VOORSPELLENDE WAARDE VAN DE ENKEL-ARM-INDEX IN DE EVALUATIE VAN claudicatio INTERMITTENS

ORIGINELE ARTIKELEN

Nelson Wolosker, Ruben Een Rosoky, Lívio Nakano, Márcio Basyches en Pedro Puech-Leão

RHCFAP/3004

WOLOSKER N et al. – Voorspellende waarde van de enkel-brachiale index bij de evaluatie van claudicatio intermittens. Hospik Clín. Fac. Med. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

samenvatting: Het doel van deze studie was om te bepalen of de enkel-brachiale index (ABI) kon worden gebruikt om de prognose te voorspellen voor een patiënt met claudicatio intermittens (IC).

we bestudeerden 611 patiënten prospectief gedurende 28 maanden follow-up. We analyseerden de voorspellende kracht van het gebruik van verschillende niveaus van ABI — 0,30 tot 0,70 bij 0,05 stappen — in termen van specificiteit van de maatregel (associatie met een gunstig resultaat na oefening revalidatietherapie) en gevoeligheid (associatie met een slecht resultaat na oefening revalidatietherapie). We vonden dat met behulp van een ABI van 0.Aangezien een afkapwaarde over het geheel genomen de laagste foutenmarge opleverde, was het voorspellend vermogen nog steeds laag met betrekking tot het identificeren van de patiënten met een slechte prognose na niet-agressieve therapeutische behandeling. Verder onderzoek is nodig om misschien een tweede factor te identificeren die de gevoeligheid van de test zou kunnen verhogen.

descriptoren: Intermittent claudication. Risicofactor. Diagnostisch. Aderverkalking. Complicatie. intermitterende claudicatie (IC) is een vroege klinische manifestatie van perifere arteriële occlusieve ziekte (paod). De evolutie is relatief mild, met verbetering bij de meerderheid van de patiënten, waardoor een langere looptolerantie mogelijk is. Daarom is vroege klinische behandeling van belang1, 2.

echter, een significant aantal patiënten met IC verbetert niet bij niet-invasieve behandeling of vertoont geen verslechtering van hun vasculaire conditie, zelfs niet bij adequaat behandeling3, wat leidt tot een slechtere kwaliteit van leven of zelfs tot het risico van 1 keuze van de extremiteit.

voorafgaand aan de klinische behandeling is het wenselijk te weten welke factoren patiënten met een negatieve prognose kunnen identificeren. Op deze manier kunnen patiënten profiteren van vroege chirurgische of endovasculaire behandeling, waardoor de kwaliteit van leven wordt verbeterd en mogelijk het natuurlijke verloop van de ziekte wordt veranderd.

de enkel-brachiale index (ABI) maakt een beoordeling van het niveau van hemodynamische veranderingen van de onderste ledematen mogelijk. Omdat de enkelbloeddruk varieert met de systemische bloeddruk, gebruiken we deze index om de waarden te normaliseren, door de systolische bloeddruk van de enkel te delen door de systolische bloeddruk van de braquial.

deze waarde is gebruikt als voorspellende factor. Er zijn verschillende waarden voorgesteld, maar de validiteit ervan is bevragen3, 4.

Het doel van deze studie was het verifiëren van de waarde van de ABI, gemeten bij aanvang van de behandeling, om de prognose te voorspellen van patiënten met intermitterende claudicatie die werden behandeld met Clinica 1, met de laagste foutenmarge.

patiënten en methoden

vijfhonderd drieënveertig patiënten met IC van de onderste ledematen die gedurende een mediane tijd van 28,9 maanden een klinische behandeling ondergingen, werden prospectief onderzocht.

bij opname werd de ABI van alle patiënten geregistreerd. De druk in de bovenste ledematen werd gemeten in de radiale slagader, en in beide onderste ledematen in de dorsalis pedis en de achterste tibiale slagaders. De hoogste waarde van de systolische bloeddruk van elk been (in de dorsalis pedis slagader of in de achterste tibiale slagader) werd gedeeld door de hoogste waarde van de systolische bloeddruk van de brachiale (rechter-of linkerarm).

het vasculaire resultaat werd bepaald door de maximale loopafstand te meten met behulp van de progressieve loopbandtest5. Stabilisatie of verhoging van de afgelegde afstand met een tolerantie van ± 30 meter werd als gunstig beschouwd (F).

de uitkomst van patiënten werd gecodeerd in relatie tot de waarden van ABI die willekeurig werden vastgesteld tussen 0,30 en 0,70 in stappen van 0,05.

de foutenmarge werd berekend voor elke vastgestelde ABI-waarde, rekening houdend met de overeenkomstige niveaus van gevoeligheid en specificiteit, met behulp van de formule:

error1 + error2 (1)

waarbij:

• error1 = “vals-negatief” – percentage patiënten dat tot de categorie “verbetering” behoort, bij wie de ABI lager was dan de vastgestelde waarde;

• error2 = “false positive” – percentage patiënten behorend tot de categorie” verslechtering”, bij wie de ABI hoger was dan de aangenomen waarde van ABI.

resultaten

de resultaten van het onderzoek zijn weergegeven in tabellen 1-3.

Tabel 1 toont het resultaat van patiënten die op afstand lopen volgens de INIITAL ABI-waarden met verschillende willekeurige cutoff-waarden.

Tabel 2 toont de gevoeligheid en specificiteitsniveaus voor verschillende waarden van ABI. We ontdekten dat bij lagere ABI-waarden de gevoeligheid hoger was en de specificiteit lager.

Tabel 3 geeft de waarden weer die voortvloeien uit de toepassing van Formule 1 op elke waarde van ABI. We merkten op dat de ABI cutoff-waarde van 0,30 de kleinste foutenmarges had.

discussie

ABI is een eenvoudige maat die het mogelijk maakt de snelheid van hemodynamische verandering in de onderste ledematen te bepalen door de druk in de distale slagaders van het been te vergelijken met de systemische druk, die normaal in de arm wordt gemeten.

De meeste patiënten die behandeld worden voor IC verbeteren hun looptolerantie; niettemin stabiliseert hun toestand voor een significant aantal (ongeveer 30%) of verergert deze. Een slechte prognose heeft allerlei gevolgen, maar leidt in de regel tot een lagere kwaliteit van het bestaan6 en leidt niet alleen tot aanzienlijke sociaaleconomische problemen.

De minimale tijd die nodig is om bevredigende resultaten te bereiken met revalidatietherapie is ongeveer drie tot zes maanden 3,7,8,9,10. In geval van een slechte prognose kan de kans op een minder invasieve behandeling verloren gaan door de occlusie van een arteriële stenose2, 11 of progressie van de reeds bestaande trombose. In deze gevallen, vroege chirurgische behandeling kan blijken meer efficient12 en voorkomen dat latere revascularisaties die zeker uitgebreider zal zijn. het verstrijken van de tijd kan ook leiden tot verlies van een chirurgische kans als gevolg van verslechtering van de klinische toestand en een toename van het chirurgische risico13,14.

de voorspellende factoren kunnen worden gebruikt om patiënten te identificeren die geen positief resultaat zouden hebben bij niet-invasieve behandeling en om artsen in een vroeg stadium te waarschuwen voor de noodzaak van een chirurgische behandeling (conventionele of endovasculaire chirurgie).

in de literatuur is de ABI genoemd als een voorspeller van de vasculaire evolutie en ook van de klinische vooruitgang bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie.; de voorspellende kracht ervan is echter controversieel. De validiteit van deze indicator is twijfelgevend3,4, en met betrekking tot de meest geschikte afkapwaarde voor ABI bestaat onzekerheid over de waarde waaronder oefenrehabilitatietherapie waarschijnlijk ondoeltreffend zou zijn12, 15,16,17.

alle tot nu toe verrichte werkzaamheden zijn gebaseerd op de analyse van een vooraf vastgestelde drukindicator gekoppeld aan het verloop van IC. In onze studie probeerden we de voortgang van het IC in termen van loopafstand te relateren aan verschillende niveaus van ABI, met behulp van de analyse van de gevoeligheid en specificiteit om de beste cut-off waarde voor ABI te vinden. Het doel is om de ABI-waarde te vinden die onderscheid maakt tussen de gevallen waarvan de cursus gunstig zou zijn (gevoeligheid) en die van een slechte prognose (specificiteit). De beste ABI-waarde zou degene zijn met de kleinste foutenmarge voor gevoeligheid en specificiteit gecombineerd.

lage waarden van ABI, gevonden bij het begin van de behandeling maken een hoge gevoeligheid en a mogelijk. zeer lage specificiteit. Het omgekeerde werd ook waargenomen (Tabel 2). De voorspellende waarde van deze indicator wordt in dergelijke gevallen twijfelachtig. We merkten vervolgens op dat om een verandering als significant te beschouwen, twee maten van ABI moeten variëren met bij huurovereenkomst 14% 18. Dit werd niet aangetroffen in onze studie.

door de foutenmarge te beoordelen (Formule 1) kon de hierboven beschreven gezamenlijke analyse worden uitgevoerd, waarbij de verschillende resultaten van de willekeurig vastgestelde ABI-waarden werden vergeleken. We merkten op dat de ABI-waarde met de laagste foutenmarge 0,30 was. Hoewel deze waarde resulteerde in een hoge gevoeligheid (90%), resulteerde het ook in een zeer lage specificiteit (23%).

het onvermogen om op betrouwbare en prospectieve wijze patiënten te identificeren die een slechte prognose zouden hebben na revalidatietherapie met behulp van ABI-scores van elk niveau, doet de voorspellende waarde van ABI in twijfel trekken. Hoewel sommige onderzoekers een significante correlatie van ABI met het verloop van vasculaire aandoeningen hebben gemeld, beschouwden zij de praktische waarde van de ABE als voorspellende test als limiet17,19 of afwezig3,4.

we concluderen dat de ABI-waarde met de kleinste foutmarge voor het voorspellen van de vasculaire vooruitgang van IC van de onderste ledematen 0,30 is. Vanwege de lage specificiteit is het voorspellende vermogen voor het identificeren van patiënten die geen baat zouden hebben bij oefenrehabilitatietherapie echter zwak, waardoor het gebruik ervan in isolatie onvoldoende is voor de omschrijving van het IC-behandelprotocol. Misschien zal de associatie van ABI met andere variabelen meer voorspellend blijken te zijn.

CV

RHCFAP / 3004

WOLOSKER N e col. – Voorspellende waarde van de enkelarm index in de evolutie van patiënten met claudicatio intermittens. Hospik Clín. Dat doe ik. Med. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

Het doel van deze studie was het bepalen van de evolutie van de loopafstand van patiënten met claudicatio intermittens gerelateerd aan de enkelarm index (ITB) en de waarde van deze index als voorspellende factor voor de prognose van deze patiënten.

De evolutie van 611 patiënten gedurende 28 maanden werd prospectief waargenomen. We analyseerden de voorspellende waarde van de initiële ITB met behulp van verschillende cutoff waarden-0,30 tot 0.70 in stappen van 0,05-met betrekking tot specificiteit (associatie met een gunstige evolutie na klinische behandeling) en gevoeligheid (associatie met een ongunstige evolutie na klinische behandeling). We vonden de ITB van 0,30 als de cut-off waarde die de kleinste foutmarge opleverde, maar de voorspellende waarde was nog steeds laag om patiënten met een slechte prognose voor niet-invasieve behandeling te identificeren. Er zijn aanvullende studies nodig om een extra factor te identificeren die de gevoeligheid van de test kan verhogen.

descriptoren: risicofactoren. Intermitterende claudication. Diagnose. Aderverkalking. Complicatie.

1. IMPARATO AM, KIM GE, DAVIDSON T et al. – Intermitterende claudication: zijn natuurlijke loop. Chirurgie 1975; 78 (6): 795-799.

2. WALSH DB, GILBERTSON JJ, ZWOLAK RM et al. – De natuurlijke geschiedenis van oppervlakkige stenosen van de dijbeenslagader. J Vasc Surg 1991; 14 (3): 299-304.

3. O ‘RIORDAIN DS & O ‘ Donnell JA – realistische verwachtingen voor de patiënt met intermitterende claudicatie. Br J Surg 1991; 78 (7): 861-863.

4. GARDNER AW & POEHLMAN ET-Oefenrehabilitatieprogramma ‘ s voor de behandeling van claudicatiepijn. Een meta-analyse. JAMA 1995; 274 (12):975-80.

5. GARDNER AW, SKINNER JS, CANTWELL BW et al. – Progressieve vs eentraps loopband tests voor de evaluatie van claudication. Med Sci Sports Exerc 1991; 23 (4): 402-8.

6. LAMMI u, KIVELA SL, NISSINEN A et al. – Voorspellers van invaliditeit bij oudere Finse mannen – een longitudinale studie. J Clin Epidemiol 1989; 42 (12):1215-1225.

7. EKROTH R, DAHLOFF AG, GUNDEVALL B et al. – Fysieke training van patiënten met claudicatio intermittens: indicaties, methoden en resultaten. Chirurgie 1978; 84 (5): 640-643.

8. JONASON T, JONZON B, RINGQVIST i et al. – Effect van fysieke training op verschillende categorieën patiënten met claudicatio intermittens. Acta Med Scand 1979; 206 (4): 253-258.

9. MANNARINO E, PASQUALINI L, MENNA M et al. – Effecten van fysieke training op perifere vasculaire aandoeningen: een gecontroleerde studie. Angiologie 1989; 40 (1): 5-10.

10. ERNST E & FIALKA V-a review of the clinical effectivity of exercise therapy for intermittent claudication. Arch Intern Med 1993; 153 (20):2357-2360.

11. WHYMAN MR, RUCKLEY CV & FOWKES FG. – Een prospectieve studie van de natuurlijke voorgeschiedenis van stenose van de arteriën van de femoropopliteale arterie met behulp van duplex echografie. Eur J Vasc Surg 1993; 7 (4): 444-447.

12. WILSON SE, SCHWARTZ I, WILLIAMS RA et al. – Occlusie van de dijbeenslagader. Wat er gebeurt zonder operatie. Am J Surg 1980; 140(1): 112-118.

13. Nunn DB-symptomatische perifere arteriosclerose bij patiënten jonger dan 40 jaar. Am Surg 1973; 39 (4):224-228.

14. VALENTINE RJ, MACGILLIVRAY DC, DENOBILE JW et al. – Intermitterende claudication veroorzaakt door atherosclerose bij patiënten van veertig jaar en jonger. Chirurgie 1990; 107 (5): 560-565.

15. JELNES R, GAARDSTING O, HOUGAARD JENSEN K et al. – Lot in intermitterende claudication: uitkomst en risicofactoren. BMJ 1986; 293 (6555):1137-40.

16. DORMANDY JÁ & MURRAY GD. – Het lot van de claudicant-een prospectieve studie van 1969 claudicants. Eur J Vasc Surg 1991; 5(2): 131-133.

17. NASCHITZ JE, AMBROSIO DA & CHANG JB-Intermittent claudication: predictors and outcome. Angiologie 1988; 39 (1 Pt 1): 16-22.

18. JOHNSTON KW, HOSANG MY & ANDREWS DF-reproduceerbaarheid van niet-invasieve metingen van de perifere circulatie. J Vasc Surg 1987; 6(2): 147-51.

19. JONASON T & RINGQVIST I – Prediction of the effect of training on the walking tolerance in patients with intermittent claudication. Scand J Rehab Med 1987; 19 (2):47-50.