盲目のTMD専門家によって各治療セッションの直前および5分 反復測定のためのＡ ＮＯＶＡおよびＭａｎｎ−Ｗｈｉｔｎｅｙ検定を、統計分析のために使用した。
結果：結果は、両方のグループのための最大口の開口部の増加と触診への圧痛の減少を示しました。 VASは両方のグループで減少したが、レーザーグループではより明らかであった（p<0.05）。
結論: 著者らは、両方の治療法がTMD治療の一部として有効であり、累積効果がこの事実に関与している可能性があると結論づけた。 しかし、TMDなどの筋骨格系の状態の自己制限の側面による結果を判断する際には注意が推奨されます。

Uniterms：低レベルレーザー療法（LLLT）;顎関節障害;ランダム化比較試験;微小電気神経刺激。

RESUMO

OBJETIVO: 顎関節機能不全（TMD）患者の治療における低周波レーザーおよび微小電気筋刺激（MENS）の有効性を評価する。
材料および方法：筋肉起源のTMDの徴候および症状を有する19人のサンプルは、2つのグループ（I-レーザーおよびII-メンズ）に分けられた。 治療は、月のために、週に三回、10のセッションで構成されていました。 患者の評価基準は次のとおりであった: 視覚分析スケール（VAS）、最大口開口測定および筋肉触診は、対照研究における各治療セッションの直前および5分後に評価された。 統計分析のために、反復測定のためのAnovaおよびMann-Whitneyを適用した。
結果: 結果は、両方のグループで最大口腔開口部の増加および触診感度の低下を示し、VASに関連して、両方のグループが減少を示したが、レーザー群が最良の結果p<0.05を提示したため、グループ間に統計的に有意な差があった。
結論：著者らは、両方の治療法がTMD治療の一部として有効であり、累積効果が改善の原因であった可能性があると結論した。 しかし、TMDなどの筋骨格系の状態の自己制限的側面のために結果を分析する際には注意が必要である。

Unitermos:低強度レーザー療法;顎関節疾患;ランダム化比較試験。

はじめに

併用療法は、TMDの症状の管理に提案されています。 この学際的なアプローチは、これらの問題の多因子的側面のために必要である。 歴史的咬合以外の治療法の異なる形態は、世界的な管理の一部であり、支持療法として知られている27。

Ogus and Tooler26(1986)およびGuralnick16(1984)によれば、患者が重要な論理的な順序、すなわち症状の治療、根本的な原因の治療、素因の治療、および最終的には病理学的効果の治療に従った場合、TMD管理はより効果的である。 理学療法は、サポート療法として長年にわたって使用されてきました。 症状の原因に対する患者の意識を高め、筋肉の弛緩を達成し、筋肉の多動を減少させ、関節の動きを再確立し、痛みを和らげ、正常な機能を可能にすることは、一般的な理学療法の目標および目的である。 マイクロカレント療法（メンズ）とソフトレーザーは、これらのモダリティのいくつかです。

マイクロカレント療法の作用機序を説明するために異なる理論が知られている: 1)それは筋肉ティッシュの収縮そして弛緩のメカニズムの参加が、また蛋白質の統合および細胞の再生のために非常に重要である細胞にATP（アデノシンの三リン酸塩）を提供します4。 2）低周波電流の適用は、細胞を貫通する生理学的電流と生物学的に適合し、電気化学的バランスを提供し、外傷を負った細胞の電気生理学的状態を それに応答して、減少した侵害受容メッセージが中枢神経系（CNS）に到達し、痛みを伴う感覚を変化させる。 この様相はmyogenic苦痛、Temporomandibular接合箇所の(TMJ)の無秩序、浮腫の減少、等の処置で示されました。 一方、低レベルレーザー療法（LLLT）は、鎮痛効果、抗浮腫効果および生体刺激効果を有する12。

一方、低レベルレーザー療法（LLLT）は、鎮痛効果、抗浮腫効果および生体刺激効果を有する12。

一方、低レベルレーザー療法（,18,19,23,28,29. 最も一般的なタイプは、ヘリウムネオンレーザー（He-Neガス）とガリウム-アルセニウム（Ga-As）またはガリウム-アルミニウム-アルセニウム（Ga-Al-As）のダイオードを備えた赤外線レーザーである。

文献はTMDの処置のために支えるようにこれらの様相の使用を推薦しました。 BertolucciおよびGrey2(1995)はTMJの活動的な共同機能障害に関連付けられる苦痛の患者の処置のメンズ、中間レーザーおよび偽薬の効果を比較しました。 著者らは、MENSとMid-laserが痛みを軽減し、下顎の動きを改善するのに有効であることを観察した。 中間レーザーは適用および効果に関してメンズより優秀で、両方とも偽薬の処置よりかなりよくありました。 Du Pont Jr6は、1999年に、制動機ポイントの同一証明およびmyofascial苦痛の処置のmicrocurrentの使用のための議定書を記述した。

Macedo and Mello22(2002)は、急性の状況におけるTMD患者における静水圧スプリントAqualizerTM、MENSおよびTENS（経皮的電気神経刺激）療法の有効性を評価し、MENSおよび静水圧スプリントはTENSよりも効果的であると結論づけた。 同じ年に、Guimarães、et al。15は、パイロット研究では、14人の患者のサンプルで十とメンズを採用した電気療法の臨床的有効性を評価しました。 著者らは、MENS療法を使用したときに有意な改善を報告した。 Bezuur、Habets、Hansson3（1988）は、低レベルレーザー療法（LLLT）が処置の短い期間の後で有効で、arthrogenic TMDの患者のための1年のフォローアップの後でまだ安定していたことが分りました。 Conti5(1997)は、二重盲検プラセボ対照試験によってTMDにおける低レベルレーザー療法の有効性を評価しました。 筋原性とう痛患者ではとう痛報告の改善を認めたが，関節原性患者では下顎運動の改善を認めた。

Beckerman,et al.1(1992)は、メタ分析のmusculoskeletal無秩序のレーザー療法の効力を調査し、低レベルレーザーとの処置が二重盲目の議定書の苦痛の処置により信頼できる結果を提供した しかし同じような出版物では低レベルレーザー療法がmusculoskeletal無秩序のために有効ではないことをGam、ThorsenおよびLonnberg11（1993年）は、結論しました。 Tullberg、AlstergrenおよびEnberg32(2003)はまた苦痛の強度がレーザーの露出によって影響されなかったことを報告しましたが、KitchenおよびPartridge21(1991)は結果が試験の間で非常に異な

したがって、本研究の目的は、筋原性TMD患者の治療における低レベルレーザー療法（LLLT）および微小電流療法（MENS）の有効性を評価することである。

材料と方法

19人の女性のサンプル（平均年齢26。4年）は、ブラジルのサンパウロ大学バウル歯科学校（サンパウロ大学）補綴科の口腔顔面痛センターに出席した人の中から選ばれました。

サンプル全体に研究の目的が通知され、ブラジル国民保健評議会の規制＃196/96に同意したインフォームドコンセント期間が署名されました。

最初の臨床検査には、筋肉および顎関節触診、下顎運動および関節音の評価を含む、覚醒および詳細な身体検査が含まれていた。 包含の規準はtmd7のための研究の診断規準およびこう筋または前方のtemporalisの触診への柔軟性に従ってmyofascial苦痛の存在、でした。

TMJの痛み、全身性疾患（例えば、関節リウマチ、線維筋痛症）5,32、TMDの以前の治療、咬筋および側頭筋の最も柔らかい部位にわたる咬傷、歯痛、神経痛または局所皮膚感染症の咬傷因子を除外した。 レーザーおよびメンズの使用のための主要な心理的な妨害そして制限の存在（例えば。 ペースメーカーのユーザー）も除外基準でした。

最初の評価と診断の後、各患者は、グループI（LLLT）（9人の患者）またはグループII（MENS）のいずれかにランダムに割り当てられ、10人であった。 二重盲検デザインを確立するために，研究助手が患者の選択を行った。 ランダム化は、コンピュータによって生成された一連の分布の助けを借りて行われました。 ＶＡＳレベルと同様にサンプルをより良く分布させるために，無作為化プロセス中に層別化法を用いた。 その後、両群について同様のレベルが得られた（4.4mmおよび6.メンズおよびレーザーのための0mm、それぞれ）。 試験開始前に、すべての参加者にウォッシュアウト期間（投薬なしで3日間）を要求した14。 この研究の過程で、患者はまた、鎮痛薬を服用しないか、または他の形態の治療を受けないように要求された。

レーザー治療は、週に3回、波長830-904nmのGa-Al-Asの低レベルレーザー装置を用いて、cm2あたり4ジュールの出力と100mwの出力（VR-KC-610SOFT LASER-Dentoflex、São Paulo-SP、Brazil）を用いて行われた。 また、ＭＩＯＳＯＦＴ ＭＩＬＬＥＮＵＭ ＭＴＣ＃１ ７ ８ ４ ９装置（ＤＥＮＴＯＦＬＥＸ，Ｓａｎｏ Ｐａｕｌｏ−ＳＰ，Ｂｒａｓｌｉａｎ）を用いて、１週間に３回、合計１ ０回のセッションで微小電流療法を行った。 適用は20分間行われ、電流周波数は40-160maの範囲であった。

主な研究者はレーザー療法を適用しましたが、メンズは一般開業医によって適用されました。 さらに、TMDの専門家は、各セッションの前後に患者の身体評価を行った。 各患者は、アクティブな口の開口部、TMJと筋肉触診、および視覚アナログスケール（VAS）を評価したときに、各セッションの直前と五分後に評価されました。

VASは痛みの測定値であり、すべての個人が100mmの水平線で痛みを得点し、左端は”痛みがない”を意味し、右端は”想像できる最悪の痛み”を示します。

rdcをガイドとして7、筋肉触診を両側に行い、約1回行った。圧力の5kgf、およびそれは触診に対する患者の反応に応じて、ゼロから三に等級付けされました。

Studentの”t”検定をグループ内分析に使用し、三元分散分析を繰り返し測定して、グループ間の差（LASER X MIOSOFT）、各治療セッションの前後の差（即時効果）、セッション間の差 マン-ホイットニー試験は触診に対する圧痛の群内評価にも用いた。 5％の有意水準が採用された。

結果

ビジュアルアナログスケール（VAS）

レーザー（LLLT）とメンズグループの初期平均VASは、それぞれ66.1mmと44mmでした。 最終的な数字は、それぞれ4.4mmと6mmでした。

グループ内で分析を行った場合、両方のグループは、VASおよび筋肉触診分析の両方について有意な改善を示した（p<0.01）。 レーザー群は、群間の分析が行われたときに、より有意な疼痛軽減（VAS）を示した（p=0。01)

治療の進行を図1に視覚化することができ、各セッションの前後の改善が観察される。

運動のアクティブ範囲（AROM）

図2は、治療期間中の両方の実験グループの最大開口平均値を示しています。 レーザー群の最大開口の初期および最終手段はそれぞれ43mmおよび47.6mmであったが、メンズ群の場合は46.3mmおよび49.4mmであった。

筋肉触診

両群の筋肉触診のグループ間に有意差は両側に認められなかった（p>0.05）。

右側および左側の前側頭骨および咬筋の痛み状態の変化は、それぞれ図3、4、5および6に見られる。 p>

議論

この研究では、vasを使用した場合、両方のグループの痛みレポートの低下を示しました。 しかし、グループ内分析を考慮すると、bertolucci,et.al.2(1995)と一致して、laserグループはMENSグループと比較してより良い結果を示した。 この事実は、サンプル全体が最終的な評価において有意な改善を報告しているため、注意して解釈されるべきである。 考慮すべきもう一つの問題は、確かに両方のモダリティの間の最終的な違いに影響を与えた（おそらくランダム化による）グループ間の異なる初期平均VASで 両方のグループのVAS削減を比較すると、非常に類似した数字が見られます（LLTおよびMENSグループではそれぞれ86％および87％）。

筋肉触診に対する圧痛も、グループ分布にかかわらず、サンプル全体で減少している。 真の物体の発見ではないが、筋肉の触診は、両方の治療の結果である局所組織の治癒の結果であり得る。 筋肉痛は低酸素症およびエネルギー欠損のために起こることが提案されており、筋肉触診に対するより良い反応は筋肉の血液循環の刺激に起因す しかし、Tullberg、AlstergrenおよびEnberg32は、低レベルのレーザー療法を使用した後、咬筋に微小循環の変化を認めなかった。

TMD症状は変動し、自己制限的であることが広く認められている27。 これは、治療が提供されていなくても、多くの患者が自然で期待される改善を示すことを意味します。 この事実は、プラセボ群が対照として使用されなかったため、実際の所見を解釈する際にも考慮されるべきであり、これは本研究の制限である。 何人かの著者11、20、33、34は「実質の」電気療法と比較されたとき偽薬の対照グループのためのよい結果を報告しました。 Feine and Lund8(1997)は、慢性筋骨格系疼痛の制御に対する理学療法の有効性に関するレビュー記事の批判的分析の後、患者はほとんどの形態の理学療法で治療されている期間中に助けられると結論づけたが、これらの治療法のほとんどはプラセボよりも有効であることが示されていない。

これは、患者と専門家の間であっても、最初の接触が大幅な改善を説明することができるTMDのように、慢性疾患の分野で特に重要です。 これらの事実にもかかわらず、調査された技術の大きな利点は、非侵襲的かつ可逆的な特徴である。 Feine、WidmerおよびLund9（1997）は、これらの形態の可逆的で非侵襲的な治療は、臨床医が自分の状態について完全に知らせ、恐怖を和らげるために時間をかけたときに患者が最善を尽くすため、おそらく治療法がないよりも優れていると報告している。 また、電気療法は副作用が少なく、適用が容易であることが報告されている2,13。

TMD治療のモダリティとしてのレーザーの使用は、治癒を誘導し、組織再編成を可能にするので、いくつかの利点を提示する18,19,21。 その上、それは速い応答を提供し、ユーザーフレンドリーで、そして激しく、慢性のpain31に用いられるかもしれません。 Ｗｉｌｄｅｒ−Ｓｍｉｔｈ３ ４（１ ９ ８ ８）、Ｏｋｙａｙｕｚ−Ｂａｋｌｏｕｔｉ２ ８（１ ９ ８ ９）およびＨａｎｓｅｎおよびＴｈｏｒｏｅ１ ７（１ ９ ９ ０）は、低レベルのレーザーが血管拡張、浮腫の減少および治癒の刺激などの有益な細胞効果を提供することを報告している。

Kitchen and Partridge21(1991)はまた、低レベルのレーザーが細胞の変化および増殖、食作用および免疫応答の増加を促進することを報告した。 彼らはまた、治癒は、マクロファージの刺激、肥満細胞の脱顆粒、線維芽細胞の活性化、細胞膜の変化、血管新生およびオキシヘモグロビンの光解離によって起 MacedoとMello22（2002）は、患者の40％がMENS治療後に疼痛の全寛解を報告したと報告した。 BertolucciとGray2（1995）はまた、この治療法がTMJの変性関節疾患を有する患者におけるプラセボ治療よりも優れていることを見出した。 Guimarães,et al.15(2002)は、TMDに罹患している9人の患者におけるMENSの評価を実施し、急性症例における有意な改善を観察した。 またそのような療法の成功のより高い比率はメンズによって結合される練習を用いるとき達されるかもしれません。

結果は、筋肉または関節起源のいずれかの痛みの特性に応じて、発散する可能性があるため、結論が導かれたときにTMDのタイプを慎重に評価すべきで Conti5（1997年）は、レーザー療法がmyogenic無秩序の患者の苦痛を減らした一方、関節原性機能障害の患者の下顎の動きだけ改善したことが分りました。 一方、Bezuur,Habets and Hansson3(1988)は、筋原性患者の36%、関節原性疼痛患者の80%までの痛みの軽減を観察した。

下顎開口部は、通常、53から58ミリメートルの範囲であり、男性よりも女性で小さい10,24,30と年齢とともに減少します。 それはoverbite7,27を含む40mmの下で限られていれば考慮されます。 本研究では、全体のサンプルの最初の平均最大口開きは44.65mmであり、最終的な平均は、治療の十セッション後、48.5mmであった。 この事実は、保守的な方法が試験された以前の研究と一致している7,25。

結論

1. 両療法（ＬＬＬＴおよびＭＥＮＳ）は筋原性ＴＭＤの管理に有効であったが，ＴＭＤの自己制限的側面のために，そのような結果を分析する際には注意が推奨される。

2. 両群とも活発な口の開きと触診に対する筋肉の圧痛が改善した。

3. Tmdの徴候および症状に対する理学療法モダリティの実際の効果を評価するためには、縦断的および制御された研究が必要である。

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