Hvor Har Alle De Vaskulære Stillasene Blitt Av?

INNLEDNING

infrainguinal arteriell vaskulatur representerer en utfordrende delmengde for endovaskulær behandling på grunn av komplekse krefter på arteriene som oppstår med nedre ekstremitetsbevegelse. Arteriell vridning, fleksjon, forlengelse og kompresjon er eksempler på disse kreftene, noe som kan føre til stentfraktur og høyere restenose etter behandling.1 mens venøs kanal vaskulær bypass av femoropopliteal (fp) segmentene forblir et levedyktig alternativ med omtrent 75% patency på 5 år, brukes den ofte bare etter at en endovaskulær tilnærming har mislyktes. Hvis en venøs kanal ikke er tilgjengelig, må bioprotetiske transplantater brukes med en mye lavere 5-års patency (mindre enn 50%).2

Flere studier har vist overlegen patency med stenter over perkutan transluminal angioplastikk (PTA) alene i behandlingen AV FP-segmenter.1,3,4 denne fordelen er noe redusert av økt kompleksitet av behandlingen når disse stentene feiler. Innføringen AV drug eluting stent (DES) teknologi har ytterligere forbedret primær stent patency; imidlertid har deres bruk blitt temperert av nyere Advarsler Fra Food And Drug Administration (FDA) som forbinder enhetene med høyere dødelighet.5 disse bekymringene ble reist etter publisering av en meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier av paklitakselbelagte enheter som viste en økning i dødelighet som begynte på 2 år. Mens flere påfølgende studier, inkludert en stor analyse av > 16.000 Medicare-pasienter, ikke klarte å bekrefte denne tilknytningen, har bruken av enhetene midlertidig bremset.6-9

dette etterlater en stor potensiell rolle for nye teknologier som bioabsorberbare vaskulære stillaser (BVS) som kan gi forbedret tidlig patency mens du reduserer nedstrømsproblemer som in-stent restenose. I denne gjennomgangen vil vi diskutere de ulike tilgjengelige behandlinger av infrainguinal perifer arteriell sykdom og evaluere fremtiden for vaskulære stenter / stillas i både femoropopliteal og under kneet fartøy.Mens den nåværende endovaskulære vaskulære praksisen favoriserer å forsøke å unngå stentplassering som førstelinjebehandling på grunn av problemer beskrevet ovenfor, er det fortsatt viktige indikasjoner for stenting, for eksempel gjenværende stenose etter PTA og strømningsbegrensende disseksjon.1 den kombinerte ACC / AHA / SCAI / SIR / SVM «Passende Brukskriterier» angir at endovaskulær stenting av stenotisk fp-sykdom hos pasienter med optimal medisinsk behandling er egnet for claudikasjon og kritisk lemiskemi (Figur 1a-c).10

Figur 1a. Passende Brukskriterier For Intermittent Claudication Til Tross For Retningslinje Rettet Medisinsk Terapi.

figur 1a

Figur 1b. Appropriate Use Criteria for Critical Limb Ischemia

×

Figure 1b

Figure 1c. Appropriate Use Criteria Device Selection for FP disease

×

Figure 1c

Hentet med tillatelse: Journal Of American College Of Cardiology.10
FP = Femoropopliteal, A = Passende, AUC = Passende Brukskriterier, M = Kan Være Hensiktsmessig, R = Sjelden Hensiktsmessig, SFA = Overfladisk Femoral Arterie.Foreningen for Kardiovaskulær Angiografi og Retningslinjer kategoriserer bare metallstenter som EN IIA og DES som EN IA-anbefaling for FP-sykdom.11 the society of vascular surgery guidelines12, 13 på kritisk lem iskemi (CLI) anbefaler mot bruk av stenter under kneet (BTK).Den første store studien som sammenlignet vaskulær stenting med PTA alene var Av Schillinger et al i 2006.3 i» som behandlet » – analysen var 12-måneders primær patency markant høyere med bare metallstenter (63% vs. 37% p=0.001). Dette ble etterfulgt av DEN ELASTISKE randomiserte kontrollforsøket som sammenlignet bare metallstenting med Lifestent® til PTA. Studien viste igjen forbedret primær patency ved 3-år (75.5% vs 41.1% p < 0.001).4

DET etterfølgende SUPERB-registeret evaluerte Supera-vevet nitinolstent, som demonstrerte en primær patency på 86,3% og null stentfrakturer.14 langtids oppfølgingsdata viste en 36-måneders revaskulariseringsfri overlevelse på 82%.1 Etter utgivelsen Av Supera-stenten introduserte flere selskaper nitinol bare metallstenter som også hadde en lav stentfrakturrate og god primær patency. For Eksempel viste Den Komplette® selvutvidende stenten (Medtronic, Minneapolis, Mn) en 1-årig primær patency på nesten 75% og null stentfrakturer i femoropopliteale segmentene (merk: distale popliteale lesjoner ble ekskludert).15

Drug Eluting Stents

Drug eluting teknologi var en viktig fremgang i endovaskulær behandling av perifer arteriell sykdom. Den zilver® paclitaxel eluting stent (Cook Medical, Bloomington, IN) ble studert head-to-head versus optimal PTA og bart metall stenting på en etter behov. Forsøket viste At zilver® DES hadde overlegen 5-års primær patency (66.4% vs 43.4% p <0.001). Denne studien ble etterfulgt av EN keiserlig prøve som undersøkte Eluvia™ DES (Boston Scientific, Marlborough, MA) sammenlignet med Zilver®.16 eluvia™ oppfylte forhåndsdefinerte kriterier for ikke-mindreverdighet ved 1 år med 88,5% versus 79,5%, p for ikke-mindreverdighet < 0,01. Eluvia™ hadde også en numerisk lavere forekomst av alvorlige bivirkninger 4,9% versus 9,0%, p = 0,098.17

NYE ENHETER

et bredt spekter av enheter er under utvikling, og noen gjennomgår tidlig fase studier for å møte gjenværende behov i feltet. Nedenfor beskriver vi noen importeksempler på ny eller utviklende teknologi.

Bioabsorberbare Vaskulære Stillas

Oppløsende bioabsorberbare vaskulære stillas (BVS) ble først introdusert i kranspulsårene. Den første spenningen rundt disse enhetene ble temperert med utgivelsen AV ABSORB randomiserte forsøk, som sammenlignet ABSORB BVS (Abbott Vascular, Chicago, IL) til standard coronary DES (Figur 2a).18-20

Figur 2a. ABSORBER Bioabsorberbar Stent (Høflighet Abbott Vascular)

figur 2a

en meta-analyse av absorb med 3389 pasienter viste en enhetsrelatert trombose på 2,3% for bvs versus 0% for des ved 3 år [hr 3,79 95% ki 1,72-8,36, p = 0,002).21

Til tross for bekymringene knyttet til første generasjons BVS i koronarene, SER BVS i periferien ut til å få fart med den siste presentasjonen av single arm ABSORB BTK pilotstudie 5-års resultater. Studien ble presentert på Vascular InterVentional Advance (VIVA) 2019 meeting22 og rapporterte resultatene av 55 lemmer behandlet MED BVS som viste en 90% rate av fullstendig sårheling. Det var en 0% amputasjonsrate og en 5-års fartøyets primære patency nærmet seg 75%. To kommende forsøk forventes å ytterligere legge til feltet: LIFE-BTK randomisert studie som vil evaluere Esprit BVS (Abbott Vascular) versus PTA alene og Credence BTK – 1 studien som er en enkelt arm pilotstudie Av Credence BTK-enheten (Meril, Gujarat, India).Det Endovaskulære Systemet (InTack Vascular, Wayne, Pa) er små nitinolimplantater 6 mm lange som brukes til å reapposere disseksjonsflapper som forhindrer forplantning og lumentap (Figur 2b).

Figur 2b. Tack Endovaskulær System (høflighet Tack Vaskulær)

×

figur 2b

disse enhetene ble evaluert i den nylig publiserte toba ii-studien, som evaluerte 213 pasienter som fikk behandling med stifter etter pta. Studien viste en 1 år 79,3% primær patency rate med 92,1% av lesjonene som hadde fullstendig oppløsning av vaskulær disseksjon.23 TOBA III single arm multicenter trial undersøkte stifter i lange lesjoner parret med endelig behandling med legemiddelbelagte ballonger ble nylig rapportert på Transcateter Cardiovascular Therapeutics Conference (TCT) i 2019. Studien viste en 95% primær patency på 12 måneder. I TILLEGG BLE TOBA II BTK-studien, som undersøkte enheten i tibialkarene, presentert på Vascular InterVentional Advances (VIVA) 2019. Presentasjonen rapporterte en 6-måneders sårheling på 73,8% og en 87,3% mållesjonsløshet.

BioMimics 3d Swirling Flow Stent

3d swirling flow stents (Veryan Medical) er en spiralformet stent som opererer basert på hypotesen om at lav veggskjærspenning opprettet av standard rette stenter kan øke faren for vaskulær restenose. Dyremodeller som evaluerte den virvlende strømningsstenten har vist en signifikant reduksjon i neointimal tykkelse (p < 0,001). MIMICS 2-studien som undersøker enheten nærmer seg ferdigstillelse og bør presenteres i nær fremtid. De foreløpige resultatene (med 10% av pasientene fortsatt behov for endelig oppfølging) viste en 2-års frihet fra målet lesjon revaskularisering av 84%.24

championir®

championir® stenten (Medinol Vascular, Tel Aviv, Israel, Figur 2c) er en hybrid selvutvidende stent bestående av nitinol radial ramme med et langsgående polymerfibernett for å tillate «uendelig» fleksibilitet og forbedret utmattingsmotstand. Enheten registrerer for tiden sin første i menneskelig studie med forventet 3 års oppfølging.

2c. Championir® (Høflighet Medinol Vaskulær)

×

figur 2c

konklusjon

vaskulære stenter og stillas har en viktig rolle i den endovaskulære behandlingsalgoritmen for perifer Arteriell sykdom. Nye enheter i både holdbare og bioabsorberbare teknologier har vist betydelig løfte, og mange blir aktivt studert i kliniske studier. Mens bioabsorberbare teknologier i koronarene har hatt verre kliniske utfall, vil enhetens iterasjon og forsøk i perifer vaskulatur gi mulighet for fortsatt teknologisk vekst.

1. Garcia LA, Rosenfield KR, Metzger CD, et al. SUPERB endelige 3-års utfall ved hjelp av sammenvevd nitinol biomimetisk supera stent. Kateter Cardiovasc Interv 2017;89:1259-67.
2. AbuRahma AF. Når er endovaskulær og åpen bypass behandlinger foretrukket for femoropopliteal okklusiv sykdom? Ann Vasc Dis 2018;11: 25-40.
3. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, et al. Ballongangioplastikk versus implantasjon av nitinol stenter i overfladisk femoral arterie. N Engl J Med 2006; 354:1879-88.
4. Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, et al. Nitinol stent implantasjon vs. ballongangioplastikk for lesjoner i overfladiske femorale og proksimale popliteale arterier hos pasienter med claudicatio: tre års oppfølging fra RESILIENT randomized trial. J Endovasc Ther 2012;19: 1-9.
5. Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, Krokidis M, Karnabatidis D. Risiko for død etter påføring av ballonger og stenter belagt med paklitaksel i lårbenet: en systematisk oversikt og meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier. J Am Hjerte Assoc 2018; 7: e011245.
6. Schneider PA, Laird JR, Doros G, Et al. Dødelighet ikke korrelert med paklitaksel eksponering: en uavhengig pasient-nivå meta-analyse av en legemiddelbelagt ballong. J Am Coll Cardiol 2019;73: 2550-63.
7. Ouriel K, Adelman MA, Rosenfield K, et al. Sikkerhet av paklitakselbelagt ballongangioplastikk ved femoropopliteal perifer arteriesykdom. JACC Cardiovasc Interv 2019; 12: 2515-24.Gray WA, Jaff MR, Parikh SA, Et al. Mortalitetsvurdering av paklitakselbelagte ballonger: metaanalyse på pasientnivå av DET KLINISKE illumenatprogrammet etter 3 år. Opplag 2019; 140: 1145-55.
8. Secemsky EA, Kundi H, Weinberg I, et al. Forening av overlevelse med femoropopliteal arterie revaskularisering med legemiddelbelagte enheter. JAMA Cardiol 2019; 4: 332-40.
9. Bailey SR, Beckman JA, Dao TD, et al. ACC/AHA/SCAI/SIR / SVM 2018 Passende brukskriterier for perifer arterieintervensjon. J Am Coll Cardiol 2019;73: 214-37. Feldman DN, Armstrong EJ, Aronow HD, et al. Scai konsensus retningslinjer for valg av enhet i femoral-popliteal arterielle intervensjoner. Kateter Cardiovasc Interv 2018;92:124-40.
10. Lawrence PF, Gloviczki P. Globale vaskulære retningslinjer for pasienter med kronisk lem-truende iskemi. J Vasc Surg 2019; 69: 1s-2S.
11. Conte MS, Bradbury Aw, Kolh P, Et al. Globale vaskulære retningslinjer for behandling av kronisk lem-truende iskemi. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 58: S1–109.
12. Garcia L, Jaff MR, Metzger C, et al. Wire-interwoven nitinol stent utfall i overfladiske femorale og proksimale popliteale arterier: tolv måneders resultater AV SUPERB trial. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e000937.
13. Laird JR, Jain A, Zeller T, et al. Implantasjon av nitinolstent i den overfladiske lårarterien og proksimal poplitealarterien: tolvmånedersresultater fra DEN komplette SE multicenter-studien. J Endovasc Ther 2014;21: 202-12.
14. DAKE MD, Ansel GM, Lottes AE. Zilver PTX rct mortalitet analyse: ingen forskjell i langtids dødelighet For ZILVER PTX legemiddel eluerende stent sammenlignet MED PTA/BMS. CVIR Endovasc 2019;2: 25.
15. Gray WA, Keirse K, Soga Y, et al. En polymerbelagt, paklitaksel-eluerende stent (Eluvia) versus en polymerfri, paklitaksel-belagt stent (Zilver PTX) for endovaskulær femoropopliteal intervensjon (IMPERIAL): en randomisert, non-inferiority studie. Lancet 2018;392: 1541-51.
16. Stein GW, Ellis SG, Gori T, et al. Blindet utfall og angina vurdering av koronar bioresorberbare stillaser: 30-dagers og 1-års resultater FRA ABSORB IV randomisert studie. Lancet 2018;392:1530-40.
17. Ali ZA, Serruys PW, Kimura T, Et al. 2-års utfall med Absorb bioresorberbar stillas for behandling av koronararteriesykdom: en systematisk gjennomgang og meta-analyse av syv randomiserte studier med en individuell pasientdatasubstudie. Lancet 2017; 390: 760-72.Stein GW, Ellis S, Simonton C, Et al. Utfall Av Absorb bioresorberbar vaskulær stillas i svært små og ikke veldig små kranspulsårer: ABSORB III randomisert studie. J Am Coll Cardiol 2016;67: 35.
18. Ali ZA, Gao R, Kimura T, Et al. Treårige resultater med Absorb bioresorberbar stillas: individ-pasient – data meta-analyse FRA ABSORB randomiserte studier. Opplag 2018; 137: 474-79.
19. Fem års resultater fra ABSORB BTK-studien presentert (Endovaskulær Today-nettside). 2019. Tilgjengelig på: https://evtoday.com/news/five-year-results-from-absorb-btk-trial-presented . Tilgang 02/25/20.
20. Grå WA, Cardenas JA, Brodmann M, et al. Behandling av post-angioplasti disseksjon i femoropopliteale arterier ved Bruk Av Tack Endovaskulær System: 12-måneders resultater FRA TOBA II-Studien. JACC Cardiovasc Interv 2019; 12: 2375-84.
21. virvlende Flyt®: naturens ideelle alternativ til eluering av legemidler (Endovaskulær nettside I Dag). 2019. Available at: https://evtoday.com/articles/2019-sept/swirling-flow-natures-ideal-alternative-to-drug-elution. Accessed 02/25/20.

Clinical Topics: Invasive Cardiovascular Angiography and Intervention, Stable Ischemic Heart Disease, Vascular Medicine, Atherosclerotic Disease (CAD/PAD), Interventions and Vascular Medicine, Chronic Angina

Keywords: Vaskulære Sykdommer, Aneurisme, Perifer Arteriell Sykdom, Claudicatio Intermittens, Narkotika-Eluting Stenter, Innsnevring, Patologisk, Paclitaxel, Femoral Arterie, Usa Food And Drug Administration, Koronar Fartøy, Medicare, Forekomst, Pilotprosjekter, Koronar Restenose, Oppfølgingsstudier

< Tilbake til Oppføringer