深部経頭蓋磁気刺激をOCD治療アルゴリズムに統合する
神経精神医学
米国では、OCDは約400万人に影響を与えます。1無効になっていることで有名な統合失調症と比較して、OCDは社会関係や日常生活において同様の程度の深刻な障害を引き起こすが、効果的な治療法が利用可能であるため、この点でOCDを考慮しないことが多い。 しかし、患者の半数までが第一選択治療に反応せず、伝統的な薬理学的アプローチはしばしば困難な副作用と関連している。 実際、患者が「反応する」場合でも、真の症状の寛解を見ることはまれです。多くの場合、”応答者”と”送金者”の割合を測定するうつ病の研究とは異なり、多くのOCD研究は、”応答者”と”部分応答者”のみを測定します。
多くのocd研究は、”応答者”と”部分応答者”のみを測定します。
「これらの理由から、第一線の選択肢に反応しない患者を助けることができるより効果的な治療アルゴリズムを開発することが不可欠です。
現在のOCD治療
OCDは、これらの侵入的な思考を緩和するために特定の行動（強迫）を繰り返す衝動を伴う制御不能な、繰り返しの思考または画 効果的な治療法は、症状を軽減し、患者がこれらの強迫観念や強迫を取り巻く不安に対処するのに役立ちます。 アメリカ精神医学会は、特定のタイプの認知行動療法（CBT）-曝露反応予防（ERP）-およびSsriを第一選択治療として指定するOCD治療アルゴリズムを実装した。
ERPは積極的に彼らの恐れを引き出すまさに事に増加する程度の彼ら自身を露出するために彼らの療法士と働く患者を含む。 このプロセスは、強迫観念や強迫を誘発する様々なトリガーを取り巻く不安を軽減します。 CBTのこの形態は処置の全過程を完了する患者で有効です;但し、何人かの患者は誘導する非常に心配である場合もあるので難しさが十分に療法に託 最終的に、OCD患者の45％は、困難な治療プロセスのためにERPを終了するか、またはこの治療に満足のいく程度に反応しない。2つの選択肢の一つは、ERPと並行して薬理学的治療を導入することです。
OCD患者の最初の薬理学的選択肢はSSRIである。 ＳＳＲＩは、患者の約５ ０％〜７ ０％に有効である。3,4しかし、それらの効果はOCD脳領域にのみ局在するわけではないため、身体の他の部分に有意な負の悪影響を及ぼす可能性があります。 この問題をさらに悪化させるのは、ocd患者がうつ病の治療に有効な患者よりも高用量のSsriを必要とすることが多いという事実である。 研究は、このようにSsriの用量を増加させることは、多くの場合、患者が自分の薬を停止することを選択するのに十分な深刻なことができ、副作用の増加5,6さらに、Ocd症状を軽減するためにSsriが脳内でどのように機能するかを完全には理解していないため、信頼性の高い、手頃な価格の、または臨床的に実ERPおよび/またはSsriの初期用量に対する非応答の後、精神科医はいくつかの検証されたオプションしか持っていません。
最初の行の後のオプション
臨床医は頻繁にssriの線量をエスカレートするか、多数の異なったSsriを試みるか、またはに転換するか、またはclomipramine、より古く、しかし時々より有効なSRIを加えま 次に、リスペリドンやアリピプラゾールなどの非定型抗精神病薬を患者の治療レジメンに加える。 再び、抗精神病薬の添加に関連する副作用は、しばしばSSRI単独での治療に関連する副作用よりも悪い。 線量をエスカレートし、異なった薬物および組合せをテストするこのプロセスは頻繁に数か月から年を取ることができます。
これらのオプションが使い果たされた場合、治療アルゴリズムの次のオプションは、深部脳刺激装置（DBS）の外科的移植またはocdに関与する脳の一部7手術は治療抵抗性の患者に有効であることが証明されているが、手順に関連するリスク、コスト、および合併症があります。8
さらに、脳手術は、重度のOCD患者にとって特に不安を引き起こす可能性があり、多くは手術を続行する意思がありません。 これは困難な位置に臨床医を残し、他の非侵襲的な処置の選択は必要です。 幸いにも、非侵襲的な処置は精神科医に外科選択と比較されるずっと少数の危険の別のneurocircuitry基づかせていた用具を提供するFDAによって取り除かれた。オプションとしてのdTMS
FDAは深部経頭蓋磁気刺激（dTMS）を承認しました。dTMSは、脳の深部のニューロンの興奮または阻害を生成する電磁場を指示する それは病院のガウンまたは麻酔のための必要性無しで外来患者の設定で完全に非侵襲的、、行われます。 患者は
磁気コイルを内蔵したヘルメットを介して刺激を受ける（図1）。
治療は十分に許容され、通常は頭皮の感覚に起因する軽度の不快感のみがあり、時には頭を叩くキツツキのような感覚として記述されることがあ; しかし、治療の増加に伴い、頭皮はこの感覚に脱感作し、ほとんどの患者はそれが各治療で面倒ではないと報告しています。
Ssriとは異なり、この治療は局所的であり、より正確には、OCD症状の調節に不可欠な役割を果たす特定の脳領域-内側前頭前野および前帯状皮質（図2）-を標的9この局在特異性は、身体の残りの部分が悪影響を免れていることを意味します。
臨床試験の結果は、6週間の期間の毎日のdTMS治療は、エール-ブラウン強迫性スケールによって測定されるように、症状の重症度の統計的に有意な30％の減少10この応答の大きさはSSRIの処置で見られる応答と同等である;但し、dTMSはこれらの結果をより速く達成するかもしれません。 多くのSSRI研究では、8〜12週間後にのみ同様の反応が示されています。11
10週間のフォローアップでは、dTMSに対する応答率がさらに増加しました。 この増加は、刺激が停止した後でも、時間の経過とともに肯定的な治療効果を示した。 全体として、dTMS群の患者の38.1％は、偽の治療群の患者の11.1％と比較して、応答を示した。21悪影響は限られていた;最も頻繁な不利な反作用は処置の直後に解決した頭痛でした。
この臨床試験は、各治療セッションの前に、各患者においてOCD症状が誘発されたため、特にユニークであった。 症状のこの挑発は、治療の開始前に患者とその臨床医との間に作成された恐怖の階層に基づいて、パーソナライズされました。 例えば、dTMS治療を受ける直前に、汚染の恐怖に関連する強迫観念を持つ患者は、触れるために汚れたスポンジを提示されているか、おそらく彼らは家からトリガーアイテムを持ってきた可能性があります。
症状を誘発し、トリガー特異的循環を活性化するというこの考えは、外傷後ストレス障害、中毒、および禁煙における以前の研究に由来し、誘発プロトコ12,13偽グループはまた、簡単な暴露または挑発プロトコルを受け取ったが、同じ結果を見ませんでした。10
dTMSを臨床診療に統合>
dTMSを臨床診療に統合
薬理学的治療および/または治療で症状から最小限の軽減を経験している多くの患者は、dTMS治療後に有意に高いレベルで機能することができる。 これは悪影響なしに来、利点はpharmacologicアプローチより時々速いです。 これらの結果は有望である;但し、それはこの処置が臨床練習にいかに広く統合されるか見られることを残ります: dTMSは何人かの患者で働かないし、他の驚異をするかもしれません。 患者の反応を予測する方法はまだわかりません。
応答する患者は、しばしば、彼らは強迫観念がよりミュートされていることを、彼らはより成功した強迫に抵抗することができると感じていること、彼らの行動上のより多くの選択肢を持っていることを感じて記述します。 以前にERPで進歩するのに苦労した患者は、時には彼らが今より速いペースで新しい進歩や進歩を遂げることができると感じていると報告します。 この逸話的な証拠は、特にOCD治療の礎石としてERPを信じる人にとっては刺激的です。
治療抵抗性に苦しんでいることが多い集団では、悪影響の負担を増やし、生活の質を低下させることなく、ERPおよびSsriを補完する追加の治療は、OCD治療 薬理学的アプローチと手術の間のアルゴリズムにdtmを配置することは理にかなっています（図3）。
今後、薬理学的および治療的アプローチが患者を十分に助けることができなかった特定の時間の後、dTMSアプローチを考慮し、治療計画に潜在的に統合す 特に重度の患者のために、それは薬と治療の両方と一緒に、より早く考慮されるかもしれません。TMSに欠点はありますか？
Deep TMSは非常に安全であり、全体的なリスクは最小限であり、重大または永続的な悪影響はほとんどありません。 発作のリスクはしばしば患者と議論される。 しかし、これはまれであり、発作を経験した過去10年間のうつ病研究の患者の1％未満である。14OCDのFDAクリアランスを達成した試験では、発作を起こした患者はいなかった。10
TMSの最大の欠点は、通常、毎日の治療として、週に5日間、約4-6週間投与されることです。 治療自体は、使用されるパラメータに応じて、わずか約15-20分である。 麻酔や認知的悪影響がなければ、患者はしばしば早朝、昼休み、またはクラスの間に治療のために来ることができます。 それにもかかわらず、それは毎日の約束です。 これは将来的に変化する可能性があります：より少ない全体的な日のために一日に複数回患者を治療することを含む加速TMSのデータは、それが伝統的なTMSと同じように
うつ病に有効である可能性があることを示しています。15
結論
OCDは治療可能であると考えられているが、すべての患者が治療または投薬に反応するわけではない。 患者が反応しても、症状の完全な寛解を見ることはまれです。 幸いなことに、新しい研究が進行中であり、OCDの基礎となる神経生物学のより多くの理解があるように、追加の治療オプションが利用可能になり、思慮深く治療アルゴリズムに統合されるべきである。 そのようなオプションの1つはdTMSです。副作用の少ない非侵襲的治療として、dTMSは第一選択療法または第二選択療法に反応していない患者にとっては良い選択肢であり得る。
追加のデータが必要ですが、他のモダリティを強化または強化するdTMSの可能性は刺激的です。 同様に、dTMSが臨床診療に統合されるにつれて、臨床医は、dTMS治療により受容性が高く、どの患者が最も成功するかをOCDの変数をよりよく同定することが このオプションが臨床現場や臨床試験以外のより広範な人口でどのように機能するかを見ることは興味深いでしょう。
注意のさらなるポイント：この治療法は、行動療法士と精神科医の間のコラボレーションのためのより大きな可能性を提供しています。 一緒に新しいプロトコルをブレインストーミングし、設計を研究し、dTMSを利用してすでに検証されている治療法をさらに強化する必要があります。この記事はもともと2019年9月13日に投稿され、それ以来更新されています。
この記事は2019年9月13日に投稿されたものです。 -Ed
開示：
Vidrine博士は、カリフォルニア州サンフランシスコのTMS Health SolutionsのOcdプログラム、Ucsf School of Medicineの副臨床教授であり、ディレクターです。 彼は、多くの様々な治療モダリティの一つとしてrTMSとdTMSを提供する保険ベースのグループ精神医学の民間診療所であるTMS Health Solutonsに雇用されていると報告して
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