Tension Pneumoperitoneum: Management of a Surgical Emergency
Siamak Milanchi, Mdesident of General Surgery
Department Of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, CA
Daniel R. Margulies, Mddirector, Trauma Services
Department Of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, Ca
Nicholas N. Nissen, Mdassistant Surgical Director
Center for Liver Disease and Transplantation
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, Ca
Assistant Clinical Professor of Surgery
David Geffen School of Medicine
University Of California Los Angeles
Los Angeles, CA
spanning pneumoperitoneum (TP) is de accumulatie van vrije lucht onder druk in het peritoneaal ruimte. Het komt zelden voor en volgt gewoonlijk perforaties of operaties waarbij het maagdarmkanaal betrokken is. Deze aandoening is een chirurgische noodsituatie en kan leiden tot de dood als niet onmiddellijk aangepakt. Naald decompressie is de onmiddellijke behandeling van keuze, gevolgd door een operatie in de meeste gevallen. De auteurs melden een geval van TP dat werd beheerd op hun medisch centrum. Ze zochten ook de Medline literatuur van 1949 tot 2005 en geven een overzicht van de gepubliceerde cases.
de accumulatie van vrije intra-abdominale lucht onder druk staat bekend als spanningspneumoperitoneum (TP). Hoewel deze aandoening zeldzaam is, treedt het meestal op na gastro-intestinale perforaties of operaties,1 en het wordt soms gevonden in de aanwezigheid van pneumothorax of tijdens positieve druk ventilatie.2 patiënten presenteren zich met een gespannen en opgezwollen buik en hebben hemodynamische collaps en respiratoire falen. We melden een geval van TP bij een patiënt die in onze instelling werd behandeld en bespreken de etiologie, diagnose en behandeling van deze ongewone chirurgische noodsituatie.
Case report
een 62-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van pijn in de bovenbuik van onbekende etiologie werd opgenomen in onze instelling voor diagnostische endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal en endoscopische echografie. Ze had eerder ondergaan echografie en computertomografie (CT) scannen van haar buik, die een normale galblaas, galwegen, en pancreas toonde. Een hydroxy iminodiazijnzuur scan toonde dyskinesie van de galblaas met slechte uitwerping. Het doel van endoscopische echografie was om de galblaas, galwegen en alvleesklier te evalueren voor mogelijke pancreatitis of galstenen en om een galmonster te verkrijgen om microlithiasis te evalueren.
de patiënt onderging een slaapverdoving en endoscopische echografie werd uitgevoerd met een 11,3 mm endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) duodenoscoop. Na de procedure ontwikkelde de patiënt plotseling ademnood en werd hypoxisch en hypotensief. Cardiopulmonale reanimatie (reanimatie) werd gestart en de patiënt werd geïntubeerd.
lichamelijk onderzoek toonde een enorm opgezwollen en gespannen buik aan, die tympanisch was en hyper-resonant op percussie. De ademgeluiden werden aan beide zijden verminderd bij auscultatie en er was een aanzienlijke weerstand tegen ventilatie en hoge piekdruk. Subcutane lucht werd waargenomen in de voorste borstwand en nek. Röntgenfoto ‘ s van de borst en buik toonden een grote hoeveelheid lucht in de peritoneale holte en onder het middenrif (figuur 1). De lucht verplaatste de darmen en duwde het middenrif omhoog, waardoor lage longvolumes zonder pneumothorax.
onmiddellijke decompressie van de peritoneale holte werd uitgevoerd met behulp van een paracentese naald onder echografie begeleiding. De klinische toestand van de patiënt verbeterde onmiddellijk. Haar bloeddruk, zuurstof en bilaterale ademgeluiden verbeterden, en haar piek inspiratoire druk daalde.
de patiënt werd naar de operatiekamer gebracht voor laparoscopie. Hoewel er aanvankelijk geen letsel werd vastgesteld en intraoperatieve bovenste gastro-intestinale endoscopie een normale slokdarm en maag vertoonde, onthulde insufflatie van de twaalfvingerige darm lucht afkomstig van de twaalfvingerige darm dicht bij de porta hepatis. Laparotomie werd uitgevoerd, die een 1-cm perforatie in het laterale aspect van het tweede deel van de twaalfvingerige darm, 5 cm distaal aan de pylorus (Figuur 2). De perforatie werd voornamelijk gerepareerd en er werden geen andere verwondingen opgemerkt. Hoewel de galblaas normaal leek, werd cholecystectomie uitgevoerd vanwege de voorgeschiedenis van abdominale symptomen en galblaas dyskinesie. Na 2 dagen toonden röntgenfoto ‘ s van de borst bilaterale pneumothoraces van gemiddelde grootte (20% rechts en 15% links), die werden behandeld door borstbuizen te plaatsen die later werden verwijderd.we denken dat onze patiënt waarschijnlijk kleine of anterieure pneumothoraces had die aanvankelijk niet duidelijk waren op röntgenfoto ‘ s van de borst en later groter werden. De patiënt werd op postoperatieve dag 12 in goede staat naar huis ontslagen. Histopathologie van de galblaas toonde milde chronische cholecystitis zonder galstenen.
discussie
Het eerste gemelde geval van TP was door Conole en D ‘ Angelo in 1952, bij een patiënt die deze aandoening ontwikkelde na resectie van een faryngeale diverticulum.3 TP wordt gekenmerkt door een snel toenemende intra-abdominale druk. Deze aandoening is zeldzaam en de incidentie ervan is onbekend. Het verschil tussen eenvoudige pneumoperitoneum en TP is de aanwezigheid van spanning in de peritoneale ruimte, die fatale hemodynamische en respiratoire gevolgen kan hebben (Figuur 3). Een dergelijk gevolg is een verminderde veneuze terugkeer naar het hart als gevolg van compressie van de inferieure vena cava, wat resulteert in hypotensie en kan leiden tot shock bij ouderen en mensen met hart-en vaatziekten. Een ander mogelijk gevolg is respiratoire insufficiëntie secundair aan de verhoging van het middenrif, die longvolumes vermindert, verlaagt ventilatie, en kan veroorzaken of verergeren respiratoire falen bij patiënten met cardiovasculaire of respiratoire aandoeningen. TP kan resulteren in compressie van de aorta, inferieure vena cava, en mesenterische vaten, die ischemie van de darm of, zeer zelden, ischemie of veneuze congestie van de onderste ledematen kan veroorzaken.4 massieve TP kan zelfs leiden tot aorta occlusie.5
net als bij spanningspneumothorax treedt TP op wanneer lucht de peritoneale ruimte binnenkomt maar niet kan ontsnappen, waardoor de intraperitoneale druk toeneemt (klepmechanisme). Het is niet bekend waarom dezelfde situaties die TP veroorzaken bij sommige patiënten resulteren in eenvoudige pneumoperitoneum in anderen.
etiologie TP heeft verschillende etiologieën (tabel).
gastro—intestinale perforatie
– gastro-intestinale perforatie is de meest voorkomende etiologie van TP. Bovenste of onderste gastro-intestinale endoscopie, ERCP of een andere instrumentatie van het maagdarmkanaal, abdominale trauma, of maagzweer kan leiden tot gastro-intestinale perforatie.1 patiënten ontwikkelen gewoonlijk hemodynamische collaps of respiratoir falen tijdens of kort na endoscopie. De lucht insufflated tijdens endoscopie komt de peritoneale holte door de maag of darm perforatie die werd veroorzaakt door de endoscoop. De lucht wordt gevangen en accumuleert in de peritoneale holte, waardoor de intraperitoneale druk toeneemt.
slokdarmperforatie na instrumentatie van de slokdarm voor strictuur,Maagperforatie en perforatie van de twaalfvingerige darm (iatrogeen of door ulcus duodenum) hebben allemaal TP veroorzaakt. De aandoening is ook gemeld na ERCP secundair aan perforatie van de twaalfvingerige darm of galwegen.4
perforatie van de dikke darm en de blindedarm secundair aan colonoscopie heeft ook geleid tot TP. Er was één rapport van deze voorwaarde na misbruik van een industriële hoge druk persluchtpomp, die in het rectum werd geplaatst en veroorzaakte breuk van de sigmoid colon.7
TP kan worden waargenomen na luchtreductie voor de behandeling van darminvaginatie. Het kan ook verschijnen na onbedoelde gastro-intestinale perforatie van slokdarmintubatie tijdens reanimatie, die de slokdarm of maag kan scheuren. Een geval van defecte nasale toediening van zuurstof, resulterend in TP als gevolg van maagscheuring, is gemeld.
stomp abdominaal trauma
—perforatie van holle ingewanden als gevolg van trauma is een zeldzame etiologie van TP. Bij traumapatiënten kan de aandoening secundair zijn aan pneumothorax, barotrauma, mechanische ventilatie of gastro-intestinale perforaties. Hernia ‘ s in het middenrif verhogen het risico op TP bij patiënten met pneumothorax omdat ze de doorgang van lucht uit de borst naar de buikholte vergemakkelijken.
operaties van het maagdarmkanaal
—operaties van het maagdarmkanaal veroorzaken TP, waarbij de aandoening wordt waargenomen na laparotomie, colostomie sluiting,9 percutane endoscopische gastrojejunostomie,10 Colon anastomose en herstel van een congenitale hernia diaphragmatica.
Pneumothorax en barotrauma
—TP wordt gezien bij patiënten die tracheale schade hebben opgelopen als gevolg van een trauma of laryngectomie. Het kan ook worden veroorzaakt door barotrauma bij geventileerde patiënten, in het bijzonder bij geventileerde patiënten met hoge inflatiedruk en positieve einduitademingsdruk.2
TP is een zeldzame maar bekende complicatie van barotrauma secundair aan pulmonale blast verwondingen opgelopen tijdens explosies. TP toegeschreven aan barotrauma gaat meestal gepaard met bilaterale pneumothoraces, uitgebreide subcutane lucht en pneumomediastinum. TP wordt vaak geassocieerd met pneumothorax omdat het kan veroorzaken of kan worden veroorzaakt door deze aandoening.
laparoscopie
—bij patiënten met ernstig cardiaal of pulmonaal falen kan geïnduceerd pneumoperitoneum voor laparoscopie schadelijke hemodynamische en respiratoire gevolgen hebben, zelfs bij intraperitoneale druk tot 15 mm Hg.
gastro—intestinale obstructie
– enkele gevallen van TP veroorzaakt door gastro-intestinale obstructie zijn gemeld.12 deze gevallen betroffen perforatie van de darm proximaal aan de obstructie, resulterend in uitscheiding van lucht in de peritoneale holte. TP is waargenomen bij volvulus van de dikke darm. Van ischemische colitis en emfysemateuze gastritis13 is gemeld dat ze TP veroorzaken.
andere etiologieën
—verschillende gevallen van spontane TP zijn ook gemeld; wij denken echter dat de meeste van deze gevallen secundair zijn aan gastro-intestinale perforaties of pneumothorax. Devine en collega ‘ s rapporteerden een geval van TP van onbekende etiologie na braken bij een 69-jarige vrouw.14 Deze patiënt had hemodynamische en ademhalingsklachten en cyanotische, pulsloze benen. Decompressie van de buikholte met een 14-gauge katheter reverseerde onmiddellijk de hypotensie en tachycardie en herstelde de circulatie naar haar benen.
diagnose de diagnose van TP kan een dilemma opleveren. In typische gevallen kan de diagnose klinisch worden gesteld op basis van de voorgeschiedenis van de patiënt en een lichamelijk onderzoek. Borst of gewone abdominale röntgenfoto ‘ s zijn diagnostisch en moet worden gedaan als de patiënt stabiel genoeg is. Radiografische studies tonen een grote hoeveelheid lucht in de peritoneale holte en onder het middenrif, verplaatsen van de darmen en duwen het middenrif naar boven, waardoor lage longvolumes. Pneumothorax kan worden waargenomen, afhankelijk van de etiologie van de TP. Echografie kan diagnostisch zijn, maar soms maakt het geen onderscheid intraluminale lucht (bijv. megacolon) van vrije intraperitoneale lucht. Verdere diagnostische studies zijn niet gerechtvaardigd omdat deze patiënten zich meestal in kritieke toestand bevinden en onnodige testen de behandeling vertragen.
behandeling
behandeling van TP is decompressie, die onmiddellijk moet worden uitgevoerd. Decompressie biedt onmiddellijke verlichting van hemodynamische en respiratoire tekenen en symptomen, waardoor de klinische toestand van de patiënt wordt verbeterd. Naald decompressie met behulp van een grote boring angiocath of katheter kan tijdelijk de druk verlichten. We gebruikten een paracentese naald en decomprimeerde peritoneale holte van onze patiënt onder ultrasonografische begeleiding; echter, ultrasonografische begeleiding is over het algemeen niet nodig. Een grote boring angiokath of katheter ingebracht in de voorste buikwand kan veilig worden gebruikt, en de behandeling mag niet worden uitgesteld om een echografie te verkrijgen. Andere manieren van het decomprimeren van de buik omvatten een minilaparotomie (bijvoorbeeld, diagnostische peritoneale lavage) aan het bed of gewoon het maken van een incisie in de voorste buikwand en het doordringen van de pariëtale peritoneum. Het voordeel van een minilaparotomie is dat het letsel aan de darm voorkomt in gevallen waarin radiografie of echografie niet kan worden gedaan en een definitieve diagnose van TP versus intraluminale lucht niet kan worden gemaakt.
laparotomie voor de identificatie en reparatie van mogelijke perforatieplaatsen wordt gewoonlijk aanbevolen, afhankelijk van de etiologie van TP. Als de aandoening wordt veroorzaakt door gastro-intestinale endoscopie of abdominale trauma, laparotomie is gerechtvaardigd om de darmperforatie te herstellen. In gevallen waarin de patiënt pneumothorax heeft, moet een thoraxdrain worden geplaatst. Als de aandoening wordt veroorzaakt door pneumothorax en de klinische toestand van de patiënt verbetert na decompressie van de peritoneale holte en plaatsing van een thoraxdrain, kan laparotomie worden uitgesteld. Patiënten moeten worden geobserveerd en laparotomie worden uitgevoerd als zich peritoneale symptomen ontwikkelen. In gevallen van spontane TP hangt de definitieve behandeling af van de mogelijke etiologie en andere geassocieerde bevindingen. Als er een vermoeden is van darmperforatie, is chirurgische interventie verplicht.
In ervaren handen kan laparoscopie in plaats van laparotomie worden gebruikt om een darmperforatie te herstellen. Laparoscopie heeft het voordeel dat het minder invasief is en, in gevallen van verdachte darmletsel, kan het de verwonding bevestigen of uitsluiten.
conclusie
TP is een zeldzame gebeurtenis die ernstige en schadelijke hemodynamische en respiratoire gevolgen heeft. Als de aandoening niet onmiddellijk wordt gediagnosticeerd en behandeld, kan het leiden tot de dood. Om TP te diagnosticeren is een hoge vermoeidheidsindex vereist en de aandoening moet worden overwogen bij elke decompenserende patiënt met een enorme opgezette buik. TP is de Nummer één differentiële diagnose bij elke patiënt met cardiovasculaire of pulmonale collaps tijdens of kort na endoscopie.
differentiëren van TP van megacolon (intraperitoneale lucht versus intraluminale lucht) kan moeilijk zijn. Radiografische studies kunnen deze twee aandoeningen onderscheiden en moeten worden uitgevoerd als de patiënt stabiel genoeg is, omdat naalddepressie de dikke darm kan perforeren bij een patiënt met megacolon die geen TP heeft.
naald decompressie is de initiële behandeling bij voorkeur voor TP en moet worden gevolgd door laparotomie of plaatsing van de thoraxdrain, afhankelijk van het geval. Laparoscopie, in ervaren handen, moet worden beschouwd als een optie, evenals het observeren van de patiënt. Diagnostische studies mogen de diagnose en behandeling niet vertragen, omdat onmiddellijke behandeling het leven van een patiënt kan redden.
patiënten met TP hebben een hoger risico op pneumothorax. Kleine of anterieure pneumothoraces kan niet worden gedetecteerd op de borst röntgenfoto’ s; daarom, herhaal röntgenfoto ‘ s of CT-scans van de borst kan nodig zijn om een pneumothorax te detecteren.
reanimatie
1. Ortega-Carnicer J, Ruiz-Lorenzo F, Ceres F. spanning pneumoperitoneum als gevolg van Maagperforatie. . 2002; 54(2):215-216.
Acta Anesthesiol Belg.
2. Canivet JL, Yans T, Piret S, et al. Barotrauma-geïnduceerde spanning pneumoperitoneum. 2003;54(3):233-236.
Am J Surg
3. Conole F, D ‘ Angelo A. resectie van faryngeale diverticulum met spontane ontwikkeling van spanningspneumoperitoneum. . 1952;83(4):580-583.
Gut
4. Pascu M, Hanke B, Wiedenmann B, et al. Complicatie van Waldenström ‘ s macroglobulinemie na ERCP. . 2004; 53(12):1793.
5. Olinde AJ, Carpenter D, Maher JM. Pneumoperitoneum. Een oorzaak van acute aorta occlusie. Arch Sur. 1983; 118 (11): 1347-1350.
Chang Gung Med J
6. Luo CC, Kong MS, Chao HC, et al. Spanning pneumoperitoneum na Instrumentele perforatie van een verstopte slokdarm bij een baby. . 2003;26(10):768-771.
Yonsei Med J
7. Kim SJ, Ahn SI, Hong KC, et al. Pneumatische breuk van de dikke darm, vergezeld van pneumoperitoneum. . 2000; 41(4):533-535.
8. Rockahr GJ. Maagscheuring en spanning pneumoperitoneum na defecte nasale toepassing van zuurstof. Z Arztl Fortbild (Jena). 1980;74(8):376-378.
Tijdschr Gastroenterol
9. Bender J. Tension pneumoperitoneum na resectie van een anus praeternaturalis. . 1974;17(4):253-258.
J Pediatr gastro-Enterol Nutr
10. Kealey WD, McCallion WA, Boston VE. Spanningspneumoperitoneum: een potentieel levensbedreigende complicatie van percutane endoscopische gastrojejunostomie. . 1996;22(3):334-335.
Anesth Analg
11. Diaz JH. Spanning pneumoperitoneum-pneumothorax tijdens reparatie van aangeboren diafragmatische hernia. . 1987; 66(6):577-580.
werkelijke Hepatogastroenterol
12. Hector A. Pneumoperitoneum onder spanning in peritonitis als gevolg van spijsverteringskanaal perforatie (apropos van 15 gevallen). . 1968;4(4):153-163.
J Med Assoc Ga
13. Ridder AM. Emfysemateuze gastritis en spontane spanningspneumoperitoneum. . 1961;50:55-58.
n Engl J Med
14. Devine JF, McCarter van tg Jr.Images in clinical medicine: tension pneumoperitoneum. . 2001;344(26):1985.