Kritische Bewertung der Netzhaut vor Kataraktoperation erforderlich

Ausgabe: Dezember 25, 2012

Von Uday Devgan, MD

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Wenn Kataraktpatienten einen Rückgang des Sehvermögens melden, ist es wichtig, die visuellen Symptome und die Sehschärfe mit dem Grad des vorhandenen Katarakts zu korrelieren. Wenn der Patient einen starken Sehverlust hat, aber nur leichte Katarakte, müssen wir sorgfältig nach der Ursache suchen. In vielen Fällen kann eine sorgfältige Untersuchung der Netzhaut zugrunde liegende Pathologie wie epiretinale Membranen, Netzhautfalten oder Makulafalten mit Ödemen aufdecken.

Einige Studien berichten von einer Prävalenz von epiretinalen Membranen bei 7% der Patienten über 60 Jahre und bei 20% der Patienten ab 75 Jahren — der Hauptgruppe für Kataraktoperationen. Ein Großteil der Pionierarbeit mit epiretinalen Membranen wurde von Gass geleistet, der als Vater der Makuladegeneration gilt und ein Bewertungssystem und eine Analysemethode entwickelte. Während leichte epiretinale Membranen das Sehvermögen nur minimal beeinträchtigen können, kann eine ausgedehntere Läsion zu einer Makulaverzerrung führen und das Sehvermögen nach einer Kataraktoperation einschränken und den Patienten einem höheren Risiko für postoperative Komplikationen aussetzen.

Untersuchung vor der Operation

Neben der Feststellung eines Katarakts, der mit dem Grad der Sehbehinderung korreliert, sollte die klinische Untersuchung eine detaillierte Beurteilung des hinteren Segments beinhalten. Epiretinale Membranen können während einer funduskopischen Untersuchung der Netzhaut gesehen werden, aber in den frühen Stadien können die Veränderungen sehr subtil und leicht zu übersehen sein, insbesondere wenn die Sicht des Augenarztes aufgrund des Katarakts verschwommen ist. Der Chirurg muss dem Patienten bestätigen, dass eine Kataraktoperation nur den Katarakt und möglicherweise den refraktiven Zustand des Auges korrigiert, aber alle anderen zugrunde liegenden Augenerkrankungen könnten das postoperative Sehvermögen des Patienten einschränken.

Gass-Klassifikation

Ein feiner zellophanartiger Glanz über der Makula ohne Verzerrung ist Gass Grad 0 (Zellophan-Makulopathie), und von diesen Patienten kann erwartet werden, dass sie nach einer Kataraktoperation ein gutes Sehvermögen erreichen, insbesondere wenn die Postop-Entzündung mit topischen Steroiden und NSAIDs kontrolliert wird.

Sobald die Membran eine Verzerrung und Faltenbildung der darunter liegenden Netzhaut verursacht, kann der Patient visuelle Veränderungen bemerken und die Sehschärfe kann sinken. Dies ist Gass Grad 1 (gefältelte Zellophan-Makulopathie), und der Patient würde wahrscheinlich nach einer Kataraktoperation allein keine vollständige Wiederherstellung des Sehvermögens erreichen.

Abbildung 1. Dieser Patient hat eine leichte epiretinale Membran (grüner Pfeil) und eine leichte Faltenbildung (blauer Pfeil). Das am besten korrigierte Sehvermögen des Patienten von 20/60 entsprach gut dem Grad des vorhandenen Katarakts (Einsatz). Nach einer Kataraktoperation erholte sich der Patient 20/20 Vision ohne Entwicklung eines zystoiden Makulaödems.

Bilder: Devgan U

Abbildung 2. Dieser Patient hat eine ausgedehntere epiretinale Membranbildung (grüne Klammer) mit ausgedehnter Oberflächenfalte und Makuladegeneration (blauer Pfeil). Die OCT-Untersuchung (Inset) zeigt eine Verzerrung der Makula-Anatomie mit damit verbundenen Ödemen und Verdickungen. Dieser Patient hätte ein höheres Risiko für weitere Ödeme und Sehstörungen nach einer Kataraktoperation.

Abbildung 3. Dieser Patient präsentierte sich für eine Kataraktoperation mit einer am besten korrigierten Sehkraft von 20/200, obwohl der Katarakt leicht bis mittelschwer war (Einsatz). Die Untersuchung des hinteren Segments zeigt eine große Epiretinalmembran (grüne Klammer), ausgedehnte Faltenbildung (blauer Pfeil) und Makulafalten. Der Patient wurde vor der Kataraktoperation zur Pars Plana Vitrektomie und Membranpeeling überwiesen und erholte sich schließlich 20/20 Vision.

Wenn die Netzhaut stark verzerrt wird, wenn sich die epiretinale Membran ausdehnt und verdickt, kann sich eine Makula-Falte entwickeln, mit Verlust der normalen Anatomie und Auslaufen von Gefäßen, die zu Ödemen führen. Die epiretinale Membran wird wahrscheinlich einen größeren Teil des Sehdefizits ausmachen als der Katarakt bei Gass Grad 2 (Makuladegeneration), und der Patient sollte vor der Kataraktoperation zur Pars plana Vitrektomie mit Membranpeeling überwiesen werden. In einigen Fällen, wenn der Katarakt so undurchsichtig ist, dass er eine ausreichende Sicht auf die Netzhaut für eine Membranpeeling-Operation ausschließt, kann die Kataraktoperation gleichzeitig mit der Vitrektomie oder kurz davor durchgeführt werden.

Optische Kohärenztomographie

Da sie eine detailliertere Ansicht der Makula bietet, hat die optische Kohärenztomographie unsere Fähigkeit verbessert, epiretinale Membranen zu erkennen, zu messen und zu analysieren. In Fällen, in denen eine epiretinale Membran in der Funduskopie festgestellt wird, kann ein OCT-Scan das Ausmaß der Membran, den Grad der Faltenbildung und Verzerrung der Netzhaut und das Ausmaß des vorhandenen Ödems zeigen. Es kann diese Veränderungen auch quantifizieren, um den Vergleich mit nachfolgenden Untersuchungen zur Überwachung des Fortschreitens oder der Auflösung zu erleichtern.

Patienten mit signifikanter Makuladegeneration, Verzerrung und Ödem der Epiretinalmembran sollten ermutigt werden, eine vitreoretinale Konsultation einzuholen, bevor sie für eine Kataraktoperation in Betracht gezogen werden. Diese Patienten erkennen möglicherweise nicht, dass ihre Beschwerden über schlechtes Sehen sowohl auf die Epiretinalmembran als auch auf den Katarakt zurückzuführen sind. Sobald die epiretinale Membran geschält und die Makula-Anatomie wiederhergestellt ist, können die Patienten eine erfolgreiche Kataraktoperation mit ausgezeichneter Wiederherstellung des Sehvermögens durchführen.