Anafylaxie: praktische aspecten van diagnose en behandeling | Medicina Universitaria

Inleiding

anafylaxie is een ernstige systemische allergische reactie die snel optreedt en mogelijk fataal is. De ernst varieert in verhouding tot de aangetaste organen en de intensiteit van de schade aan deze. De ernstigere vormen worden geassocieerd met luchtwegobstructie (laryngeaal oedeem, ernstige bronchoconstrictie) en/of vasculaire collaps (anafylactische shock).1,2

De frequentie van anafylaxie varieert van 0,03% tot 0,95%. De levensduur kan oplopen tot 2,6%. Hoewel anafylaxie vaker voorkomt bij kinderen en adolescenten, komen fatale gevallen vaker voor bij volwassenen. Hoewel sterftecijfers sub-gemeld zijn, wordt geschat dat het voorkomt in 0,65-2% van ernstige anafylaxie gevallen. Laryngeaal oedeem en cardiovasculaire complicaties zijn de belangrijkste doodsoorzaak.2-6

anafylaxie kan optreden als gevolg van immunologische en niet-immunologische mechanismen. In het algemeen wordt de meest voorkomende vorm van anafylaxie geassocieerd met IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreacties. Niettemin is, afgezien van het mechanisme dat betrokken is bij het begin van de respons, een algemeen pathofysiologisch kenmerk van anafylaxie de degranulatie van basofielen en mestcellen, met de daaruit voortvloeiende bevrijding van ontstekingsmediatoren, waaronder histamine, leukotriënen en prostaglandinen. De actie van deze bemiddelaars in de huid, slijmvliezen, luchtwegen, maag-darmkanaal, cardiovasculair systeem, en andere doelorganen, ontstaat de tekenen en symptomen van anafylaxie.2,4 de gemeenschappelijkste oorzaken van anaphylaxis zijn medicijnen, drugs en hymenoptera venoms. Andere oorzaken van anaphylaxis bemiddeld door immunologische mechanismen omvatten allergenen immunotherapie, latex, beroepsmatige allergenen, zaadvloeistof, aeroallergenen en monoklonale antilichamen. Oefening, sommige fysieke factoren (koude, hitte en straling), ethanol, opioïdenmedicijnen en contrastmiddelen, kan niet-immunologische anafylaxie veroorzaken. Idiopathische anaphylaxis, waar het niet mogelijk is om de oorzaak te identificeren, vertegenwoordigt meer dan 20% van alle anaphylaxisgevallen.2-7

anafylaxie wordt gekenmerkt door een gevarieerde klinische presentatie en de manifestaties omvatten huid -, respiratoire, oculaire, cardiovasculaire en gastro-intestinale symptomen. Vitale functies worden aangetast in de meest ernstige vormen, en als dit gebeurt tijdens de eerste minuten na het begin van de reactie, is het risico op de dood groter.1,2,8,9

meer dan 90% van de patiënten vertonen huidsymptomen. De meeste episodes beginnen met pruritus en blozen en gaan verder met de progressieve ontwikkeling van netelroos en/of angio-oedeem. Ogen en slijmvliezen kunnen een congestief-achtige aspect, veranderingen over het algemeen geassocieerd met intense jeuk, epiphora en rinorroe te verwerven. Gastro-intestinale symptomen omvatten buikpijn, misselijkheid, braken, en diarree. Op respiratoir niveau, kunnen de symptomen omvatten beklemming in de keel, dysfagie, dysfonie, inspiratoire stridor en zelfs tekenen van verstikking, die wordt veroorzaakt door de generatie van laryngeaal oedeem. Aan de andere kant, hoest, dyspneu, piepende ademhaling, een gevoel van benauwdheid in de borst kan beginnen als gevolg van bronchoconstrictie, die ook hypoxemie en cyanose kan veroorzaken. Cardiovasculaire manifestaties kunnen optreden met tachycardie en een gevoel van duizeligheid of instabiliteit en kunnen zich ontwikkelen tot bewustzijnsverlies. Perifere vasodilatatie en de verhoogde vasculaire permeabiliteit, kenmerken van anafylaxie, leiden tot hypotensie en shock, die de hartslag verhogen en de coronaire perfusie verminderen. Deze cardiovasculaire veranderingen, naast hypoxemie met betrekking tot de obstructie van de luchtwegen, verminderen cardiale oxygenatie en kunnen leiden tot aritmieën en myocardium necrose, die oorzaken van hartstilstand zijn. In sommige gevallen, kan het anaphylaxisbegin abrupt zijn, zoals syncope, of zelfs plotselinge dood veroorzaken. Andere manifestaties die kunnen optreden tijdens anafylaxie zijn; desoriëntatie, angst, epileptische aanvallen en overvloedig zweten.1,2,8-11

ongeveer 20% van de patiënten die anafylaxie vertonen, kan bifasische reacties krijgen. In deze gevallen begint de late fase tussen 1 en 72 uur na de beginfase, meestal met vergelijkbare klinische manifestaties. Er zijn geen klinische gegevens geïdentificeerd die het mogelijk maken het risico van late reacties op een betrouwbare manier te voorspellen. Patiënten die een ernstige initiële reactie vertonen, kunnen echter een groter risico lopen op het krijgen van bifasische reacties.1,8,9

diagnose

de diagnose van anafylaxie is fundamenteel klinisch. De klinische geschiedenis vormt het belangrijkste hulpmiddel in de identificatie van een patiënt die aan anaphylaxis lijdt en het is ook van grote hulp om zijn oorzaak te identificeren. Naast de gedetailleerde beschrijving van tekenen en symptomen die aanwezig zijn in de patiënt, is het belangrijk om informatie te verkrijgen over het moment van aanvang van de reactie, medicatie gebruikt om het te behandelen, de duur van de episode en blootstelling aan allergenen of potentiële triggers. Waar mogelijk moeten we de mensen ondervragen die getuige waren van de gebeurtenis.9-13

bruikbare klinische criteria zijn vastgesteld voor de diagnose van anafylaxie, die worden weergegeven in Tabel 1. Met het juiste gebruik van deze criteria, is het mogelijk om meer dan 95% van anaphylaxisgevallen te identificeren.1

tijdens de klinische evaluatie van de patiënt moeten we altijd rekening houden met andere aandoeningen die kunnen optreden met soortgelijke tekenen en symptomen als die van anafylaxie. Differentiële diagnoses omvatten: vasovagale reacties, angst, myocardiale disfunctie, longembolie, vreemd lichaam aspiratie, vergiftiging, hypoglykemie, convulsieve stoornissen, urticaria en angio-oedeem, erfelijke angio-oedeem en astma. Hoewel urticaria en angio-oedeem kunnen voorkomen tot 90% van anafylaxie episodes, wanneer het voorkomt zonder invloed op andere organen of systemen, komt het niet overeen met anafylaxie gevallen.9-13

Serumtryptase, plasmatische histamine en histaminemetabolieten in urine (methylhistamine) kunnen nuttig zijn om een anafylaxisdiagnose te bevestigen. De beste tijd voor de meting na het begin van de anafylactische episode is tussen 1 en 6 uur voor serumtryptase, van 10min tot 1h voor histamine en gedurende de eerste 24 uur voor methylhistamine. Deze studies zijn echter niet altijd beschikbaar en de toediening van de behandeling mag niet worden uitgesteld.1,10–14

anderzijds is het, als onderdeel van de aandacht van de hulpdiensten, bij matige tot ernstige anafylaxie, handig om een volledig bloedbeeld, metabolisch panel, arterieel bloedgas en röntgenfoto ‘ s van de borst uit te voeren om de algemene toestand van de patiënt te beoordelen en andere diagnoses uit te sluiten.9,11-13,15

behandeling

tijdige behandeling vermindert het risico op mortaliteit bij patiënten met anafylaxie aanzienlijk. Het Management moet beginnen met een evaluatie en het onderhoud van luchtwegen, ventilatie en circulatie.1,9-15

als de patiënt voldoet aan de klinische criteria voor een anafylaxisdiagnose, dient adrenaline onmiddellijk te worden toegediend. De aanbevolen dosis is 0,01 mg / kg (maximale dosis van 0,3 mg bij kinderen en 0,5 mg bij volwassenen) intramusculair toegediend in het anterolaterale gebied van de dij, indien nodig elke 5-15 minuten herhalen (Tabel 2). Intraveneuze toediening is een optie bij patiënten met ernstige hypotensie of cardiovasculaire collaps die niet reageren op behandeling met intramusculaire epinefrine en intraveneuze vloeistoffen. Vanwege de risico ‘ s van letale aritmie dient deze laatste vorm van toediening echter alleen te worden overwogen wanneer continue cardiale controle mogelijk is.1,2,4,8-16

de noodzaak van therapeutische procedures naast de toediening van epinefrine bij de patiënt met anafylaxie moet worden geïndividualiseerd volgens de huidige situatie in elk specifiek geval en de respons op de behandeling. Deze maatregelen omvatten:

• •

  controle van de vitale functies en bewaking van het bewustzijnsniveau.

• •

  liggende positie met verhoging van de onderste ledematen in geval van hypotensie.

• *

  kanalisatie van de perifere veneuze manier.

• •

  Ventilatorondersteuning met een zak-klep-masker. Overweeg endotracheale intubatie of cricothyroidotomy als de ernst van de episode het vereist.

• •

  toediening van zuurstof (6-8L / min). Pulsoximetrie is een gids om de zuurstofbehoefte te bepalen.

• *

  Vochtreanimatie. Het gebruik van kristalloïde oplossingen (normale zoutoplossing) verdient de voorkeur (Tabel 2). Colloid volume expanders zijn een optie, maar ze hebben niet getoond beter zijn dan kristalloïde oplossingen voor de behandeling van hypotensie in anafylaxie.

• •

  antihistaminica. Zij zijn tweedelijnsdrugs in anaphylaxis. Antihistaminica kunnen nuttig zijn voor de behandeling van huid-en slijmvliessymptomen. Bij anafylaxie wordt het gebruik van een combinatie van H1-en H2-antagonisten aanbevolen (Tabel 2).

• •

  geïnhaleerde bèta-2-adrenerge agonisten, als er bronchospasme resistent is tegen adrenaline (Tabel 2).

• •

  corticosteroïden. Hoewel ze niet nuttig zijn in de vroege fase van anafylaxie, kunnen ze mogelijk het risico op reacties in de late fase verminderen (Tabel 2).

• *

  in gevallen van hypotensie ongevoelig voor behandeling met intraveneuze vloeistoffen en epinefrine, dient de toediening van vasopressoren te worden overwogen, met als doel de arteriële druk boven 90 mm Hg te handhaven. Continue hemodynamische monitoring is noodzakelijk (Tabel 2).

• •

  Glucagon is een alternatief voor patiënten die een behandeling met bèta-adrenerge blokkers ondergaan en niet reageren op een behandeling met adrenaline (Tabel 2).

• •

  vasopressoren. Als injecties met adrenaline en vochtreanimatie de hypotensie niet kunnen verlichten, moeten vasopressoren (zoals dopamine) worden toegediend (Tabel 2).

• *

  als de patiënt hart-en ademstilstand vertoont, dienen life support manoeuvres toegepast te worden en dient de patiënt, indien nodig, overgebracht te worden naar een intensive care afdeling.

gezien de mogelijkheid van late reacties, wordt een observatieperiode na de vroege fase aanbevolen, hoewel de symptomen met de eerste aandacht kunnen zijn verdwenen. De observatieperiodes moeten gepersonaliseerd worden. In de meeste gevallen is een observatieperiode van 4-6 uur bij hulpdiensten redelijk. Bij patiënten met ernstige symptomen of refracties van de behandeling moet de observatieperiode echter langer zijn. De noodzaak van ziekenhuisopname moet worden overwogen in gevallen van respiratoire of cardiovasculaire compromittering die het leven van de patiënt in gevaar brengt, anafylaxie refractair voor de eerste behandeling, late reacties, en patiënten met een significant risico op ernstige complicaties als gevolg van reeds bestaande hart-of longziekten.

Ontladingsaanbevelingen

Ontladingsaanbevelingen voor een patiënt die een anafylaxie-episode heeft gehad, moeten omvatten:

• een voorschrift van zelf toegediende epinefrine in geval van een nieuwe episode van anafylaxie. Het gebruik van auto-injector apparaten wordt aanbevolen waar mogelijk.

• Geef een schriftelijk noodplan dat de patiënt begeleidt bij de stappen die moeten worden genomen in het geval van het optreden van anafylaxisymptomen.

• instructies en voldoende informatie over de aard van hun probleem moeten worden verstrekt, evenals hoe blootstelling aan allergenen of potentiële triggers kan worden vermeden.

• verwijs de patiënt naar een allergoloog voor zijn/haar onderzoek en mogelijke identificatie van de specifieke oorzaak van anafylaxie, alsook om de mogelijkheid van een desensibilisatiebehandeling of specifieke allergeenimmunotherapie te evalueren.9-16

conclusies

anafylaxie is een systemische reactie, het is levensbedreigend en het treedt snel op. De meest voorkomende triggers zijn medicijnen, voedsel en hymenoptera GIF. De diagnose is gebaseerd op klinische criteria. Klinische manifestaties omvatten huid -, respiratoire, cardiovasculaire en gastro-intestinale klachten en symptomen. De adrenaline (intramusculaire) is de eerste keus van behandeling en zou moeten worden beheerd zodra de anaphylaxisdiagnose wordt gemaakt. Behandeling naast de adrenaline zal afhangen van de klinische manifestaties van elk geval. De observatieperiode van de patiënt na de aandacht van de vroege fase zou volgens de strengheid van anaphylaxis moeten worden geïndividualiseerd. Op het moment van het ziekenhuis ontslag, zou de zelf-toediening van adrenaline altijd voor alle patiënten moeten worden voorgeschreven die anaphylaxis leden. Het is essentieel om een geschreven actieplan in het geval van toekomstige gebeurtenissen van anaphylaxis te verstrekken en om de patiënt naar een allergist voor aandacht op lange termijn te verwijzen.

belangenconflict

de auteur heeft geen belangenconflicten aan te geven.

financiering

Er werd geen financiële steun verleend.