reuze Levercarcinoïde: een zeldzame Tumor met een gunstige prognose

Abstract

primaire levercarcinoïden zijn zeldzame tumoren die vaak in een lokaal vergevorderd stadium worden gediagnosticeerd. Hun primaire aard kan alleen worden vastgesteld na grondig onderzoek en langdurige follow-up om een andere primaire oorsprong uit te sluiten. Net als bij secundaire neuro-endocriene levertumoren, blijft chirurgische resectie de steunpilaar van de therapie. Ondanks hun grote omvang en vaak centrale locatie lever resectie is vaak haalbaar, het aanbieden van lange termijn overleving en genezing voor de meeste patiënten. Bij geselecteerde patiënten blijkt levertransplantatie een goede indicatie te zijn voor tumoren die niet vatbaar zijn voor leverresectie. Een agressieve chirurgische houding is daarom gerechtvaardigd. We melden een grote en ongewoon snel groeiende levercarcinoïde die slechts marginaal reseceerbaar bleek bij een patiënt die vier jaar na de operatie vrij van ziekte blijft.

1. Inleiding

met minder dan 100 meldingen in de literatuur is weinig bekend over primaire levercarcinoïden. Ze presenteren vaak als grote centraal gelegen levermassa ‘ s, kenmerken die pogingen tot resectie kunnen ontmoedigen. Gegevens zijn schaars over de uitkomst van chirurgische behandeling, maar deze tumoren lijken te worden geassocieerd met een gunstige prognose, rechtvaardigen een agressieve chirurgische aanpak. Hier wordt een patiënt gepresenteerd met een gigantische primaire levercarcinoïde die slechts marginaal resecteerbaar leek, die vier jaar na chirurgische resectie ziektevrij blijft.

2. Een 52-jarige vrouw klaagde over vermoeidheid en intermitterende koorts van één jaar. Er was geen voorgeschiedenis van leverfalen, hematemesis, blozen of diarree. Ze had een eerdere blindedarmoperatie ondergaan. Abdominale echografie toonde een heterogene 8 cm rechterkwab focale leverlaesie. Contrastverhogend CT uitgevoerd een maand later toonde een stevige 15 cm levermassa met een hypodense kern die suggestief was voor een atypisch hemangioom. De patiënt kwam onder onze aandacht twee maanden na de eerste echografie met palpabele hepatomegalie. MR toonde een hypervascularized Solitaire leverlaesie van 20 cm (figuur 1). Maligniteit werd verder vermoed door FDG-PET-scan die verhoogde opname liet zien. Laboratoriumgegevens toonden een normale leverfunctie en hepatitis B-en c-serologieën waren negatief. Serum tumormarkers waaronder CEA, AFP, CA 12,5, CA 19,9 en NSE waren binnen normaal bereik, terwijl chromogranine a matig verhoogd was. 24-uurs urinaire 5-HIAA excretie was normaal. Borst CT toonde geen tekenen van maligniteit. Geen primaire tumor werd gevonden bij gastroscopie en colonoscopie. Laparoscopie toonde aan dat de rechter leverkwab volledig bezet was door een polylobulated stevige witte massa. De linkerkwab leek gezond en leverbiopsie bevestigde dit. Er waren geen serosale tumorafzettingen en geen lymfadenopathie bij de porta hepatis. Differential diagnosis included hepatocellular carcinoma, cholangiocellular carcinoma, hypervascularized metastasis, angiosarcoma, hemangiopericytoma, and a neuroendocrine tumor.

Figure 1

Transverse section of arterial phase of magnetic resonance: large right liver lobe tumor exhibiting early peripheral enhancement and a central cystic component.

tijdens laparotomie werd een grondige verkenning van de buikholte, de dunne darm en het mesenterium uitgevoerd voordat werd overgegaan tot een uitgebreide rechter hepatectomie. Het uitgesneden exemplaar woog 2,2 kg en werd bijna geheel bezet door een vaste massa van 22 cm met een grote centrale cystische component. Microscopisch vertoonde de tumor een trabeculair en pseudoglandulair patroon en een zeer vasculair stroma. Tumorcellen waren uniform en vertoonden zeldzame mitoses (<1 per mm3). Bij immunohistochemisch onderzoek kleurden tumorcellen positief met chromogranine A en synaptofysine antilichamen en waren negatief voor hepatocyte, AFP, en CD56 antilichamen. 10% kernreactiviteit voor Ki-67 was aanwezig. Er was een intense expressie van somatostatine subtypes I en II receptoren, maar niet subtype V.

De uiteindelijke diagnose was een goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumor zonder afscheiding. Verdere onderzoeken met inbegrip van in111-DTPA-octreotide-scan, eus van de alvleesklier, schildklier VS en Tc-scintigrafie, en dunne darm bariumstudie faalden om een primaire neuro-endocriene tumor te vinden. Evaluatie van de pathologie van de vorige blindedarmoperatie was ook niet bijdragend. Postoperatieve screening op recidief en detectie van een mogelijke primaire tumor omvat abdominale MR, thorax X-ray, en serum chromogranine a assay om de 6 maanden. Octreotide en FDG-PET aftasten worden jaarlijks gepland. Bij 48-maanden follow-up de patiënt toont geen tekenen van lever recidief of verschijning van een primaire tumor of secundaire extrahepatische tumor. Ze is asymptomatisch en volledig functioneel.

3. Discussie

Carcinoïdtumoren ook bekend als goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren (NET) komen voort uit neuro-ectodermale cellen die verspreid zijn door het spijsverteringskanaal, maar ook worden gevonden in organen zoals de bijnieren, bronchiën, thymus, schildklier en paravertebrale ganglia. Vierenvijftig procent van de carcinoïden komen voor binnen het maagdarmkanaal, meestal in de appendix en dunne darm (16,7% en 44,7% resp.) maar ook in het rectum (19,6%), colon (10,6%) en maag (7,2%). Carcinoïden komen ook voor in de longen( 30,1%), pancreas (2,3%), genitaliën (1,2%), galwegen (1.1%), en hoofd en nek (0,4%). In de Verenigde Staten is de weerslag van carcinoid tumors 6,25 gevallen per 100000 per jaar .

Het 2010 World Health Organization carcinoid and pancreatic neuroendocriene tumor grading system houdt rekening met het aantal mitoses per 10 high power microscopic fields of het percentage tumorcellen dat positief immunolabelt voor Ki-67-antigeen. Deze maatregelen weerspiegelen de snelheid van proliferatie en correleren met prognose. Carcinoïden zijn ingedeeld in drie soorten: (1) goed gedifferentieerde tumoren van laaggradige maligniteit met een indolente ontwikkeling en een goede prognose, (2) matig gedifferentieerde of middelmatige grade neoplasmata, en (3) slecht gedifferentieerde of hooggrade epitheliale neoplasmata die een slechte prognose dragen (Tabel 1).

minder dan 100 patiënten met primaire levercarcinoïde tumoren (PHCT) zijn gemeld, meestal als afzonderlijke gevallen . De twee grootste series omvatten 11 en 8 patiënten . De tumor treedt meestal op middelbare leeftijd (gemiddeld 49,8 jaar) met een lichte vrouwelijke overheersing (58,5%). Carcinoïde tumoren groeien meestal langzaam en worden klinisch duidelijk alleen in een vergevorderd stadium. Symptomen omvatten buikpijn( 44%), abdominale massa (14.3%), en vermoeidheid (7,1%). Carcinoid syndroom, gekenmerkt door blozen, buikpijn, diarree, piepende ademhaling, en rechts hartfalen is aanwezig in slechts 16,7% van de patiënten. Cushing-en Zollinger-Ellison-syndromen zijn aanwezig bij respectievelijk 2,4% en 6% van de patiënten. Vandaar zijn de meeste Phct ‘ s niet-afscheidend hoewel weinig studies eigenlijk de afscheiding van serotonine, histamine, bradykinine, gastrin, vasoactive intestinale peptide, insuline, glucagon, of prostaglandins in de systemische omloop beoordeelden. De meest frequent uitgescheiden hormonen waren gastrine (10,1%) en chromogranine A (7,2%).

vaststellen dat een carcinoïde levertumor eerder een primaire dan een secundaire afzetting is, is een uitdaging. Een enkele grote centraal gelegen tumor is suggestief van een primaire tumor terwijl neuroendocriene levermetastasen typisch aanwezig als veelvoudige diffuse levermassa ‘ s . De alvleesklier is de meest voorkomende primaire plaats (35%) van neuro-endocriene levermetastasen . Nochtans in 11-14% van patiënten met levercarcinoïden wordt geen primaire tumor gevonden. Grondige pre-en intraoperatieve onderzoeken zijn vereist alvorens tot een primaire levercarcinoïde te besluiten . Deze omvatten geautomatiseerde tomografie, magnetische resonantie, CT of Mr enteroclysis, somatostatin scintigrafie, PET-aftasten, gastroscopie, colonoscopie, endoscopische echografie van de alvleesklier, bronchoscopie, videocapsule endoscopie of ballon enteroscopie, en operationele exploratie. Bij patiënten die eerder een blindedarmoperatie hebben ondergaan, moet het pathologische rapport worden herzien om een primaire tumor uit te sluiten. Zelfs wanneer na grondig onderzoek een primaire tumor niet wordt geà dentificeerd, is herevaluatie op lange termijn met conventionele weergave, octreotideaftasten, en mogelijk pet-aftasten nuttig om een kleine primaire tumor te ontdekken die aanvankelijk kan zijn over het hoofd gezien.

de beste praktijk voor neuro-endocriene tumoren metastasen in de lever blijft waar mogelijk chirurgische resectie van zowel de primaire tumor als levermetastasen. Recente publicaties wijzen op een voordeel voor agressieve leverchirurgie voor lokaal gevorderd en gemetastaseerd NET in termen van duur en kwaliteit van leven . Chirurgische resectie lijkt zelfs ten goede te komen aan patiënten met positieve resectie marges . Een Mayo Clinic studie op secundaire LEVERNET toonde geen verschil in overleving tussen patiënten met volledige resectie en patiënten met 90% resectie van hun lever secondaries. Ondersteund door een 75% vier-jaars overlevingspercentage beschouwden de auteurs resectie te worden aangegeven als de primaire tumor en ten minste 90% van de metastatische tumorlast naar de lever kan worden resected of ablated . Rapporten geven 5-jaars overlevingspercentages in het bereik van 47-92% na resectie van netto levermetastasen. Dit in tegenstelling tot een 20-30% 5-jaars overleving in historische controles die niet ondergaan lever resectie . Recidieven, voornamelijk in de lever, blijven echter hoog (78% -84%), optredend na een mediaan van 19 maanden . Meer recent is levertransplantatie (LT) voorgesteld bij geselecteerde patiënten die niet vatbaar waren voor gedeeltelijke leverresectie. De eerste resultaten waren teleurstellend vanwege het gebrek aan patiëntenselectie. Noncarcinoïde tumoren, niet-gastro-intestinale carcinoïden, hoogwaardige tumoren of tumoren die niet door de poortader worden afgevoerd, worden beschouwd als geassocieerd met slechtere resultaten . Een retrospectieve analyse van de United Network for Organ Sharing database over LT, uitgevoerd in de VS tussen 1988 en 2008, omvatte 150 patiënten met gemetastaseerd NET met een totaal overlevingspercentage van respectievelijk 81%, 65% en 49% na 1, 3 en 5 jaar . Carcinoïde en niet-carcinoïde tumoren hadden vergelijkbare prognoses. LT voor NET bood een vergelijkbare overleving als LT voor hepatocellulair carcinoom (HCC), een gevestigde en geaccepteerde behandeling van HCC. Tumor recidieven voor metastatische NET was 31% die hoger is dan tumor recidief voor HCC (10-15%).

omdat er slechts sporadische meldingen zijn, zijn er momenteel geen gevestigde normen voor de behandeling van PHCT. Primaire levercarcinoïden worden geassocieerd met een resectabiliteitspercentage van 70%, een 74-78% 5-jaars overleving en een 18% 5-jaars recidiefpercentage . Na resectie van PHCT kan dus een betere ziektevrije overleving op lange termijn worden verwacht dan na resectie van netten van andere primaire oorsprong. Postoperatieve intra-abdominale vochtophopingen en levergerelateerde complicaties (insufficiëntie of poortadertrombose) hadden een negatief effect op de totale overleving in één reeks . Gegevens zijn nog schaarser met betrekking tot LT voor PHCT. Er zijn vijf patiënten gemeld, waaronder 2 mannen en 3 vrouwen in de leeftijd van 35 tot 50 jaar. Vier patiënten zijn in leven en ziektevrij na 38, 45, 95 en 120 maanden. Eén patiënt had een lever-en mesenteriumherval na 54 maanden. Op basis van deze kleine dataset blijkt dat PHCT behandeld door LT een betere prognose zou kunnen hebben dan levernetmetastasen behandeld door LT .

bij patiënten met niet-reseceerbare ziekte bestaan verschillende palliatieve opties, maar de gegevens hierover zijn zeer beperkt. Systemische 5-fluorouracil verminderde ziekte bij 1 van de 3 patiënten . De embolisatie van de leverslagader kan ook effectief zijn omdat levercarcinoïden hun vasculaire toevoer van de leverslagader ontlenen . Octreotide, somatostatin analoog, kan symptomen als gevolg van hormoonsecretie effectief verlichten maar kan ook een direct antiproliferatief effect hebben . Yttrium-90 gerichte radionucliden gekoppeld aan octreotide hebben ook enig therapeutisch effect getoond .

concluderend zijn primaire levercarcinoïdtumoren zeldzaam en hun primaire aard kan alleen worden vastgesteld na grondig onderzoek en langdurige follow-up om een andere primaire oorsprong uit te sluiten. Hun grote omvang en vaak centrale situatie in de lever mag chirurgen niet afschrikken van een poging tot resectie, omdat overleving en genezing op lange termijn kan worden verwacht. Bij geselecteerde patiënten die niet vatbaar zijn voor gedeeltelijke leverresectie kan een levertransplantatie worden overwogen.

belangenconflict

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.