PRÄDIKTIVER WERT DES KNÖCHEL-ARM-INDEX BEI DER BEURTEILUNG DER CLAUDICATIO INTERMITTENS

ORIGINALARTIKEL

Nelson Wolosker, Ruben A Rosoky, Lívio Nakano, Márcio Basyches und Pedro Puech-Leão

RHCFAP/3004

WOLOSKER N et al. – Prädiktiver Wert des Knöchel-Arm-Index bei der Bewertung der Claudicatio intermittens. Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. S. Paulo 55(2): 61-64, 2000.

ZUSAMMENFASSUNG: Der Zweck dieser Studie war es festzustellen, ob der Knöchel-Arm-Index (ABI) verwendet werden könnte, um die Prognose für einen Patienten mit Claudicatio intermittens (IC) vorherzusagen.

Wir untersuchten 611 Patienten prospektiv während 28 Monaten Follow-up. Wir analysierten die Vorhersagekraft der Verwendung verschiedener ABI-Stufen – 0,30 bis 0,70 in Schritten von 0,05 — in Bezug auf die Spezifität der Maßnahme (Assoziation mit einem günstigen Ergebnis nach einer Rehabilitationstherapie) und Sensitivität (Assoziation mit einem schlechten Ergebnis nach einer Rehabilitationstherapie). Wir haben das mit einem ABI von 0 gefunden.30 als Cut-off-Wert ergab insgesamt die geringste Fehlerquote, aber die Vorhersagekraft war immer noch gering in Bezug auf die Identifizierung der Patienten mit einer schlechten Prognose nach nicht aggressiver therapeutischer Behandlung. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um möglicherweise einen zweiten Faktor zu identifizieren, der die Empfindlichkeit des Tests erhöhen könnte.

DESKRIPTOREN: Claudicatio intermittens. Risikofaktor. Diagnostische. Atherosklerose. Komplikation.

Claudicatio intermittens (IC) ist eine frühe klinische Manifestation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). Seine Entwicklung ist relativ mild, mit einer Verbesserung bei der Mehrheit der Patienten, was eine längere Gehtoleranz ermöglicht. Daher ist eine frühzeitige klinische Behandlung wichtig1,2.

Eine signifikante Anzahl von Patienten mit IC bessert sich jedoch nicht mit nichtinvasivem Management oder zeigt eine Verschlechterung ihres Gefäßzustands auch bei adäquatem Management3, was zu einer schlechteren Lebensqualität oder sogar zu einem Risiko der 1wahl der Extremität führt.

Vor der klinischen Behandlung ist es wünschenswert zu wissen, welche Faktoren Patienten mit einer negativen Prognose identifizieren könnten. Auf diese Weise könnten Patienten von einer frühzeitigen chirurgischen oder endovaskulären Behandlung profitieren, die Lebensqualität verbessern und möglicherweise den natürlichen Krankheitsverlauf verändern.

Der Knöchel-Arm-Index (ABI) erlaubt eine Beurteilung des Ausmaßes hämodynamischer Veränderungen der unteren Extremitäten. Da der Knöchelblutdruck mit dem systemischen Blutdruck variiert, verwenden wir diesen Index, um die Werte zu normalisieren, indem wir den systolischen Knöchelblutdruck durch den systolischen Braquialblutdruck dividieren.

Dieser Wert wurde als prädiktiver Faktor verwendet. Eine Vielzahl von Werten wurde vorgeschlagen, aber ihre Gültigkeit wurde in Frage gestellt3,4.

Ziel dieser Studie war es, den Wert des ABI zu überprüfen, der zu Beginn der Behandlung gemessen wurde, um die Prognose von Patienten mit Claudicatio intermittens, die einer clinica1-Behandlung unterzogen wurden, mit der geringsten Fehlerquote vorherzusagen.

PATIENTEN UND METHODEN

Fünfhundertdreiundvierzig Patienten mit IC der unteren Extremitäten, die sich einer klinischen Behandlung für eine mediane Zeit von 28,9 Monaten unterzogen, wurden prospektiv untersucht.

Bei der Aufnahme wurde der ABI aller Patienten aufgezeichnet. Der Druck in der oberen Extremität wurde in der Arteria radialis und in beiden unteren Extremitäten in den Arterien Dorsalis pedis und posterior tibialis gemessen. Der höchste Wert des systolischen Blutdrucks jedes Beins (in der Arteria dorsalis pedis oder in der Arteria tibialis posterior) wurde durch den höchsten Wert des systolischen Brachialblutdrucks (rechter oder linker Arm) geteilt.

Das vaskuläre Ergebnis wurde bestimmt, indem die maximale Gehstrecke mit dem progressiven Laufbandtest gemessen wurde5. Die Stabilisierung oder Vergrößerung der mit einer Toleranz von ± 30 Metern zurückgelegten Strecke wurde als günstig angesehen (F).

Das Ergebnis der Patienten wurde in Bezug auf die Werte von ABI codiert, die willkürlich zwischen 0, 30 und 0, 70 in Schritten von 0, 05 eingestellt wurden.

Die Fehlerquote wurde für jeden ermittelten ABI-Wert unter Berücksichtigung der entsprechenden Sensitivitäts- und Spezifitätsniveaus unter Verwendung der Formel berechnet:

error1 + error2 (1)

wobei:

• error1= „falsch negativ“ – Anteil der Patienten der Kategorie „Verbesserung“, deren ABI niedriger als der angenommene Wert war;

• error2 = „falsch positiv“ – Anteil der Patienten der Kategorie „Verschlechterung“, deren ABI höher war als der angenommene Wert von ABI.

ERGEBNISSE

Die Ergebnisse der Studie sind in den Tabellen 1-3 dargestellt.

Tabelle 1 zeigt das Ergebnis von Patienten auf Distanz zu Fuß nach den iniital ABI-Werte mit verschiedenen beliebigen Cutoff-Werte. Tabelle 2 zeigt die Sensitivitäts- und Spezifitätsniveaus für verschiedene Werte von ABI. Wir fanden heraus, dass bei niedrigeren ABI-Werten die Sensitivität höher und die Spezifität niedriger war.

Tabelle 3 zeigt die Werte, die sich aus der Anwendung der Formel 1 auf jeden Wert von ABI ergeben. Wir beobachteten, dass der ABI-Cutoff-Wert von 0,30 die kleinsten Fehlermargen aufwies.

DISKUSSION

ABI ist ein einfaches Maß für die Beurteilung der hämodynamischen Änderungsrate in den unteren Extremitäten durch Vergleich der in den distalen Arterien des Beins gefundenen Drücke mit dem normalerweise im Arm gemessenen systemischen Druck.

Den meisten Patienten gelang es, ihre Gehtoleranz zu verbessern; Für eine signifikante Anzahl (etwa 30%) stabilisiert sich ihr Zustand jedoch entweder oder verschlechtert sich. Eine schlechte Prognose hat vielfältige Folgen, führt aber in der Regel zu einer verminderten Lebensqualität6 und zu erheblichen sozioökonomischen Problemen.

Die Mindestzeit, die erforderlich ist, um zufriedenstellende Ergebnisse mit einer Rehabilitationstherapie zu erzielen, beträgt etwa drei bis sechs Monate3,7,8,9,10. Bei schlechter Prognose kann die Möglichkeit einer weniger invasiven Behandlung aufgrund des Verschlusses einer arteriellen Stenose2,11 oder des Fortschreitens der vorbestehenden Thrombose verloren gehen. In diesen Fällen kann sich eine frühzeitige chirurgische Behandlung als effizienter herausstellen12 und spätere Revaskularisationen vermeiden, die sicherlich umfangreicher sein werden.

Im Laufe der Zeit kann es auch zu einem Verlust einer Operationsmöglichkeit aufgrund einer Verschlechterung des klinischen Zustands und einer Erhöhung des chirurgischen Risikos kommen13,14.

Die prädiktiven Faktoren könnten genutzt werden, um Patienten zu identifizieren, die mit einer nichtinvasiven Behandlung kein positives Ergebnis erzielen würden, und um Ärzte frühzeitig auf die Notwendigkeit einer chirurgischen Therapie (konventionelle oder endovaskuläre Chirurgie) hinzuweisen.

In der Literatur wurde der ABI als Prädiktor für die Gefäßentwicklung und auch für den klinischen Fortschritt bei Patienten mit IC erwähnt; seine Vorhersagekraft ist jedoch umstritten. Die Validität dieses Indikators ist fraglich3,4, und in Bezug auf den am besten geeigneten Cut-off-Wert für ABI besteht Unsicherheit hinsichtlich des Wertes, unterhalb dessen die Rehabilitationstherapie wahrscheinlich unwirksam sein würde12,15,16,17.

Alle bisher durchgeführten Arbeiten basieren auf der Analyse eines vorab festgelegten Druckindikators, der mit dem Verlauf der IC gekoppelt ist. In unserer Studie, Wir haben versucht, den Fortschritt des IC in Bezug auf die Gehentfernung mit verschiedenen ABI-Werten in Beziehung zu setzen, unter Verwendung der Analyse der Sensitivität und Spezifität, um den besten Grenzwert für ABI zu finden. Ziel ist es, den ABI-Wert zu ermitteln, der zwischen den Fällen unterscheidet, deren Verlauf günstig wäre (Sensitivität) und denen mit schlechter Prognose (Spezifität). Der beste ABI-Wert wäre derjenige mit der kleinsten Fehlerspanne für Sensitivität und Spezifität kombiniert.

Niedrige Werte von ABI, die zu Beginn der Behandlung festgestellt wurden, ermöglichen eine hohe Empfindlichkeit und a. sehr geringe Spezifität. Das Gegenteil wurde ebenfalls beobachtet (Tabelle 2). Der Vorhersagewert dieses Indikators wird in solchen Fällen fragwürdig. Wir haben dann festgestellt, dass zwei ABI-Kennzahlen um mindestens 14% variieren müssen, um eine Änderung als signifikant zu betrachten 18. Dies wurde in unserer Studie nicht festgestellt.

Durch die Bewertung der Fehlerquote (Formel 1) war es möglich, die oben beschriebene gemeinsame Analyse durchzuführen und die verschiedenen Ergebnisse der willkürlich festgelegten ABI-Werte abzugleichen. Wir beobachteten, dass der ABI-Wert mit der niedrigsten Fehlerquote 0,30 betrug. Dieser Wert führte zwar zu einer hohen Sensitivität (90%), aber auch zu einer sehr geringen Spezifität (23%).

Die Unfähigkeit, Patienten, die nach einer Rehabilitationstherapie eine schlechte Prognose hätten, zuverlässig und prospektiv zu identifizieren ABI-Scores jeglicher Art stellen den Vorhersagewert von ABI in Frage. Obwohl einige Forscher eine signifikante Korrelation von ABI mit dem Verlauf von Gefäßerkrankungen gemeldet haben, betrachteten sie den praktischen Wert des ABE als prädiktiven Test als begrenzt17,19 oder abwesend3,4.

Wir schließen daraus, dass der ABI-Wert mit der kleinsten Fehlerquote für die Vorhersage des vaskulären Fortschritts von IC der unteren Extremitäten 0,30 beträgt. Aufgrund seiner geringen Spezifität ist seine Vorhersagekraft zur Identifizierung von Patienten, die nicht von einer Rehabilitationstherapie profitieren würden, jedoch schwach, was seine Verwendung isoliert unzureichend macht für die Umrisse des IC-Behandlungsprotokolls. Vielleicht wird sich die Assoziation von ABI mit anderen Variablen als prädiktiver erweisen.

RESUMO

RHCFAP/3004

WOLOSKER N e col. – Prädiktiver Wert des Knöchel-Arm-Index in der Entwicklung von Patienten mit Claudicatio intermittens. Rev. Hosp. Clín. Das tue ich. Med. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

Ziel dieser Studie war es, die Entwicklung der Gehdistanz von Patienten mit Claudicatio intermittens in Bezug auf den Knöchel-Arm-Index (ITB) und den Wert dieses Index als prädiktiven Faktor für die Prognose dieser Patienten zu bestimmen.

Die Entwicklung von 611 Patienten über 28 Monate wurde prospektiv beobachtet. Wir analysierten den Vorhersagewert des anfänglichen ITB anhand mehrerer Grenzwerte – 0,30 bis 0.70 in Schritten von 0, 05 – in Bezug auf Spezifität (Assoziation mit einer günstigen Entwicklung nach klinischer Behandlung) und Sensitivität (Assoziation mit einer ungünstigen Entwicklung nach klinischer Behandlung). Wir fanden den ITB von 0,30 als Cut-off-Wert, der die kleinste Fehlerquote erzeugte, aber sein Vorhersagewert war immer noch niedrig, um Patienten mit schlechter Prognose für eine nicht-invasive Behandlung zu identifizieren. Zusätzliche Studien sind erforderlich, um einen zusätzlichen Faktor zu identifizieren, der die Empfindlichkeit des Tests erhöhen kann.

Deskriptoren: Risikofaktoren. Claudicatio intermittens. Diagnose. Atherosklerose. Komplikation.

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