Evaluation of the efficacy of low-level laser therapy (LLLT) and the microelectric neurostimulation (MENS) in the treatment of myogenic temporomandibular disorders: a randomized clinical trial
ORIGINAL ARTICLES
Evaluation of the efficacy of low-level laser therapy (LLLT) and the microelectric neurostimulation (MENS) in the treatment of myogenic temporomandibular disorders: a randomized clinical trial
Avaliação da eficácia do laser de baixa freqüência e do neuroestímulo micro elétrico (MENS) no tratamento das disfunções temporomandibulares miogênicas: um estudo clínico randomizado
Evelyn Mikaela KogawaI; Melissa Thiemi KatoII; Carlos Neanes SantosIII; Paulo César Rodrigues ContiIV
IDDS, MSc, aluno de pós-Graduação (Mestrado), Departamento de Dentisteria protética, faculdade de odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo
IIDDS, MSc, aluno de pós-Graduação (Mestrado), Departamento de Saúde Pública, faculdade de odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo
IIIDDS, Mestrado, Doutorado, pós-graduanda (doutorado), Departamento de Dentisteria protética, faculdade de odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo
IVDDS, PhD, Professor Associado, Departamento de Dentisteria protética, Bauru faculdade de odontologia – Universidade de São Paulo
Correspondência
RESUMO
o OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia da terapia laser de baixo nível (LLLT) e da neuroestimulação microelétrica (MENS) no tratamento de doentes com patologias temporomandibulares (TMD). MATERIAL and METHODS: a sample of 19 individuals presenting with signs and symptoms of myogenic TMD was randomly divided into two groups (I – LLLT and II – MENS). A terapia foi feita em 10 sessões, três vezes por semana, durante um mês. Os doentes foram avaliados pela escala analógica Visual (SAV), pela medição da Gama activa de movimentos (AROM) e pela palpação muscular, realizada imediatamente antes e 5 minutos após cada sessão terapêutica por um especialista em DTM cego. A ANOVA para medições repetidas e testes de Mann-Whitney foram usados para a análise estatística. resultados :os resultados mostraram um aumento na abertura máxima da boca e uma diminuição na sensibilidade à palpação para ambos os grupos. O SAV reduziu para ambos os grupos, embora seja mais evidente para o Grupo laser (p<0,05). conclusão: Os autores concluíram que ambas as terapêuticas foram eficazes como parte do tratamento com TMD, e o efeito cumulativo pode ter sido responsável por este facto. No entanto, recomenda-se precaução ao avaliar os resultados devido ao aspecto auto-limitante das condições músculo-esqueléticas, tais como DTM. Unitermes: terapia laser de baixo nível( LLLT); perturbações temporomandibulares das articulações; ensaios randomizados; neuroestimulação Microelétrica.
RESUMO
objectivo: Avaliar a efetividade do laser de baixa freqüência e do estímulo muscular microelétrico (MENS) no tratamento de pacientes com disfunções temporomandibulares (DTM).
MATERIAL E MÉTODOS: Uma amostra de 19 indivíduos com sinais e sintomas de DTM de origem muscular, foi dividida em dois grupos (I -laser e II – MENS). O tratamento consistiu de 10 sessões, três vezes por semana, durante um mês. Os critérios de avaliação dos pacientes foram: escala de análise visual (EAV), mensuração de abertura máxima bucal e palpação muscular, estes foram avaliados imediatamente antes e 5 minutos após cada sessão terapêutica, num estudo do tipo controlado. Para análise estatística, foram aplicados ANOVA para mensurações repetidas e Mann-Whitney.
RESULTADOS: Os resultados demonstraram aumento da abertura bucal máxima e diminuição na sensibilidade à palpação em ambos os grupos e, em relação à EAV, ambos os grupos demonstraram decréscimo, mas houve uma diferença estatisticamente significante entre os grupos, já que o grupo laser apresentou os melhores resultados p<0,05.
CONCLUSÃO: Os autores concluíram que as duas terapias foram efetivas como parte do tratamento das DTM, e o efeito cumulativo podem ter sido responsável pela melhora. Porém sugere-se cautela quando se analisam os resultados devido ao aspecto autolimitante das condições músculo-esqueletais como as DTM.
Unitermos: Terapia a laser de baixa intensidade; Transtornos da articulação temporomandibular; Ensaios controlados aleatórios.
INTRODUCTION
Combined therapies have been proposed in the management of symptoms of TMD. This interdisciplinary approach is necessary because of the multifactorial aspect of these problems. Diferentes formas de tratamentos que não o Oclusal histórico fazem parte da gestão global e são conhecidas como terapia de suporte 27.
de Acordo com Ogus e Tooller26 (1986) e Guralnick16 (1984), DTM gestão é mais eficaz quando o paciente é tratado de acordo com uma sequência lógica de importância, i.e.: o tratamento dos sintomas, das causas subjacentes, dos fatores predisponentes, e, eventualmente, tratamento do efeito patológico. A fisioterapia tem sido usada por muitos anos como terapia de suporte. Aumentar a conscientização do paciente sobre a causa dos sintomas, alcançar relaxamento muscular, reduzir a hiperatividade muscular, restabelecer o movimento articular, aliviar a dor, e permitir uma função normal são objetivos e objetivos comuns da fisioterapia. Terapia de microcorrentes (MENS) e laser macio são algumas destas modalidades. as diferentes teorias são conhecidas para explicar o mecanismo de ação da terapia microcorrental.: 1) fornece ATP (trifosfato de adenosina) às células, o que é muito importante devido à sua participação nos mecanismos de contração e relaxamento do tecido muscular, bem como para síntese de proteínas e reprodução celular 4. 2) a aplicação de correntes de baixa frequência é biologicamente compatível com as correntes fisiológicas que penetram na célula, proporcionando um equilíbrio eletroquímico e restaurando o estado eletrofisiológico da célula traumatizada. Em resposta a isso, uma mensagem nociceptiva diminuída atinge o sistema nervoso central (SNC), alterando a sensação dolorosa. Esta modalidade foi indicada no tratamento da dor miogénica, perturbações temporomandibulares (TMJ), redução de edema, etc. por outro lado, a terapia laser de baixo nível (LLLT) tem efeitos analgésicos, antiedematosos e bioestimulantes 12,18,19,23,28,29. Os tipos mais comuns são o laser de hélio-neônio (Gás He-Ne) e o laser infravermelho com diodo de gálio-arsênio (Ga-As) ou gálio-alumínio-arsênio (Ga-Al-As). a literatura recomendou a utilização destas modalidades como suporte para o tratamento com TMD. Bertolucci e Grey2 (1995) compararam o efeito do MENS, do mid-laser e do placebo no tratamento de doentes com dor associada a disfunção articular activa da TMJ. Os autores observaram que os MENS e o mid-laser foram eficazes para reduzir a dor e melhorar o movimento mandibular. O mid-laser foi superior aos homens no que respeita à aplicação e ao efeito, e ambos foram significativamente melhores do que o tratamento com placebo. Du Pont Jr6, em 1999, descreveu um protocolo para a utilização de microcorrentes na identificação dos pontos de desencadeamento e tratamento da dor miofascial.
Macedo e Mello22 (2002) avaliou a eficácia da hidrostática tala AqualizerTM, MENS e DEZENAS (na elétricos estimulação neural) terapias em pacientes com DTM em situações agudas e concluiu que os homens e a hidrostática tala foram mais eficazes do que DEZENAS. No mesmo ano, Guimarães, et al.Num estudo-piloto, avaliou-se a eficácia clínica da electroterapia utilizando dezenas e MENS numa amostra de 14 doentes. Os autores relataram melhorias significativas quando a terapia com MENS foi usada. Bezuur, Habets, Hansson3 (1988), descobriu que a terapia laser de baixo nível (LLLT) era eficaz após um curto período de tratamento e ainda era estável após um ano de seguimento para doentes com DTM artrogénica. Conti5 (1997), avaliou a eficácia da terapêutica laser de baixo nível na DTM por meio de um estudo em dupla ocultação controlado com placebo. O autor observou uma melhoria no relatório da dor em doentes com dor miogénica, enquanto se observou um movimento mandibular melhorado em doentes artrogénicos.
Beckerman, et al.1 (1992), estudou a eficácia da terapia com laser em perturbações músculo-esqueléticas numa meta-análise e concluiu que o tratamento com laser de baixo nível forneceu resultados mais fiáveis para o tratamento da dor em protocolos de dupla ocultação. Numa publicação semelhante, contudo, a Gam, a Thorsen e a Lonnberg11 (1993) concluíram que a terapia laser de baixo nível não é eficaz para as perturbações músculo-esqueléticas. Tullberg, Alstergren e Enberg32 (2003) também relataram que a intensidade da dor não foi afetado pela exposição do laser, enquanto a Cozinha e Partridge21 (1991) foram incapazes de chegar a conclusões, porque os resultados diferem significativamente entre ensaios, como fizeram os tipos de lasers utilizados e as doses. deste modo, o objectivo deste estudo é avaliar a eficácia da terapêutica laser de baixo nível (LLLT) e da terapêutica em microcorrentes (MENS) no tratamento de doentes com DTM miogénica. MATERIAL e métodos uma amostra de 19 mulheres (idade média 26.4 anos) foi selecionado entre os participantes do centro de Dor Orofacial do Departamento de Prostodontics, Escola de Odontologia Bauru (Universidade de São Paulo), Brasil. toda a amostra foi informada sobre os objetivos do estudo e foi assinado um termo de consentimento informado, de acordo com o Regulamento nº 196/96 do Conselho Nacional de saúde do Brasil. o exame clínico inicial incluiu anamnese e inspecção física detalhada, incluindo palpação muscular e TMJ, avaliação do movimento mandibular e sons articulares. O critério de inclusão foi a presença de dor miofascial, de acordo com os critérios diagnósticos de pesquisa para DTM7 e sensibilidade à palpação no masseter ou temporalis anterior. foram excluídos doentes com dor TMJ, doenças sistémicas (p.ex. artrite reumatóide, fibromialgia)5,32, tratamento prévio para a DTM, factores de risco oclusivos, dores de dentes, nevralgia ou infecção cutânea local na zona mais tenra dos músculos masséteres e temporais. A presença de grandes distúrbios psicológicos e restrições para o uso de LASER e MENS (e.g. os consumidores de pacemaker) eram também critérios de exclusão.
Após avaliação inicial e diagnóstico, cada doente foi aleatoriamente atribuído ao grupo I (LLLT) (9 doentes) ou ao grupo II (MENS), com 10 indivíduos. Um assistente de pesquisa realizou a seleção dos pacientes a fim de estabelecer um design duplo-cego. A aleatorização foi feita com a ajuda de uma sequência de distribuição gerada por computador. A fim de distribuir melhor a amostra como para os níveis de SAV, um método de estratificação foi usado durante o processo de aleatorização. Após a obtenção de níveis semelhantes para ambos os grupos (4, 4 mm e 6.0mm para os MENS e Laser, respectivamente). Um período de washout (3 dias sem medicação) foi solicitado a todos os participantes antes do início do trial14. Durante o curso deste estudo, os pacientes também foram solicitados a não tomar analgésicos ou ter qualquer outra forma de terapia. a terapia Laser foi realizada 3 vezes por semana, em um total de dez sessões, usando um dispositivo laser de baixo nível de Ga-Al-As com comprimento de onda de 830 a 904nm, com uma saída de 4 joules por cm2 e potência de 100mW (VR-KC-610 SOFT LASER – Dentoflex, São Paulo-SP, Brasil). a terapia Microcorrental também foi realizada 3 vezes por semana, em um total de dez sessões, empregando um aparelho MIOSOFT MILLENNIUM MTC # 17849 (DENTOFLEX, São Paulo – SP, Brasil). A aplicação foi feita por 20 minutos, e a frequência atual variou de 40 a 160mA. o principal investigador aplicou a terapia laser, enquanto o MENS foi aplicado por um médico de Clínica Geral. Além disso, um especialista em DTM realizou a avaliação física dos pacientes antes e depois de cada sessão. Cada doente foi avaliado imediatamente antes e cinco minutos após cada sessão, quando se avaliou a abertura activa da boca, a TMJ, a palpação muscular e a escala analógica Visual (SAV).
O SAV é uma medida da dor, na qual todos os indivíduos pontuaram sua dor em uma linha horizontal medindo 100 mm, onde o lado esquerdo significa “sem dor” e o lado direito indica “a pior dor imaginável”. com a RDC como guia 7,a palpação muscular foi realizada bilateralmente, com aproximadamente 1.5kgf de pressão, e foi classificado de zero a três, dependendo da reação do paciente à palpação. o teste “t” do Estudante foi usado para análise intragrupo e a ANOVA de três vias para medições repetidas avaliou diferenças entre grupos (LASER X MIOSOFT), diferenças antes e depois de cada sessão de terapia (efeito imediato) e diferenças entre sessões. O teste de Mann-Whitney também foi usado para avaliação intragrupo para sensibilidade à palpação. Foi adoptado um nível de significância de 5%. a média inicial de VAS para os grupos laser (LLLT) e MENS foi de 66, 1 mm e 44 mm, respectivamente. Os valores finais foram de 4,4 mm e 6 mm, respectivamente. quando no grupo foi realizada a análise, ambos os grupos apresentaram melhorias significativas tanto para a análise da palpação do VAS como para a análise da palpação muscular (p<0, 01). O Grupo laser demonstrou uma redução mais significativa da dor (SAV) quando a análise entre grupos foi feita (p=0.01)
o progresso do tratamento pode ser visualizado na Figura 1, onde se observa uma melhoria antes e depois de cada sessão.
gama activa de movimento (AROM)
Figura 2 mostra os valores médios máximos de abertura para ambos os grupos experimentais durante o período de tratamento. Os meios iniciais e finais de abertura máxima para o grupo LASER foram 43mm e 47,6 mm, respectivamente; enquanto para o grupo MENS foram 46,3 mm e 49,4 mm. não foi encontrada diferença significativa (p>0,05) entre os grupos.
palpação Muscular
Não há diferença significativa entre os grupos para a palpação muscular em ambos os grupos foram encontradas em ambos os lados (p>0.05). nas Figuras 3, 4, 5 e 6, respectivamente, observa-se a variação da condição da dor para a temporalis anterior e o masseter nos lados direito e esquerdo.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo demonstraram uma gota de dor de relatório para ambos os grupos, quando EVA foi usado. No entanto, quando se considera a análise intragrupo, o Grupo laser teve um melhor resultado em comparação com o grupo MENS, de acordo com Bertolucci, et.al.2 (1995). Este facto deve ser interpretado com precaução, uma vez que a totalidade da amostra registou uma melhoria significativa na avaliação final. Outra questão a ser considerada é a diferença inicial média VAS entre grupos (provavelmente devido à aleatorização), que certamente influenciou a diferença final entre ambas as modalidades. Ao comparar a redução do SAV para ambos os grupos, foram encontrados valores muito semelhantes (86% e 87% para os grupos LLT e MENS, respectivamente). a sensibilidade à palpação muscular também diminuiu para toda a amostra, independentemente da distribuição do grupo. Embora não seja um verdadeiro achado do objeto, a palpação muscular pode ser resultado de uma cicatrização local do tecido, consequência de ambas as terapias. Foi proposto que a dor muscular ocorre devido a hipoxia e déficit de energia, então a melhor resposta à palpação muscular pode ser devido à estimulação da circulação sanguínea muscular. Tullberg , Alstergren e Enberg32, no entanto, não encontraram qualquer mudança de microcirculação no músculo masseter, após o uso de terapia laser de baixo nível.
é amplamente aceite que os sintomas de DTM são flutuantes e auto-limitação27. Isso significa que muitos pacientes exibirão uma melhoria natural e esperada, mesmo se nenhuma terapia é oferecida. Este fato também deve ser considerado na interpretação dos achados reais, uma vez que um grupo placebo não foi usado como controle, o que é uma limitação do presente estudo. Alguns autores 11,20,33, 34 relataram bons resultados para os grupos de controlo do placebo quando comparados com a electroterapia “real”. Feine e Lund8 (1997), após uma análise crítica de artigos de revisão sobre a eficácia da terapia física para o controle da dor crônica, concluiu que os doentes são ajudados durante o período em que eles estão sendo tratados com a maioria das formas de terapia física, no entanto, a maioria dessas terapias não foram mostrados para ser mais eficaz do que o placebo. isto é especialmente importante no campo das doenças crônicas, como DTM, onde mesmo o contato inicial entre pacientes e profissionais pode ser responsável por melhorias significativas. Apesar destes factos, as grandes vantagens das técnicas investigadas são as características não invasivas e reversíveis. Feine, Widmer e Lund9 (1997) relataram que estas formas de terapia reversível e não invasiva são melhores do que nenhuma terapia, talvez porque os pacientes fazem melhor quando os médicos tomam o tempo para informá-los completamente sobre sua condição e acalmar seus medos. também foi relatado que a electroterapia tem poucos efeitos secundários e é fácil de aplicar,2, 13.
o uso do laser como uma modalidade de tratamento da DTM apresenta várias vantagens, uma vez que induz a cicatrização e permite a reorganização dos tecidos 18,19,21. Além disso, fornece resposta rápida, é fácil de usar e pode ser empregado para dor aguda e crônica 31. Wilder-Smith34 (1988), Okyayuz-Baklouti28 (1989) e Hansen e Thoroe17 (1990) relatam que o laser de baixo nível fornece benéfico celulares efeitos, tais como vasodilatação, edema, redução e estimulação da cicatrização.
Kitchen and Partridge21 (1991) also reported that the low-level laser promotes cell alteration and proliferation, fagocitosis and increased immune response. Eles também afirmaram que a cura ocorre por estimulação de macrófagos, degranulação de mastócitos, ativação de fibroblastos, alteração da membrana celular, angiogênese e fotodissociação de oxihemoglobinas. Macedo e Mello22 (2002) relataram que 40% dos doentes notificaram remissão total da dor, após a terapêutica com MENS. Bertolucci e Grey2 (1995) também consideraram esta terapêutica superior ao tratamento com placebo em doentes com doença degenerativa articular da TMJ. Guimarães, et al.15 (2002) realizou uma avaliação dos MENS em 9 pacientes com DTM, observando uma melhoria significativa em casos agudos. Também uma maior taxa de sucesso de tais terapias pode ser alcançado quando se empregam exercícios combinados MENS.
O tipo de DTM deve ser cuidadosamente avaliado quando se tiram conclusões, uma vez que os resultados podem divergir, dependendo das características da dor, seja de origem muscular ou articular. Conti5 (1997), descobriu que a terapia laser melhorou apenas os movimentos mandibulares em pacientes com disfunção artrogênica, enquanto que diminuiu a dor em pacientes com transtorno miogênico. Por outro lado, Bezuur, Habets e Hansson3 (1988) observaram um alívio da dor em 36% das myogenic pacientes, e até 80% dos pacientes com arthrogenic dor.
a abertura mandibular geralmente varia de 53 a 58 mm, é menor nas mulheres do que nos homens 10,24,30 e diminui com a idade. É considerado limitado se inferior a 40mm, incluindo o overbite7, 27. No presente estudo, a inicial média máxima abertura de boca de toda a amostra foi 44.65 mm e a média final, depois de dez sessões de terapia, foi de 48,5 mm. Obviamente, a abertura de boca restrição não foi a principal queixa da amostra, mas a melhoria desta característica pode ser entendida como um efeito secundário de redução da dor, resultado de LASER e MENS terapia. Este fato está de acordo com estudos anteriores, quando os métodos conservadores foram testados7,25. conclusões Ambas as terapêuticas (LLLT e Men) foram eficazes no tratamento da DTM miogénica, mas recomenda-se precaução na análise destes resultados, devido ao aspecto auto-limitante da DTM. 2. A abertura activa da boca e a sensibilidade muscular à palpação melhoraram em ambos os grupos. 3. São necessários estudos longitudinais e controlados para avaliar o efeito real das modalidades de fisioterapia nos sinais e sintomas da DTM.
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