Riesenleberkarzinoid: Ein seltener Tumor mit günstiger Prognose

Zusammenfassung

Primäre Leberkarzinoide sind seltene Tumoren, die häufig in einem lokal fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden. Ihre primäre Natur kann nur nach gründlichen Untersuchungen und langfristiger Nachsorge festgestellt werden, um einen anderen primären Ursprung auszuschließen. Wie bei sekundären neuroendokrinen Lebertumoren bleibt die chirurgische Resektion die Hauptstütze der Therapie. Trotz ihrer Größe und oft zentralen Lage ist eine Leberresektion oft machbar und bietet den meisten Patienten ein langfristiges Überleben und eine Heilung. Bei ausgewählten Patienten scheint eine Lebertransplantation eine gute Indikation für Tumoren zu sein, die einer Leberresektion nicht zugänglich sind. Eine aggressive chirurgische Haltung ist daher gerechtfertigt. Wir berichten über ein großes und ungewöhnlich schnell wachsendes Leberkarzinoid, das bei einem Patienten, der vier Jahre nach der Operation frei von Krankheiten bleibt, nur geringfügig resezierbar erschien.

1. Einleitung

Mit weniger als 100 Berichten in der Literatur ist wenig über primäre Leberkarzinoide bekannt. Sie präsentieren sich oft als große zentral gelegene Lebermassen, Eigenschaften, die Resektionsversuche entmutigen können. Daten über das Ergebnis der chirurgischen Behandlung sind knapp, aber diese Tumoren scheinen mit einer günstigen Prognose verbunden zu sein, was einen aggressiven chirurgischen Ansatz rechtfertigt. Hier wird ein Patient mit einem riesigen primären Leberkarzinoid vorgestellt, das nur geringfügig resezierbar erschien und vier Jahre nach der chirurgischen Resektion krankheitsfrei bleibt.

2. Fallbericht

Eine 52-jährige Frau klagte über Müdigkeit und intermittierendes Fieber von einem Jahr Dauer. Es gab keine Vorgeschichte von Leberversagen, Hämatemesis, Flushing oder Durchfall. Sie hatte sich zuvor einer Blinddarmoperation unterzogen. Abdominaler Ultraschall ergab eine heterogene 8 cm rechte Lappen fokale Leberläsion. Die kontrastverstärkte CT, die einen Monat später durchgeführt wurde, zeigte eine solide Lebermasse von 15 cm mit einem hypodichten Kern, der auf ein atypisches Hämangiom hindeutete. Der Patient wurde zwei Monate nach dem ersten Ultraschall mit tastbarer Hepatomegalie auf uns aufmerksam. MR zeigte eine hypervaskularisierte solitäre Leberläsion von 20 cm (Abbildung 1). Malignität wurde weiter durch FDG-PET-Scan vermutet, der eine erhöhte Aufnahme zeigte. Labordaten zeigten eine normale Leberfunktion und Hepatitis B- und C-Serologien waren negativ. Serumtumormarker einschließlich CEA, AFP, CA 12,5, CA 19,9 und NSE lagen im normalen Bereich, während Chromogranin A mäßig erhöht war. Die 24-Stunden-Ausscheidung von 5-HIAA im Urin war normal. Brust-CT zeigte keine Anzeichen von Malignität. Bei Gastroskopie und Koloskopie wurde kein Primärtumor gefunden. Die Laparoskopie zeigte, dass der rechte Leberlappen vollständig von einer polylobulierten festen weißen Masse besetzt war. Der linke Lappen schien gesund zu sein und die Leberbiopsie bestätigte dies. Es gab keine serosalen oberflächlichen Tumorablagerungen und keine Lymphadenopathie an der Porta hepatis. Differential diagnosis included hepatocellular carcinoma, cholangiocellular carcinoma, hypervascularized metastasis, angiosarcoma, hemangiopericytoma, and a neuroendocrine tumor.

Figure 1

Transverse section of arterial phase of magnetic resonance: large right liver lobe tumor exhibiting early peripheral enhancement and a central cystic component.

Während der Laparotomie wurde eine gründliche Untersuchung der Bauchhöhle, des Dünndarms und des Mesenteriums durchgeführt, bevor eine erweiterte rechte Hepatektomie durchgeführt wurde. Die resezierte Probe wog 2,2 kg und war fast vollständig von einer 22 cm großen festen Masse mit einer großen zentralen zystischen Komponente besetzt. Mikroskopisch zeigte der Tumor ein trabekuläres und pseudoglanduläres Muster und ein stark vaskuläres Stroma. Tumorzellen waren einheitlich und zeigten seltene Mitosen (<1 pro mm3). Bei der immunhistochemischen Untersuchung färbten Tumorzellen positiv mit Chromogranin A- und Synaptophysin-Antikörpern und waren negativ für Hepatozyten-, AFP- und CD56-Antikörper. 10% Kernreaktivität für Ki-67 war vorhanden. Es gab eine intensive Expression von Somatostatin-Subtypen I und II-Rezeptoren, aber nicht von Subtyp V.

Die endgültige Diagnose war ein gut differenzierter nichtsekretärer neuroendokriner Tumor. Weitere Untersuchungen einschließlich In111-DTPA-Octreotid-Scan, EUS der Bauchspeicheldrüse, Schilddrüse US und Tc-Szintigraphie und Dünndarm-Barium-Studie konnten keinen primären neuroendokrinen Tumor finden. Die Überprüfung der Pathologie der vorherigen Appendektomie war ebenfalls nicht kontributiv. Das postoperative Screening auf Wiederauftreten und Nachweis eines möglichen Primärtumors umfasste alle 6 Monate eine abdominale MR, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und einen Serum-Chromogranin-A-Assay. Octreotid und FDG-PET-Scan sind jährlich geplant. Bei 48-monatiger Nachbeobachtung zeigt der Patient keine Anzeichen eines Leberrezidivs oder des Auftretens eines Primärtumors oder sekundären extrahepatischen Tumors. Sie ist asymptomatisch und voll funktionsfähig.

3. Diskussion

Karzinoidtumoren, auch bekannt als gut differenzierte neuroendokrine Tumoren (NET), stammen von neuroektodermalen Zellen, die im gesamten Verdauungstrakt verteilt sind, aber auch in Organen wie Nebennieren, Bronchien, Thymus, Schilddrüse und paravertebralen Ganglien vorkommen. Vierundfünfzig Prozent der Karzinoide treten im Magen-Darm-Trakt auf, meist im Blinddarm und Dünndarm (16,7% bzw. 44,7%).), aber auch im Rektum (19,6%), Dickdarm (10,6%) und Magen (7,2%) . Karzinoide treten auch in der Lunge (30,1%), der Bauchspeicheldrüse (2,3%), den Genitalien (1,2%) und den Gallenwegen (1.1%) und Kopf und Hals (0,4%). In den Vereinigten Staaten beträgt die Inzidenz von Karzinoidtumoren 6,25 Fälle pro 100000 pro Jahr .

Das 2010 World Health Organization carcinoid and pancreatic neuroendocrine Tumor Grading System berücksichtigt die Anzahl der Mitosen pro 10 hochleistungsmikroskopischen Feldern oder den Prozentsatz der Tumorzellen, die positiv für Ki-67-Antigen immunmarkieren. Diese Maßnahmen spiegeln die Proliferationsrate wider und korrelieren mit der Prognose. Karzinoide werden in drei Arten eingeteilt: (1) gut differenzierte Tumoren von geringer Malignität mit indolenter Entwicklung und guter Prognose, (2) mäßig differenzierte oder mittelschwere Neoplasmen und (3) schlecht differenzierte oder hochgradige epitheliale Neoplasmen mit schlechter Prognose (Tabelle 1).

Weniger als 100 Patienten mit primären Leberkarzinoidtumoren (PHCT) wurden berichtet, meist als Einzelfälle . Die beiden größten Serien umfassen 11 und 8 Patienten . Der Tumor tritt meist im mittleren Alter (Mittelwert 49,8 Jahre) mit einer leichten weiblichen Dominanz (58,5%) auf. Karzinoidtumoren wachsen typischerweise langsam und werden erst in einem fortgeschrittenen Stadium klinisch evident. Symptome sind Bauchschmerzen (44%), Bauchmasse (14.3%) und Müdigkeit (7,1%). Das Karzinoid-Syndrom, das durch Hitzewallungen, Bauchschmerzen, Durchfall, Keuchen und Rechtsherzinsuffizienz gekennzeichnet ist, tritt bei nur 16,7% der Patienten auf. Cushing- und Zollinger-Ellison-Syndrome sind bei 2,4% bzw. 6% der Patienten vorhanden. Daher sind die meisten PHCTs nicht sekretorisch, obwohl nur wenige Studien tatsächlich die Sekretion von Serotonin, Histamin, Bradykinin, Gastrin, vasoaktivem Darmpeptid, Insulin, Glucagon oder Prostaglandinen im systemischen Kreislauf untersuchten. Die am häufigsten ausgeschiedenen Hormone waren Gastrin (10,1%) und Chromogranin A (7,2%) .

Festzustellen, dass ein karzinoider Lebertumor eher eine primäre als eine sekundäre Ablagerung ist, ist eine Herausforderung. Ein einzelner großer zentral gelegener Tumor deutet auf einen Primärtumor hin, während neuroendokrine Lebermetastasen typischerweise als multiple diffuse Lebermassen vorliegen . Die Bauchspeicheldrüse ist die häufigste primäre Stelle (35%) der neuroendokrinen Lebermetastasen . Bei 11-14% der Patienten mit Leberkarzinoiden wird jedoch kein Primärtumor gefunden. Gründliche prä- und intraoperative Untersuchungen sind erforderlich, bevor auf ein primäres Leberkarzinoid geschlossen werden kann . Dazu gehören Computertomographie, Magnetresonanztomographie, CT- oder MR-Enteroklyse, Somatostatinszintigraphie, PET-Scan, Gastroskopie, Koloskopie, endoskopischer Ultraschall der Bauchspeicheldrüse, Bronchoskopie, Videokapselendoskopie oder Ballonenteroskopie und operative Exploration. Bei Patienten, die sich zuvor einer Blinddarmoperation unterzogen haben, sollte der Pathologiebericht überprüft werden, um einen Primärtumor auszuschließen. Selbst wenn nach gründlicher Untersuchung ein Primärtumor nicht identifiziert wird, ist eine langfristige Neubewertung mit konventioneller Bildgebung, Octreotid-Scan und möglicherweise PET-Scan nützlich, um einen kleinen Primärtumor zu erkennen, der anfangs möglicherweise übersehen wurde.Die beste Praxis für neuroendokrine Tumoren, die in die Leber metastasieren, bleibt die chirurgische Resektion sowohl des Primärtumors als auch der Lebermetastasen, wann immer dies möglich ist. Jüngste Veröffentlichungen weisen auf einen Vorteil für die aggressive Leberchirurgie bei lokal fortgeschrittenen und metastasierten PATIENTEN in Bezug auf Dauer und Lebensqualität hin . Die chirurgische Resektion scheint sogar Patienten mit positiven Resektionsmargen zu nützen . Eine Studie der Mayo Clinic zu sekundären Lebertumoren zeigte keinen Unterschied im Überleben zwischen Patienten mit vollständiger Resektion und Patienten mit 90% iger Resektion ihrer Lebersekundäre. Unterstützt durch eine 75% ige Vier-Jahres-Überlebensrate hielten die Autoren eine Resektion für indiziert, wenn der Primärtumor und mindestens 90% der metastasierten Tumorlast der Leber reseziert oder abgetragen werden könnten . Berichte zeigen 5-Jahres-Überlebensraten im Bereich von 47-92% nach Resektion von NETTO-Lebermetastasen. Dies steht im Gegensatz zu einem 5-Jahres-Überleben von 20-30% bei historischen Kontrollen, die keiner Leberresektion unterzogen wurden . Rezidive, hauptsächlich in der Leber, bleiben jedoch hoch (78% -84%) und treten nach einem Median von 19 Monaten auf . In jüngerer Zeit wurde eine Lebertransplantation (LT) bei ausgewählten Patienten vorgeschlagen, die einer partiellen Leberresektion nicht zugänglich waren. Die ersten Ergebnisse waren aufgrund der fehlenden Patientenauswahl enttäuschend. Nichtkarzinoide Tumoren, nicht-gastrointestinale Karzinoide, hochgradige Tumoren oder Tumoren, die nicht von der Pfortader abgelassen werden, gelten als mit schlechteren Ergebnissen verbunden . Eine retrospektive Analyse der United Network for Organ Sharing-Datenbank zu LT, die zwischen 1988 und 2008 in den USA durchgeführt wurde, umfasste 150 Patienten mit metastasiertem NET, die eine Gesamtüberlebensrate von 1, 3 und 5 Jahren von 81%, 65% bzw. 49% aufwiesen . Karzinoide und nichtkarzinoide Tumoren hatten ähnliche Prognosen. LT für NET lieferte ein ähnliches Überleben wie LT für hepatozelluläres Karzinom (HCC), eine gut etablierte und akzeptierte Behandlung von HCC. Tumorrezidive für metastasiertes NET waren 31%, was höher ist als das Tumorrezidiv für HCC (10-15%).Da es nur sporadische Berichte gibt, gibt es derzeit keine etablierten Standards für die Behandlung von PHCT. Primäre Leberkarzinoide sind mit einer Resektabilitätsrate von 70%, einer 5-Jahres-Überlebensrate von 74-78% und einer 5-Jahres-Rezidivrate von 18% assoziiert . Nach Resektion von PHCT ist daher ein besseres krankheitsfreies Langzeitüberleben zu erwarten als nach Resektion von Netzen anderer primärer Herkunft. Postoperative intraabdominale Flüssigkeitsansammlungen und leberbedingte Komplikationen (Insuffizienz oder Pfortaderthrombose) hatten in einer Serie einen negativen Einfluss auf das Gesamtüberleben . Daten sind noch knapper in Bezug auf LT für PHCT. Es wurden fünf Patienten berichtet, darunter 2 Männer und 3 Frauen im Alter von 35 bis 50 Jahren. Vier Patienten sind nach 38, 45, 95 und 120 Monaten am Leben und krankheitsfrei. Ein Patient hatte nach 54 Monaten ein Rezidiv von Leber und Mesenterium. Basierend auf diesem kleinen Datensatz scheint es, dass eine mit LT behandelte PHCT eine bessere Prognose haben könnte als mit LT behandelte Lebernetzmetastasen .

Bei Patienten mit inoperabler Erkrankung gibt es eine Vielzahl von palliativen Optionen, aber die Daten dazu sind sehr begrenzt. Systemische 5-Fluorouracil-Downstaged-Krankheit bei 1 von 3 Patienten . Die Embolisation der Leberarterien kann auch wirksam sein, da Leberkarzinoide ihre Gefäßversorgung aus der Leberarterie ableiten . Octreotid, ein Somatostatin-Analogon, kann Symptome, die sich aus der Hormonsekretion ergeben, wirksam lindern, kann aber auch eine direkte antiproliferative Wirkung haben . Yttrium-90-Zielradionuklide in Verbindung mit Octreotid haben ebenfalls eine therapeutische Wirkung gezeigt .

Zusammenfassend sind primäre Leberkarzinoidtumoren selten und ihre primäre Natur kann nur nach gründlichen Untersuchungen und langfristiger Nachsorge festgestellt werden, um einen anderen primären Ursprung auszuschließen. Ihre Größe und oft zentrale Lage in der Leber sollten Chirurgen nicht davon abhalten, eine Resektion zu versuchen, da ein langfristiges Überleben und eine Heilung zu erwarten sind. Bei ausgewählten Patienten, die einer partiellen Leberresektion nicht zugänglich sind, kann eine Lebertransplantation in Betracht gezogen werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.