PMC
discuție
în funcție de prezența unei căptușeli epiteliale, chisturile hepatice sunt clasificate drept adevărate sau false. Chisturile hepatice adevărate includ chisturi congenitale (chisturi simple și boli hepatice polichistice), chisturi parazitare (cauzate de Echinococcus granulosis sau Echinococcus multilocularis), chisturi neoplazice (cystadenom, cystadenocarcinom, sarcom chistic, carcinom cu celule scuamoase și cancere metastatice din ovare, colon, rinichi și pancreas) și chisturi legate de canalul biliar (boala Caroli, duplicarea ductului biliar și chisturi peribiliare). Chisturile hepatice False pot fi cauzate de hemoragie intrahepatică spontană, hematom post-traumatic sau bilom intrahepatic .diagnosticul diferențial între mai multe tipuri de chisturi hepatice adevărate este de o importanță capitală, deoarece fiecare tip necesită un management specific. Serologia ecchinococică trebuie obținută la toți pacienții cu leziuni hepatice chistice, cu excepția cazurilor rare de tumori chistice. Ultrasonografia poate contribui la diagnosticul diferențial, deoarece, în afară de caracteristicile sale imagistice, poate susține și performanța unui diagnostic citologic. Tomografia computerizată (CT) cu administrare de contrast IV este o modalitate imagistică adecvată pentru detectarea, localizarea și dimensionarea chistului. De asemenea, oferă informații semnificative privind diagnosticul diferențial . În timp ce chisturile neoplazice pot semăna cu chisturi simple în scanarea CT, ele pot fi de obicei distinse, deoarece demonstrează adesea o acumulare de țesut de-a lungul unui perete și/sau o hipervascularitate a peretelui chistului .
pe de altă parte, chisturile parazitare sunt mai puțin confuze. În comparație cu omologii lor neparazitari, chisturile parazitare prezintă rareori același tip de interior omogen plin de lichid în scanarea CT, iar lumenul lor conține chisturi fiice și o cantitate considerabilă de resturi solide.
chisturile hepatice simple neparazitare sunt congenitale și se presupune că sunt declanșate de cromozomul 16 . Acestea sunt căptușite de epiteliu cuboidal și apar ca o aberație a dezvoltării ductului biliar in utero. Deși sunt în general solitari, poate exista și o prezență simultană a mai multor chisturi („mai multe solitare”), chiar dacă boala hepatică polichistică este absentă. Mai recent, prezența mai multor chisturi hepatice simple a fost clasificată după cum urmează: tip I, puține chisturi mari (> 7 cm până la 10 cm) ; tip II, chisturi medii multiple (5 cm până la 7 cm); și tipul III, chisturi difuze mici până la medii (< 5 cm) . Dezvoltarea lor are o posibilă legătură etiologică cu prezența estrogenilor datorită frecvenței lor crescute în rândul femeilor, în special între 40 și 60 de ani .marea majoritate a chisturilor hepatice simple sunt asimptomatice. Ele pot produce simptome datorită dimensiunii lor, localizării anatomice sau atunci când devin complicate. Cel mai frecvent, mărirea chistului poate produce o senzație de corp străin, durere epigastrică, greață, vărsături și balonare postprandială . Complicațiile datorate mărimii crescute și localizării hepatice centrale includ icterul obstructiv , hipertensiunea portală , tromboza venei cava inferioare și embolia pulmonară acută . Deși destul de rare, complicațiile asociate acestor chisturi pot fi dezvoltate din cauza infecției, torsiunii , hemoragiei intracistice sau a unei rupturi spontane a chistului în cavitatea peritoneală , arborele biliar sau un viscus gol adiacent, cum ar fi colonul , care a apărut la pacientul nostru.
chisturile simple asimptomatice nu necesită tratament , deoarece pot regresa spontan, mai ales dacă diametrul lor variază de la 2 cm la 4 cm. Chisturile mai mari (4 cm și mai sus) pot fi monitorizate cu imagistică repetată, dar dacă chistul rămâne neschimbat timp de doi ani, monitorizarea poate fi oprită . Deși majoritatea chisturilor simptomatice și complicate nu pun viața în pericol, ele pot afecta semnificativ calitatea vieții pacientului. Mai mult, în cazurile de complicații grave, cum ar fi infecția, hemoragia sau ruptura spontană a chistului, trebuie luat în considerare un tratament special. Opțiunile de tratament includ aspirația acului cu sau fără injectarea unui agent sclerozant, drenaj intern cu cistojejunostomie, deroofing larg (deschis sau laparoscopic), rezecție hepatică și transplant hepatic .
aspirația acului percutanată (ghidată de SUA sau CT), în afară de aplicarea terapeutică, poate fi utilizată ca un test terapeutic bun pentru a stabili dacă simptomele abdominale sunt legate de chistul hepatic. Deși utilizarea sa terapeutică este asociată cu rate ridicate de recidivă (aproximativ 80% până la 100%), rata de recurență poate fi scăzută cu aproximativ 20% atunci când aspirația acului percutanat este combinată cu clorură de minociclină alcoolică sau injecție de clorură de tetraciclină . Această metodă este sigură și relativ neinvazivă, deci poate fi considerată un tratament de primă linie pentru pacienții cu risc chirurgical ridicat sau boală hepatică polichistică. Cu toate acestea, ar trebui luată în considerare numai după ce o etiologie malignă sau infecțioasă și o comunicare biliară au fost excluse .Deroofing este un tratament sigur și sigur pentru chisturile hepatice. Cu puține excepții, operația poate fi efectuată laparoscopic în 94% din cazurile raportate . Combinată cu coagularea cu fascicul de argon și electrocoagularea pentru distrugerea epiteliului rămas și a clapei de transpunere omentală, abordarea laparoscopică a dus la o rată de recurență de 0% comparativ cu 11% fără omentoplastie într-un studiu . Cu toate acestea, pentru chisturile hepatice care sunt foarte mari sau în locații în care accesul laparoscopic nu este posibil pentru excizia completă a peretelui chistului (superior, posterior sau adânc în parenchimul hepatic), deroofingul deschis este prudent, chiar dacă morbiditatea este mai mare. Recurența în cazul deroofingului laparoscopic a variat de la 0% la 20%, iar ratele de morbiditate au variat de la 0% la 25%.
drenajul Roux-en-Y (cistojejunostomie) a fost propus ca tratament pentru chisturile care comunică cu conducta biliară. Acest management operativ nu este încă dovedit, deoarece au fost raportate frecvent complicații precum colangita și sepsisul care necesită tratament antibiotic repetat și rezecție hepatică ocazională .
abordările mai radicale, cum ar fi excizia completă a chistului și hepatectomia, au o morbiditate semnificativă (până la 50%) . Aceste abordări sunt slab tolerate de pacienții vârstnici și aproape inacceptabile pentru pacienții care prezintă boli benigne, în ciuda faptului că ratele de recurență raportate sunt de 0% .
ruptura spontană a NPHC este o complicație extrem de rară, deoarece doar 15 cazuri au fost raportate în literatura engleză . Ruptura chisturilor hepatice poate fi precedată de hemoragie care ar crește tensiunea din interiorul chistului . Durerea abdominală bruscă a fost cel mai frecvent simptom și doar în patru cazuri s-a dezvoltat un abdomen acut . Deși rare (raportăm doar al cincilea caz cunoscut de abdomen acut atribuit rupturii spontane a chistului hepatic), această posibilă etiologie ar trebui inclusă în diagnosticul diferențial al abdomenului acut. Modalitățile imagistice pot duce la un diagnostic corect.
această complicație neobișnuită a chisturilor hepatice simple neparazitare poate să nu necesite întotdeauna o intervenție chirurgicală și poate fi tratată în continuare conservator fără intervenție chirurgicală atunci când prezentarea clinică este încă ușoară . Acesta a fost probabil cazul pacientului nostru, deoarece dimensiunea chistului hepatic uriaș preexistent a fost găsită semnificativ redusă de la 13 cm la 4,6 cm cu 13 luni înainte de internarea sa actuală. Ruptura chistului în acest timp a fost asimptomatică. Cu toate acestea, faptul că pacientul a prezentat o dimensiune crescută a chistului în timpul ultimei internări implică faptul că gestionarea conservatoare a chistului hepatic de ruptură poate predispune un pacient la recurență și, prin urmare, necesitatea unei abordări chirurgicale.
deoarece chisturile hepatice simple nu au în mod normal nicio comunicare cu arborele biliar, scurgerile biliare nu ar trebui să fie cazul în astfel de rupturi spontane. Cu toate acestea, acest lucru nu explică dezvoltarea frecventă a colangitei recidivante la pacienții tratați cu cistojejunostomie .