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Diskussion
Abhängig vom Vorhandensein einer Epithelauskleidung werden Leberzysten als wahr oder falsch klassifiziert. Echte Leberzysten umfassen angeborene Zysten (einfache Zysten und polyzystische Lebererkrankungen), parasitäre Zysten (verursacht durch Echinococcus granulosus oder Echinococcus multilocularis), neoplastische Zysten (Zystadenom, Zystadenokarzinom, zystisches Sarkom, Plattenepithelkarzinom und metastasierte Krebsarten von Eierstöcken, Dickdarm, Nieren und Bauchspeicheldrüse) und gallengangsbezogene Zysten (Caroli-Krankheit, Gallengangsduplikation und peribiliäre Zysten). Falsche Leberzysten können durch spontane intrahepatische Blutungen, posttraumatische Hämatome oder intrahepatische Bilome verursacht werden .Die Differentialdiagnose zwischen verschiedenen Arten von echten Leberzysten ist von größter Bedeutung, da jeder Typ ein spezifisches Management erfordert. Eine Ecchinokokkenserologie sollte bei allen Patienten mit zystischen Leberläsionen durchgeführt werden, mit Ausnahme seltener Fälle von zystischen Tumoren. Die Sonographie kann zur Differentialdiagnose beitragen, da sie neben ihren bildgebenden Eigenschaften auch die Durchführung einer zytologischen Diagnose unterstützen kann. Die Computertomographie (CT) mit intravenöser Kontrastmittelverabreichung ist eine geeignete Bildgebungsmodalität zur Erkennung, Lokalisierung und Größenbestimmung von Zysten. Es bietet auch wichtige Informationen zur Differentialdiagnose . Während neoplastische Zysten im CT-Scan einfachen Zysten ähneln können, können sie normalerweise unterschieden werden, da sie häufig eine Ansammlung von Gewebe entlang einer Wand und / oder eine Hypervaskularität der Zystenwand aufweisen .
Andererseits sind parasitäre Zysten weniger verwirrend. Im Vergleich zu ihren nicht-parasitären Gegenstücken zeigen parasitäre Zysten im CT-Scan selten die gleiche Art von homogenem Flüssigkeitsinneren, und ihr Lumen enthält Tochterzysten und eine beträchtliche Menge fester Trümmer.Einfache nicht-parasitäre Leberzysten sind angeboren und werden angeblich durch Chromosom 16 ausgelöst . Sie sind von quaderförmigem Epithel ausgekleidet und entstehen als Aberration der Gallengangsentwicklung in utero. Obwohl sie im Allgemeinen solitär sind, kann es auch zu einer gleichzeitigen Anwesenheit von mehr als einer („mehreren solitären“) Zyste kommen, selbst wenn keine polyzystische Lebererkrankung vorliegt. In jüngerer Zeit wurde das Vorhandensein mehrerer einfacher Leberzysten wie folgt klassifiziert: Typ I, wenige große Zysten (> 7 cm bis 10 cm); Typ II, mehrere mittlere Zysten (5 cm bis 7 cm); und Typ III, diffuse kleine bis mittlere Zysten (< 5 cm) . Ihre Entwicklung hat einen möglichen ätiologischen Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Östrogenen aufgrund ihrer erhöhten Häufigkeit bei Frauen, insbesondere zwischen 40 und 60 Jahren .
Die überwiegende Mehrheit der einfachen Leberzysten ist asymptomatisch. Sie können aufgrund ihrer Größe, anatomischen Lokalisation oder wenn sie kompliziert werden, Symptome hervorrufen. Am häufigsten kann eine Zystenvergrößerung ein Fremdkörpergefühl, epigastrische Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und postprandiale Blähungen hervorrufen . Zu den Komplikationen aufgrund ihrer vergrößerten Größe und zentralen Leberlokalisation gehören obstruktiver Ikterus, portale Hypertension , Thrombose der unteren Hohlvene und akute Lungenembolie . Obwohl sehr selten, können die damit verbundenen Komplikationen dieser Zysten aufgrund einer Infektion, Torsion , intrazystischen Blutung oder eines spontanen Bruchs der Zyste in die Bauchhöhle, den Gallenbaum oder einen angrenzenden hohlen Viscus wie den Dickdarm auftreten , der bei unserem Patienten aufgetreten ist.Einfache asymptomatische Zysten bedürfen keiner Behandlung, da sie sich spontan zurückbilden können , insbesondere wenn ihr Durchmesser zwischen 2 cm und 4 cm liegt. Größere Zysten (4 cm und mehr) können mit wiederholter Bildgebung überwacht werden, aber wenn die Zyste zwei Jahre lang unverändert bleibt, kann die Überwachung gestoppt werden . Obwohl die meisten symptomatischen und komplizierten Zysten nicht lebensbedrohlich sind, können sie die Lebensqualität eines Patienten erheblich beeinträchtigen. Darüber hinaus muss bei schwerwiegenden Komplikationen wie Infektionen, Blutungen oder Spontanrupturen der Zyste eine spezielle Behandlung in Betracht gezogen werden. Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen Nadelaspiration mit oder ohne Injektion eines Sklerosierungsmittels, interne Drainage mit Zystojejunostomie, weites Deroofing (offen oder laparoskopisch), Leberresektion und Lebertransplantation .
Die perkutane (US- oder CT-gesteuerte) Nadelaspiration kann neben der therapeutischen Anwendung als guter therapeutischer Test verwendet werden, um festzustellen, ob abdominale Symptome mit der Leberzyste zusammenhängen. Obwohl seine therapeutische Verwendung mit hohen Rückfallraten (ungefähr 80% bis 100%) verbunden ist, kann die Rezidivrate um etwa 20% verringert werden, wenn die perkutane Nadelaspiration mit einer Alkohol-Minocyclinchlorid- oder Tetracyclinchlorid-Injektion kombiniert wird . Diese Methode ist sicher und relativ nichtinvasiv und kann daher als Erstbehandlung für Patienten mit hohem Operationsrisiko oder polyzystischer Lebererkrankung angesehen werden. Es sollte jedoch erst in Betracht gezogen werden, nachdem eine maligne oder infektiöse Ätiologie und eine Gallenkommunikation ausgeschlossen wurden .
Deroofing ist eine definitive und sichere Behandlung von Leberzysten. Mit wenigen Ausnahmen kann die Operation in 94% der gemeldeten Fälle laparoskopisch durchgeführt werden . In Kombination mit Argonstrahlkoagulation und Elektrokoagulation zur Zerstörung des verbleibenden Epithels und des omentalen Transpositionslappens führte der laparoskopische Ansatz zu einer Rezidivrate von 0% im Vergleich zu 11% ohne Omentoplastik in einer Studie . Bei sehr großen Leberzysten oder an Stellen, an denen ein laparoskopischer Zugang zur vollständigen Exzision der Zystenwand (superior, posterior oder tief im Leberparenchym) nicht möglich ist, ist jedoch ein offenes Deroofing ratsam, obwohl die Morbidität höher ist. Das Rezidiv bei laparoskopischem Deroofing lag zwischen 0% und 20% und die Morbiditätsraten zwischen 0% und 25% .
Roux-en-Y-Drainage (Zystojejunostomie) wurde als Behandlung für Zysten vorgeschlagen, die mit dem Gallengang kommunizieren. Dieses operative Management muss noch nachgewiesen werden Komplikationen wie Cholangitis und Sepsis, die eine wiederholte Antibiotikabehandlung und gelegentliche Leberresektion erfordern, wurden häufig berichtet .Radikalere Ansätze wie vollständige Zystenexzision und Hepatektomie tragen eine signifikante Morbidität (bis zu 50%) . Diese Ansätze werden von älteren Patienten schlecht vertragen und sind für Patienten mit gutartigen Erkrankungen nahezu inakzeptabel, obwohl die berichteten Rezidivraten 0% betragen .Die spontane Ruptur von NPHC ist eine äußerst seltene Komplikation, da in der englischen Literatur nur 15 Fälle berichtet wurden . Einer Ruptur von Leberzysten kann eine Blutung vorausgehen, die die Spannung in der Zyste erhöhen würde . Plötzliche Bauchschmerzen waren das häufigste Symptom und nur in vier Fällen entwickelte sich ein akutes Abdomen . Obwohl selten (wir berichten nur über den fünften bekannten Fall von akutem Abdomen, der auf eine spontane Ruptur der Leberzyste zurückzuführen ist), sollte diese mögliche Ätiologie in die Differentialdiagnose eines akuten Abdomens einbezogen werden. Bildgebungsmodalitäten können zu einer ordnungsgemäßen Diagnose führen.Diese ungewöhnliche Komplikation von nicht-parasitären einfachen Leberzysten erfordert möglicherweise nicht immer eine Operation und kann immer noch konservativ ohne chirurgischen Eingriff behandelt werden, wenn das klinische Erscheinungsbild noch mild ist . Dies war wahrscheinlich bei unserem Patienten der Fall, da die Größe seiner bereits bestehenden riesigen Leberzyste 13 Monate vor seiner gegenwärtigen Aufnahme signifikant von 13 cm auf 4,6 cm reduziert wurde. Ruptur der Zyste während dieser Zeit war asymptomatisch. Die Tatsache, dass der Patient bei seiner letzten Aufnahme eine erhöhte Zystengröße aufwies, impliziert jedoch, dass eine konservative Behandlung einer Leberzyste einen Patienten für ein Wiederauftreten prädisponieren kann und daher ein chirurgischer Ansatz erforderlich ist.Da einfache Leberzysten normalerweise keine Kommunikation mit dem Gallenbaum haben, sollte eine Gallenleckage bei solchen spontanen Rupturen nicht der Fall sein. Dies erklärt jedoch nicht die häufige Entwicklung einer rezidivierenden Cholangitis bei Patienten, die mit einer Zystojejunostomie behandelt werden .