Evaluation of the efficacy of low-level laser therapy (LLLT) and the microelectric neurostimulation (MĘSKIE) in the treatment of myogenic temporomandibular disorders: randomizowane clinical trial

ORYGINALNY ARTYKUŁ

Evaluation of the efficacy of low-level laser therapy (LLLT) and the microelectric neurostimulation (MĘSKIE) in the treatment of myogenic temporomandibular disorders: w randomizowanym clinical trial

Ocena skuteczności lasera o niskiej częstotliwości i neuroestímulo mikro elektryczny (MĘSKIE) w leczeniu dysfunkcji temporomandibulares miogênicas: um randomized Clinic estudo

Evelyn Michaela Kogawai; Melissa Thiemi Katoy; Carlos Neanes Santosius; Paulo César Rodrigues ContiIV

IDDS, MSc, Graduate student (Master degree), Wydział protetyki, Bauru Dental School – University of São Paulo
IIDDS, MSc, Graduate student (Master degree), Wydział Zdrowia Publicznego, Bauru Dental School – University of São Paulo
IIIDDS, MSc, PhD, Graduate Student (Doctor Degree), Wydział protetyki, Bauru Dental School – University of São Paulo
IVDDS, PhD, Associate Professor, Wydział protetyki, Bauru Dental School – Uniwersytet w São Paulo

korespondencja

Streszczenie

cel: Celem niniejszego badania była ocena skuteczności laseroterapii niskiego poziomu (LLLT) i neurostymulacji mikroelektrycznej (MENS) w leczeniu pacjentów z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi (TMD).
Materiał i metody: próbkę 19 osób z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi miogennego TMD podzielono losowo na dwie grupy (i – LLLT I II – MENS). Terapia odbywała się w 10 sesjach, trzy razy w tygodniu, przez miesiąc. Pacjenci byli oceniani za pomocą wizualnej skali analogowej (Vas), pomiaru aktywnego zakresu ruchu (AROM) i palpacji mięśni, wykonywanej bezpośrednio przed i 5 minut po każdej sesji terapeutycznej przez ślepego specjalistę TMD. ANOVA do wielokrotnych pomiarów i testów Manna-Whitneya wykorzystano do analizy statystycznej.
Wyniki: Wyniki wykazały zwiększenie maksymalnego otwarcia jamy ustnej i zmniejszenie wrażliwości na badanie palpacyjne w obu grupach. VAS zmniejszone dla obu grup, choć bardziej widoczne dla grupy laserowej (p< 0,05).
wnioski: Autorzy doszli do wniosku, że obie terapie były skuteczne jako część leczenia TMD, a skumulowane działanie mogło być odpowiedzialne za ten fakt. Należy jednak zachować ostrożność podczas oceniania wyników ze względu na samoograniczający się aspekt schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego, takich jak TMD.

Uniterms: laseroterapia niskiego poziomu (LLLT); zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego; randomizowane badania kontrolowane; neurostymulacja Mikroelektryczna.

RESUMO

OBJETIVO: Ocenić skuteczność promieniowania laserowego o niskiej częstotliwości i stymulacji mięśni microelétrico (męskie) w leczeniu pacjentów z dysfunkcjami temporomandibulares (DTM).
Materiał i metody: próbki 19 osób z objawami DTM pochodzenia w mięśniach, podzielono na dwie grupy (i-laser I II-męskie). Leczenie składało się z 10 sesji, trzy razy w tygodniu przez miesiąc. Kryteriami oceny pacjentów były: skala analizy wizualnej (EAV), and maksymalna przepona jamy ustnej i palpacji mięśni, te zostały ocenione bezpośrednio przed i 5 minut po każdej sesji terapeutycznej, w badaniu typu pod kontrolą. Do analizy statystycznej przypisano ANOVA dla — powtórzył i Manna-Whitney.
wyniki: Wyniki wykazały wzrost maksymalnego otwarcia jamy ustnej i zmniejszenie wrażliwości palpacyjnej w obu grupach, w stosunku do EAV, obie grupy wykazały zmniejszenie, ale było statystycznie istotne między grupami, ponieważ grupy Laser wykazały lepsze wyniki, p <0,05.
wniosek: autorzy doszli do wniosku, że dwie terapie były działające w ramach leczenia DTM, a skumulowany efekt mógł być odpowiedzialny za poprawę. Jednak zakłada się ostrożność przy analizie wyników ze względu na aspekt autolimitante warunków mięśniowo-szkieletowych, takich jak DTM.

Unitermos: terapia, laser o niskiej intensywności; zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego; kontrolowane losowe.

INTRODUCTION

Combined therapies have been proposed in the management of symptoms of TVD. This interdisciplinary approach is necessary because of the multifactorial aspect of these problems. Różne formy leczenia inne niż historyczne okluzyjne są częścią globalnego zarządzania i są znane jako terapie wspomagające27.

według Ogus and Tooller26 (1986) i Guralnick16 (1984), leczenie TMD jest bardziej skuteczne, gdy pacjent jest leczony zgodnie z logiczną sekwencją ważności, tj.: leczenie objawów, przyczyny podstawowej, czynników predysponujących, a ostatecznie leczenie skutków patologicznych. Fizykoterapia jest od wielu lat stosowana jako terapia wspomagająca. Aby zwiększyć świadomość pacjenta przyczyny objawów, aby osiągnąć rozluźnienie mięśni, aby zmniejszyć nadpobudliwość mięśni, przywrócić ruch stawów, aby złagodzić ból i umożliwić normalne funkcjonowanie są wspólne cele i cele fizykoterapii. Terapia mikroprądowa (mężczyźni) i miękki laser to niektóre z tych metod.

znane są różne teorie wyjaśniające mechanizm działania terapii mikroprądowej: 1) dostarcza do komórek ATP (adenozynotrójfosforan), co jest bardzo ważne ze względu na jego udział w mechanizmach skurczu i rozluźnienia tkanki mięśniowej, a także w syntezie białek i reprodukcji komórek4. 2) Zastosowanie prądów o niskiej częstotliwości jest biologicznie zgodne z prądami fizjologicznymi przenikającymi do komórki, zapewniając równowagę elektrochemiczną i przywracając stan elektrofizjologiczny uszkodzonej komórki. W odpowiedzi na to zmniejszona wiadomość nocyceptywna dociera do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), zmieniając bolesne uczucie. Ta modalność została wskazana w leczeniu bólu miogennego, zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ), redukcji obrzęków itp.

z drugiej strony laseroterapia niskopoziomowa (LLLT) działa przeciwbólowo, przeciwobrzękowo i biostymulacyjnie12,18,19,23,28,29. Najczęstsze typy to laser helowo-neonowy (Gaz He-Ne) i laser podczerwieni z diodą galu-arsenium (Ga-As) lub galu-aluminium-arsenium (Ga-Al-As).

Literatura zalecała stosowanie tych metod jako pomocnych w leczeniu TMD. Bertolucci i Grey2 (1995) porównali działanie MENS, Mid-laser i placebo w leczeniu pacjentów z bólem związanym z aktywną dysfunkcją stawów TMJ. Autorzy zauważyli, że męskie i środkowe lasery były skuteczne w zmniejszaniu bólu i poprawianiu ruchu żuchwy. Laser środkowy był lepszy od mężczyzn pod względem zastosowania i działania, a oba były znacznie lepsze niż leczenie placebo. Du Pont Jr6, w 1999 roku, opisał protokół stosowania mikroprądu w identyfikacji punktów spustowych i leczeniu bólu mięśniowo-powięziowego.

Macedo i Mello22 (2002) ocenili skuteczność terapii hydrostatycznej AqualizerTM, MENS i TENS (transcutaneous electrical neural stimulation) u pacjentów z TMD w ostrych sytuacjach i doszli do wniosku, że męskie i hydrostatyczne szyny były bardziej skuteczne niż TENS. W tym samym roku Guimarães i in.15, W badaniu pilotażowym, oceniono skuteczność kliniczną elektroterapii z zastosowaniem TENS i MENS na próbie 14 pacjentów. Autorzy zgłaszali znaczną poprawę w terapii mężczyzn. Bezuur, Habets, Hansson3 (1988) stwierdzili, że laseroterapia niskiego poziomu (LLLT) była skuteczna po krótkim okresie leczenia i była nadal stabilna po rocznej obserwacji u pacjentów z artrogennym TMD. Conti5 (1997) oceniał skuteczność laseroterapii niskiego poziomu w TMD za pomocą podwójnie ślepego badania kontrolowanego placebo. Autor zaobserwował poprawę stanu bólu u pacjentów z bólem miogennym, natomiast poprawę ruchu żuchwy stwierdzono u pacjentów z artrogenami.

1 (1992), badał skuteczność terapii laserowej w zaburzeniach układu mięśniowo-szkieletowego w metaanalizie i doszedł do wniosku, że leczenie laserem niskiego poziomu zapewniło bardziej wiarygodne wyniki leczenia bólu w podwójnie ślepych protokołach. Jednak w podobnej publikacji Gam, Thorsen i Lonnberg11 (1993) doszli do wniosku, że terapia laserowa niskiego poziomu nie jest skuteczna w zaburzeniach układu mięśniowo-szkieletowego. Tullberg, Alstergren i Enberg32 (2003) poinformowali również, że na intensywność bólu nie wpływa ekspozycja lasera, podczas gdy Kitchen i Partridge21 (1991) nie byli w stanie wyciągnąć wniosków, ponieważ wyniki znacznie różniły się między próbami, podobnie jak rodzaje stosowanych laserów i dawki.

dlatego celem niniejszego badania jest ocena skuteczności laseroterapii niskiego poziomu (LLLT) i terapii mikroprądowej (MENS) w leczeniu pacjentów z MIOGENNYM TMD.

materiał i metody

próba 19 kobiet (średnia wieku 26 lat.4 lata) został wybrany spośród osób uczęszczających do centrum bólu twarzoczaszki Wydziału protetyki Bauru Dental School (Uniwersytet w São Paulo), Brazylia.

Cała próba została poinformowana o celach badania i podpisano termin świadomej zgody, zgodnie z Rozporządzeniem #196/96 brazylijskiej Narodowej Rady Zdrowia.

wstępne badanie kliniczne obejmowało wywiad i szczegółową kontrolę fizyczną, obejmującą badanie palpacyjne mięśni i TMJ, ocenę ruchu żuchwy i odgłosów stawów. Kryterium włączenia była obecność bólu mięśniowo-powięziowego, zgodnie z badanymi kryteriami diagnostycznymi dla TMD7 i czułością palpacyjną w masażu lub przednim odcinku skroniowym.

pacjenci z bólem TMJ, chorobami ogólnoustrojowymi (np. reumatoidalne zapalenie stawów, fibromialgia)5,32, wcześniejszym leczeniem TMD, czynnikami ryzyka zgryzu, bólem zęba, nerwobólem lub miejscowym zakażeniem skóry w najbardziej delikatnym miejscu mięśnia sercowego i skroniowego zostali wykluczeni. Występowanie poważnych zaburzeń psychicznych i ograniczeń w stosowaniu laserów i men (np. użytkownicy rozrusznika serca) były również kryteriami wykluczenia.

Po wstępnej ocenie i rozpoznaniu, każdy pacjent został losowo przydzielony do grupy I (LLLT) (9 pacjentów) lub grupy II (mężczyźni), z 10 osobami. Asystent badawczy przeprowadził selekcję pacjentów w celu ustalenia projektu podwójnie ślepej próby. Randomizację przeprowadzono za pomocą komputerowo Wygenerowanej sekwencji dystrybucji. W celu lepszego rozłożenia próbki, jak dla poziomów VAS, podczas procesu randomizacji zastosowano metodę stratyfikacji. Następnie uzyskano podobne poziomy dla obu grup (4,4 mm i 6.0mm dla mężczyzn i lasera). Przed rozpoczęciem próby wszyscy uczestnicy zostali poproszeni o okres wypłukania (3 dni bez leków) 14. W trakcie tego badania poproszono również pacjentów, aby nie przyjmowali leków przeciwbólowych ani nie stosowali żadnej innej formy terapii.

laseroterapię wykonywano 3 razy w tygodniu, w sumie w dziesięciu sesjach, przy użyciu niskopoziomowego urządzenia laserowego Ga-Al-As o długości fali od 830 do 904 nm, o mocy 4 dżuli na cm2 i mocy 100 mw (VR-KC-610 soft LASER-Dentoflex, São Paulo-SP, Brazylia).

terapia mikroprądowa była również wykonywana 3 razy w tygodniu, w sumie w dziesięciu sesjach, przy użyciu aparatu MIOSOFT MILLENNIUM MTC #17849 (Dentoflex, São Paulo – SP, Brazylia). Aplikacja była wykonywana przez 20 minut, a obecna częstotliwość wahała się od 40 do 160mA.

główny badacz zastosował laseroterapię, natomiast MENS był stosowany przez lekarza ogólnego. Ponadto specjalista TMD przeprowadził ocenę fizyczną pacjentów przed i po każdej sesji. Każdego pacjenta oceniano bezpośrednio przed i pięć minut po każdej sesji, kiedy to oceniano czynne otwarcie jamy ustnej, TMJ i palpację mięśni oraz wizualną skalę analogową (Vas).

VAS to pomiar bólu, w którym wszystkie osoby oceniły swój ból na poziomej linii mierzącej 100 mm, gdzie lewy koniec oznacza „brak bólu”, a prawy koniec oznacza „najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić”.

z RDC jako wskazówką7, palpację mięśni przeprowadzono obustronnie, z około 1.Ciśnienie wynosiło od zera do trzech, w zależności od reakcji pacjenta na badanie palpacyjne.

Test „T” ucznia został użyty do analizy wewnątrzgrupowej, a trójdrożna ANOVA do powtarzanych pomiarów oceniała różnice między grupami (LASER X MIOSOFT), różnice przed i po każdej sesji terapeutycznej (efekt natychmiastowy) oraz różnice między sesjami. Test Manna-Whitneya wykorzystano również do oceny wewnątrzgrupowej czułości palpacyjnej. Przyjęto poziom istotności wynoszący 5%.

wyniki

wizualna Skala Analogowa (Vas)

początkowa średnia VAS dla grup laserowych (LLLT) i męskich wynosiła odpowiednio 66,1 mm i 44 mm. Ostateczne wartości wynosiły odpowiednio 4,4 mm i 6 mm.

gdy przeprowadzono analizę w obrębie grup, w obu grupach stwierdzono istotną poprawę zarówno w zakresie badania palpacyjnego VAS, jak i mięśni (p<0,01). Grupa laserowa wykazała bardziej znaczące zmniejszenie bólu (VAS), gdy przeprowadzono analizę między grupami (p=0.01)

postęp leczenia można zobrazować na fig.1, gdzie obserwuje się poprawę przed i po każdej sesji.

aktywny zakres ruchu (AROM)

Rysunek 2 przedstawia maksymalne średnie wartości otwarcia dla obu grup doświadczalnych w okresie leczenia. Początkowe i końcowe średnie maksymalnego otwarcia dla grupy laserowej wynosiły odpowiednio 43 mm i 47,6 mm, natomiast dla grupy męskiej 46,3 mm i 49,4 mm. nie stwierdzono znaczącej różnicy (p>0,05) pomiędzy grupami.

palpacja mięśni

Po obu stronach nie stwierdzono znaczącej różnicy między grupami palpacji mięśni dla obu grup (p>0,05).

zmiany stanu bólu przedniego odcinka skroniowego i masażu po prawej i lewej stronie widoczne są odpowiednio na fig.3, 4, 5 i 6.

dyskusja

wyniki tego badania wykazały spadek raportu bólu w obu grupach, gdy stosowano vas. Gdy jednak rozważa się analizę wewnątrzgrupową, Grupa laser miała lepszy wynik w porównaniu z grupą MENS, w porozumieniu z Bertolucci, et.al. 2 (1995). Fakt ten należy interpretować ostrożnie, ponieważ cała próba odnotowała znaczną poprawę w ocenie końcowej. Inną kwestią, którą należy wziąć pod uwagę, jest różna początkowa średnia VAS między grupami (prawdopodobnie z powodu randomizacji), co z pewnością wpłynęło na ostateczną różnicę między obydwoma modalnościami. Porównując redukcję VAS dla obu grup, stwierdzono bardzo podobne wartości (odpowiednio 86% i 87% dla grup LLT i MENS).

tenderness to muscle palpation has also decreased for the whole sample, niezależnie od podziału grupy. Chociaż nie jest to prawdziwe odkrycie obiektu, palpacja mięśni może być wynikiem miejscowego gojenia tkanek, konsekwencją obu terapii. Zaproponowano, że ból mięśni występuje z powodu niedotlenienia i deficytu energii, a lepsza reakcja na palpację mięśni może być spowodowana stymulacją krążenia krwi w mięśniach. Tullberg, Alstergren i Enberg32 nie stwierdzili jednak żadnej zmiany mikrokrążenia w mięśniu masującym po zastosowaniu laseroterapii niskiego poziomu.

powszechnie przyjmuje się, że objawy TMD wahają się i samoograniczają się27. Oznacza to, że wielu pacjentów będzie wykazywać naturalną i oczekiwaną poprawę, nawet jeśli nie jest oferowana terapia. Fakt ten należy również wziąć pod uwagę przy interpretacji rzeczywistych wyników, ponieważ grupa placebo nie była stosowana jako grupa kontrolna, co jest ograniczeniem niniejszego badania. Niektórzy autory11, 20, 33, 34 zgłosili dobre wyniki dla grup kontrolnych placebo w porównaniu do „prawdziwej” elektroterapii. Feine i Lund8 (1997), po krytycznej analizie artykułów przeglądowych dotyczących skuteczności fizykoterapii w celu kontroli przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego, doszli do wniosku, że pacjenci otrzymują pomoc w okresie, w którym są leczeni większością form fizykoterapii, jednak większość z tych terapii nie okazała się bardziej skuteczna niż placebo.

jest to szczególnie ważne w dziedzinie chorób przewlekłych, jak TMD, gdzie nawet początkowy kontakt między pacjentami i specjalistami może stanowić znaczną poprawę. Pomimo tych faktów, wielkimi zaletami badanych technik są nieinwazyjne i odwracalne cechy. Feine, Widmer i Lund9 (1997) stwierdzili, że te formy odwracalnej, nieinwazyjnej terapii są lepsze niż żadna terapia, być może dlatego, że pacjenci radzą sobie najlepiej, gdy klinicyści poświęcają czas na pełne poinformowanie ich o swoim stanie i złagodzenie ich obaw.

odnotowano również,że elektroterapia ma niewiele skutków ubocznych i jest łatwa do zastosowania2, 13.

zastosowanie lasera jako metody leczenia TMD ma kilka zalet, ponieważ indukuje gojenie i pozwala na reorganizację tkanki18,19,21. Poza tym zapewnia szybką reakcję, jest przyjazny dla użytkownika i może być stosowany zarówno w ostrym, jak i przewlekłym bólu31. Wilder-Smith34 (1988), Okyayuz-Baklouti28 (1989) oraz Hansen and Thoroe17 (1990) donoszą, że laser niskiego poziomu zapewnia korzystne działanie komórkowe, takie jak rozszerzenie naczyń krwionośnych, redukcja obrzęków i stymulacja gojenia.

Kitchen i Partridge21 (1991) poinformowali również, że laser niskiego poziomu sprzyja zmianom i proliferacji komórek, fagocytozie i zwiększonej odpowiedzi immunologicznej. Stwierdzono również, że gojenie następuje poprzez stymulację makrofagów, degranulację komórek tucznych, aktywację fibroblastów, zmianę błony komórkowej, angiogenezę i fotodysocjację oksyhemoglobin.

Macedo i Mello22 (2002) stwierdzili, że 40% pacjentów zgłaszało całkowitą remisję bólu po leczeniu mężczyzn. Bertolucci i Grey2 (1995) również stwierdzili, że ta terapia jest lepsza niż leczenie placebo u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów TMJ. Guimarães, et al.15 (2002) przeprowadził ocenę męskości U 9 pacjentów cierpiących na TMD, obserwując znaczną poprawę w ostrych przypadkach. Również wyższy wskaźnik sukcesu takich terapii może być osiągnięty przy zatrudnianiu mężczyzn połączone ćwiczenia.

Typ TMD powinien być dokładnie oceniany podczas wyciągania wniosków, ponieważ wyniki mogą się różnić, w zależności od cech bólu, pochodzenia mięśniowego lub stawowego. Conti5 (1997), stwierdził, że terapia laserowa poprawiała tylko ruchy żuchwy u pacjentów z dysfunkcją artrogenną, podczas gdy zmniejszała ból u pacjentów z zaburzeniami miogennymi. Z drugiej strony, Bezuur, Habets i Hansson3 (1988) zaobserwowali złagodzenie bólu u 36% pacjentów miogenicznych i do 80% pacjentów z bólem artrogennym.

otwór żuchwy zwykle waha się od 53 do 58 mm, jest mniejszy u kobiet niż u mężczyzn10,24,30 i zmniejsza się wraz z wiekiem. Uważa się, że jest ograniczony,jeśli jest poniżej 40 mm, w tym overbite7, 27. W niniejszym badaniu początkowe średnie maksymalne otwarcie jamy ustnej całej próbki wynosiło 44,65 mm, a średnia końcowa, po dziesięciu sesjach terapii, wynosiła 48,5 mm. oczywiście ograniczenie otwarcia jamy ustnej nie było podstawową skargą próbki, ale poprawę tej cechy można rozumieć jako wtórny efekt zmniejszenia bólu, wynik terapii laserowej i męskiej. Fakt ten jest zgodny z wcześniejszymi badaniami, w których testowano metody konserwatywne7, 25.

wnioski

1. Obie terapie (LLLT i MENS) były skuteczne w leczeniu miogennego TMD, ale zaleca się ostrożność podczas analizy takich wyników, ze względu na samoograniczający się aspekt TMD.

2. Aktywne otwieranie ust i tkliwość mięśni w badaniu palpacyjnym uległy poprawie w obu grupach.

3. Konieczne są badania podłużne i kontrolowane w celu oceny rzeczywistego wpływu trybu fizykoterapii na objawy przedmiotowe i podmiotowe TMD.

1-Beckerman H, Bie RA, Bouter LM, Cuyper HJ, Oostendorp RAB. Skuteczność laseroterapii w schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego i skóry: metaanaliza randomizowanych badań klinicznych oparta na kryteriach. Phys Ther. 1992;72(7):483-91.

2 – Bertolucci LE, Grey T. Clinical comparative study of microcurrent electrical stimulation to mid-laser and placebo treatment in degenerative joint disease of skroniowo-żuchwowa joint. J Craniomandibular Pract. 1995;13:116-20.

3-Bezuur NJ, Habets LLMH, Hansson TL. Wpływ terapeutycznego leczenia laserowego u pacjentów z zaburzeniami czaszkowo-żuchwowymi. J Craniomandibular Pract. 1988;2:83-6.

4-Cheng N. Wpływ prądów elektrycznych na wytwarzanie ATP, syntezę białek i transport błon w skórze szczura. Clin Orthop. 1982;171:264-72.

5 – Conti PCR. Laseroterapia niskiego poziomu w leczeniu zaburzeń skroniowo-żuchwowych (TMD): badanie pilotażowe prowadzone metodą podwójnie ślepej próby. J Craniomandibular Pract. 1997;15(2):144-9.

6 – DuPont JS Jr. identyfikacja punktu wyzwalającego i leczenie mikroprądem. J Craniomandibular Pract.1999;17(4):293-6.

7 – Dworkin SF, LeRresche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6:301-55.

8-Feine JS, Lund JP. Ocena skuteczności fizykoterapii i fizycznych sposobów zwalczania przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego. Ból. 1997;71:5-23.

9-Feine JS, Widmer CG, Lund JP. Fizykoterapia: krytyka. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:123-7.

10-Friedman MH. Zamknięty zamek. Badanie 400 przypadków. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;75(4):422-7.

11 – Gam na, Thorsen J, Lonnberg F. wpływ laseroterapii niskiego poziomu na ból mięśniowo-szkieletowy: metaanaliza. Ból. 1993;52:63-6.

12 – Gray RJM, Quayle AA, Hall CA, Schofield M. a dysfunkcja bólu skroniowo-żuchwowego: czy elektroterapia może pomóc? Fizjoterapia. 1995;81:47-51.

13-Gray RJM, Quayle AA, Hall CA, Schofield MA. Fizjoterapia w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego: badanie porównawcze czterech metod leczenia. Br Dent J. 1994;176:257-61.

14-Grossi ML, Goldberg MB, Locker D, Tenenbaum HC. Zmniejszone wskaźniki neuropsychologiczne jako czynniki predykcyjne wyników leczenia u pacjentów z zaburzeniami skroniowo-Żuchwowymi. J Orofac Pain. 2001;15(4):329-39.

15 – Guimaraes-JP, Resende JC, Rodriguez MF. Badanie kliniczne skuteczności stymulacji nerwowej nerwów elektrycznych (TENS) i mikroprądowej elektrycznej (NDPI) w łagodzeniu sintomatológico zaburzeń tempormandibulares-projekt pilotażowy. Rev usługi bankomatowe. 2002;2(2):29-37.

16 – Guralnik W. The temporomandibular joint: The dentist’s dilemma: parts I and II. Br Dent J., 1984;156:315-9, 353-6.

17-Hansen HJ, Thoroe U. low power laser biostimulation of chronic orofacial pain. A double-blind placebo controlled cross-over study in 40 patients. Pain. 1990;43:169-79.

18-Hansson TL. Laser na podczerwień w leczeniu zaburzeń czaszkowo-żuchwowych, bólu stawów. J Prothet Dent. 1989;61(5):614-7.

19 – Hatano Y. Laser w diagnostyce problemów TMJ. Laser w stomatologii. 1999;1:169-72.

20 – Heussler JK, Hinchey G, Margiotta E, Quinn R, Butler P, Martin J, et al. Podwójnie ślepa randomizowana próba leczenia laserem małej mocy w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Ann Rheum Dis. 1993;52:703-6.

21-kuchnia SS, Kuropatwa CJ. Przegląd laseroterapii niskiego poziomu. Fizjoterapia. 1991;77:161-8.

22-Macedo JF, Mello EB. Terapeutyczne pilności zaburzeń temporomandibulares. Rev usługi bankomatowe. 2002;2(2):22-8.

23 Medeiros JS. Wpływ lasera apliacação na mięśnie żucia na siłę ugryzienia, jako pomoc w terapii bólu orofacial . Sao Paulo: Wydział stomatologiczny USP; 2000.

24-Mezitis m, Rallis G, Zachariades N. the normal range of mouth opening. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47:1028-9.

25 – Monginl F, Ibertis F, Manfredi A. Long-term results in patients with disk displacement without reduction treated conservatively. Czaszka. 1996;14(4):301-5.

26-Ogus HD, Toller PA. Częste zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego. Lekarz Dentysta Handibook, 26 Lat Bristol: John Wright & syn; 1986.

27-Okeson JP. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. 2 ed. Artes Médicas; 1992. S. 117-246.

28-Okyayuz-Baklouti I. wpływ torbafyliny na przepływ krwi i funkcję niedokrwiennych mięśni szkieletowych szczura. Eur J Pharmacol.1989;166(1):75-86.

29-Palano D, Martelli M, Avi R, Gaurneri L, Palmieri B. Klinicostatystyczne badanie wpływu lasera w leczeniu bólu i dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ). Medyczny Raport Laserowy. 1985;(2):21-9.

30-Szentpetery A. Przydatność kliniczna zakresów ruchu żuchwy. J Orofac Pain. 1993;7:163-8.

31-Thomasson TL. Wpływ na skórę-kontaktowe, monochromatyczne naświetlanie podczerwienią na zapalenie ścięgna, zapalenie torebki i ból mięśniowo-powięziowy. J Neuro & Orthop Med Surg.1996;16(4):242-5.

32-Tullberg M, Alstergren PJ, Enberg mm. Wpływ ekspozycji laserem o małej mocy na bóle mięśni masażysty i mikrokrążenie. Ból. 2003;105:89-96.

33-Waylonis GW, Wilke S, Toole DO, Waylonis DA, Waylonis DB. Przewlekły ból mięśniowo-powięziowy: leczenie za pomocą niskoemisyjnej terapii laserowej helem-neon. Arch Phys Med Rehabil. 1988,69:1017-20.

34-Wilder-Smith P. Laser miękki: narzędzie terapeutyczne czy popularne placebo? Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988;66(6):654-8.