急性虚血性脳卒中患者における椎骨動脈起源狭窄の長期転帰

VAOの評価のためのCE-MRA

様々な非侵襲的技術の中で、CE-MRAは頸動脈または椎骨動脈の狭窄を評価するための最も正確な技術である可能性があることが最近の研究で示されている。 従来の血管造影と比較して、ＣＥ−ＭＲＡは、ＶＡＯでの狭窄の正確な程度を評価する際にいくつかの制限を有する可能性がある。 しかし、最近の研究では、従来の血管造影とCE-MRAとの間の信頼性の高い診断精度を示しており、椎骨基底系における88％以上の狭窄に対して98％の感度と50％以 我々の研究では、CE-MRAと従来の血管造影の両方を受けた選択された患者の一致率は83.7％と高い許容された。 従来の血管造影の相対的侵襲性を考慮すると，ＣＥ-ＭＲＡは急性虚血性脳卒中患者におけるＶＡＯの評価のための安全で信頼性の高い代替法となる可能性がある。

VAO狭窄の有病率

VAO狭窄の有病率は、異なる研究集団に応じて可変であり、7.6〜44.4％の範囲である。

VAO狭窄の有病率は、vao狭窄の有病率 動脈疾患の第二の症状（SMART）研究に登録されたアテローム性動脈疾患を有する患者の病院ベースのコホートでは、282人の患者（7。6％）は、50％以上の無症候性VAO狭窄を3717人の患者の合計の間で提示した。 無症候性VAO狭窄の存在は、以前の虚血性脳卒中の歴史を持っていたサブグループでは、そうでなかったサブグループに比べてより頻繁であった（22/225、9.8％対260/3492、7.4％）。 オックスフォード血管研究内でネストされた前向き集団ベースの研究では、16人の患者（11.3％）がvaoまたはその近くに50％以上の狭窄を有していた（椎骨起源で9人、起源の近くで7人）141人の患者のうち、後部循環血管イベントを有していた。 ニューイングランド医療センター後部循環レジストリ患者407人のうち、131人の患者（32.1％）は、VAOの50％以上の狭窄を提示した。 非連続コホートでは、tiaまたは脳卒中を有する様々な患者といくつかの無症候性患者で構成され、近位椎骨動脈の50％以上の狭窄の有病率は、前方循環梗塞を有 まとめると、VAO狭窄は、他のアテローム性動脈硬化性動脈疾患を有する患者よりも虚血性脳卒中を有する患者においてより一般的であり得る。 虚血性脳卒中患者の間では、vao狭窄は、前方循環に脳卒中を有する患者に比べて、後方循環に脳卒中を有する患者でより頻繁に観察され得る。 急性虚血性脳卒中患者の私たちの病院ベースのコホートにおけるVAO狭窄（19.3％、149/774）の有病率は、以前の研究で報告されたものに匹敵した。 我々の研究では、VAO狭窄の有病率は、前方循環虚血性脳卒中（31.7％、85/268後方循環虚血性脳卒中対12.6％、64/506前方または同時前後循環虚血性脳卒中、p<0.001）の患者よりも後方循環虚血性脳卒中の患者で高かった。 特に、我々の研究コホートにおける後部循環虚血性脳卒中患者のサブグループにおけるVAO狭窄の有病率（31。7％）は、後方循環ストローク（すなわち、11.3-44.4％）を持っていた患者で構成されていた以前のコホート研究からのものに匹敵した。 後方循環に虚血性脳卒中を有する患者におけるｖａｏ狭窄の発生率が前方循環に比べて高かったことは，後方循環における虚血性脳卒中の原因としてＶＡＯ狭窄を示唆していると考えられた。

vao狭窄患者における後部循環虚血性脳卒中のリスクが低い

医療の発展に伴い、無症候性頸動脈狭窄患者の治療戦略が最近再評価されている。 現在の最適な治療の下で脳卒中の再発率が低いため、治療は頸動脈内膜切除術または血管形成術および脳卒中予防のためのステント留置よりも費用対効果が高い可能性がある。 ＶＡＯ狭窄は後循環における近位頚動脈狭窄の対応物であることを考えると，無症候性ｖａｏ狭窄群のアウトカムデータと無症候性頚動脈狭窄患者の最近の研究のデータを最良の治療下で比較することは興味深いことである。 TIAまたは脳卒中を患っていた患者のこの集団ベースの研究では、同側の血管イベントの年率は、集中的な治療を受けている101人の無症候性頸動脈狭窄症の50％以上の患者において非常に低いままであった（すなわち、同側TIA=1.78％および同側脳卒中=0。34%) . この無症候性頚動脈狭窄研究における脳卒中再発のパターンは、我々の研究の無症候性ＶＡＯ狭窄群と同様の傾向を示した。 無症候性狭窄の血管領域における脳卒中再発の年間率は、両方の研究で非常に低かった（すなわち、無症候性vao狭窄群における後部循環虚血性脳卒中=0％対無症候性頸動脈研究における同側前方循環脳卒中=0.34％）。 ほとんどの再発性脳卒中は、無症候性狭窄とは無関係の他の血管領域で発生した（すなわち、無症候性頸動脈狭窄研究における他の領域ストローク=8.32％に対して、私たちの無症候性VAO狭窄グループのすべてのストローク=6.02％）。 我々の研究では、後部循環における再発性虚血性脳卒中は症候性VAO狭窄群でのみ発生し、後部循環虚血性脳卒中の年率は症候性VAO狭窄群で有意に高かった（すなわち、無症候性群で0％対症候性群で1.88％、p=0.046）。 症候性ＶＡＯ狭窄群における同時椎骨基底狭窄の有病率が高いことは，後循環虚血性脳卒中の悪化に寄与している可能性があった。

私たちは、私たちの研究に登録された患者の転帰と変量を、同じ期間に同じ脳卒中レジストリを使用した以前に発表された研究と比較しました。

以前の研究に登録された患者は、急性ラクナ梗塞を有し、頭蓋内または頭蓋外動脈狭窄を有さなかった急性虚血性脳卒中患者に匹敵した。 急性ラクナ梗塞患者のベースライン特性は、年齢を除いてVAO狭窄のものと異ならなかった（表5）。 ＥＳＲＳはＶＡＯ狭窄群でわずかに高かったが，この増加は統計的に有意ではなかった。 成果の年間イベント率は異ならなかった（表6）。 脳卒中サブタイプの中でラクナ梗塞患者で最も良好な転帰があったことを考えると，ラクナ梗塞患者に匹敵するＶＡＯ狭窄群の転帰は，ＶＡＯ狭窄患者で一般的に良好な転帰があるという仮説を支持する可能性がある。

血管形成術およびステント留置で治療された患者における手順関連の脳卒中または死 最良の治療を受けている無症候性VAO狭窄症の患者における虚血性脳卒中は、無症候性VAO狭窄症の侵襲的治療を保証するものではないかもしれない。 無症候性ＶＡＯ狭窄症を有する患者の大多数は、後循環虚血性脳卒中以外の血管原因から死ぬので、治療戦略は、総血管リスクを低減することに焦点を当 主にVAO狭窄を有する96人の患者の長期フォローアップ研究では、後部循環虚血性脳卒中自体の再発は低かった（すなわち、2年の平均フォローアップ中に4.6％）。 その代り、心血管の複雑化の危険は一致させた正常な人口のよりこれらの患者で高かった。 我々の研究では、個々の血管危険因子、vaoの症候性狭窄、または他の椎骨基底または頸動脈循環の同時狭窄は、脳卒中のいずれかのタイプを含む個々の転帰と関連していなかった。 代わりに、ESRS、基礎となる複数の血管危険因子の合計は、複合心血管転帰と関連していた。

まとめると、これらの結果は、VAO狭窄自体が、特に無症候性である場合、後部循環虚血性脳卒中の特定の危険因子ではないことを示している。 しかし、より高いESRを有する患者は、より頻繁な将来の心血管イベントの可能性のために、より多くの臨床的注意を必要とする。

血管形成術とVAO狭窄症のためのステント留置

最近のシステマティックレビューは、主に症候性頭蓋外椎骨動脈狭窄を有する患者における血管形成術とステント留置の良好な転帰を報告した:すなわち、後循環虚血性脳卒中(1.3％）とTIA（6.5％）の平均フォローアップ期間中に21ヶ月。 システマティックレビューの結果との直接比較の制限にもかかわらず、最適な治療を受けた患者における後部循環虚血性脳卒中の年間イベント率0.97％（すなわち、無症候性群で0％、症候性群で1.88％）は、血管形成術およびステント留置を受けた患者の歴史的転帰データより劣っていないようである。 血管形成術およびＶＡＯ狭窄に対するステント留置は技術的に安全で実現可能であるが，頭蓋外椎骨動脈狭窄を有する患者の自然史に関するデータはまだ限られている。 さらに、ほとんど最も費用効果が大きい処置の選択について知られていません。 将来的には、医療と医療とを比較する無作為化試験に加え、追加の血管内治療が必要です。 個々のＶＡＯ狭窄は病変が症候性であるか否かによって異なる臨床的意義を有する可能性があるため，今後の研究対象はＶＡＯ狭窄に対する症候性状態に関して明確に定義されるべきである。

後部循環における虚血性脳卒中の可能性のある塞栓源としてVAO狭窄に焦点を当てた以前の研究の論争の結果にもかかわらず、VAO狭窄を有する ＶＡＯ狭窄の管理については明確なコンセンサスはなかったが，重度の脳血管アテローム性動脈硬化症の同時存在は，後循環における虚血性脳卒中の再発リスクが高い下での血管形成術およびステント留置の合理的な適応と考えられている。 我々の研究コホートでは、脳卒中発症後1ヶ月以内に血管形成術およびステント留置を受けた12人の患者は、我々の研究から除外された。 血管形成術とステント留置のための決定は、個々のケースバイケースの状況に基づいていました: 急性動脈内血栓溶解のための手順として3患者と同時椎骨基底および/または頸動脈アテローム性動脈硬化症9患者. これらの患者のすべてが後部循環に急性虚血性脳卒中を有し、再発性脳卒中のリスクが高い可能性があった。 症候性ＶＡＯ狭窄群からのこれらの患者の除外は、我々の結果に偏っている可能性がある。 したがって，被験者の数が少なく，後循環虚血性脳卒中の再発率が非常に低く，一部のハイリスク患者が排除されているため，ＩＩ型エラーが発生している可能性がある。 しかし，同時椎骨基底または頚動脈アテローム性動脈硬化症の存在は，後循環虚血性脳卒中の再発と関連していなかった。 Vao狭窄症を有する患者における血管形成術およびステント留置の一方的な好みは、単に椎骨基底動脈または頸動脈動脈狭窄を併発しているため、よ

私たちの研究の制限

登録された患者の数は、私たちの研究では比較的小さかったです。 登録された患者は、事前に定義された結果のフォローアップと脳卒中レジストリから前向きに収集されたが、データは遡及的に分析された。 したがって、ある程度のバイアスは避けられません。

最近、最適な医療の臨床概念が導入されています：いわゆる最高の医療、集中的な現代医療療法、医療介入、積極的な医療管理など。 しかし、実際の臨床現場における最適な医療のための具体的な詳細なガイドラインはまだ確立されていない。 二次脳卒中予防のガイドラインに従って、すべての患者に最適な治療を提供しようとしましたが、私たちの治療は十分に最適ではなかった場合もあ