Tension Pneumoperitoneum: Management eines chirurgischen Notfalls

Siamak Milanchi, MD Präsident der Allgemeinen Chirurgie

Abteilung für Chirurgie

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

Daniel R. Margulies, MD Direktor, Trauma Services

Abteilung für Chirurgie

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

Nicholas N. Nissen, MDAssistant Surgical Director

Zentrum für Lebererkrankungen und Transplantation

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

Assistant Clinical Professor für Chirurgie

David Geffen School of Medicine

Universität von Kalifornien Los Angeles

Los Angeles, CA

Spannungspneumoperitoneum (TP) ist die Ansammlung von freier Luft unter Druck im Peritonealraum. Es tritt selten auf und folgt normalerweise Perforationen oder Operationen, die den Magen-Darm-Trakt betreffen. Dieser Zustand ist ein chirurgischer Notfall und kann zum Tod führen, wenn er nicht sofort behandelt wird. Die Nadeldekompression ist die sofortige Behandlung der Wahl, gefolgt von einer Operation in den meisten Fällen. Die Autoren berichten von einem Fall von TP, der in ihrem medizinischen Zentrum behandelt wurde. Sie durchsuchten auch die Medline-Literatur von 1949 bis 2005 und geben einen Überblick über die veröffentlichten Fälle.

Die Ansammlung von freier intraabdominaler Luft unter Druck wird als Spannungspneumoperitoneum (TP) bezeichnet. Obwohl dieser Zustand selten ist, tritt er normalerweise nach gastrointestinalen Perforationen oder Operationen auf1 und tritt manchmal bei Pneumothorax oder bei Überdruckbeatmung auf.2 Patienten mit angespanntem und aufgeblähtem Bauch und hämodynamischem Kollaps und Atemversagen. Wir berichten über einen Fall von TP bei einem Patienten, der in unserer Einrichtung behandelt wurde, und diskutieren die Ätiologie, Diagnose und Behandlung dieses ungewöhnlichen chirurgischen Notfalls.

Fallbericht

Eine 62-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Schmerzen im Oberbauch unbekannter Ätiologie wurde in unsere Einrichtung für diagnostische Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts und endoskopische Sonographie aufgenommen. Sie hatte sich zuvor einer Ultraschall- und Computertomographie (CT) ihres Abdomens unterzogen, die eine normale Gallenblase, Gallenwege und Bauchspeicheldrüse zeigte. Ein Hydroxy-Iminodiessigsäure-Scan ergab eine Dyskinesie der Gallenblase mit schlechtem Auswurf. Der Zweck der endoskopischen Sonographie bestand darin, die Gallenblase, die Gallenwege und die Bauchspeicheldrüse auf mögliche Pankreatitis oder Gallensteine zu untersuchen und eine Gallenprobe zur Untersuchung auf Mikrolithiasis zu erhalten.

Der Patient wurde intravenös sediert, und die endoskopische Sonographie wurde mit einem 11,3-mm-endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie-Duodenoskop (ERCP) mit Seitenansicht durchgeführt. Nach dem Eingriff entwickelte der Patient plötzlich Atemnot und wurde hypoxisch und blutdrucksenkend. Die kardiopulmonale Reanimation (CPR) wurde begonnen und der Patient intubiert.Die körperliche Untersuchung ergab einen massiv ausgedehnten und angespannten Bauch, der trommelfellartig und hyperresonant für Perkussion war. Atemgeräusche wurden bei der Auskultation auf beiden Seiten vermindert, und es bestand ein erheblicher Widerstand gegen Beatmung und hohe Inspirationsdrücke. Subkutane Luft wurde in der vorderen Brustwand und im Hals festgestellt. Röntgenaufnahmen von Brust und Bauch zeigten eine große Menge Luft in der Bauchhöhle und unter dem Zwerchfell (Abbildung 1). Die Luft verdrängte den Darm und drückte das Zwerchfell nach oben, was zu geringen Lungenvolumina ohne Pneumothorax führte.

Eine sofortige Dekompression der Peritonealhöhle wurde unter Verwendung einer Parazentesenadel unter Ultraschallführung durchgeführt. Der klinische Zustand des Patienten verbesserte sich sofort. Ihr Blutdruck, ihre Sauerstoffversorgung und ihre bilateralen Atemgeräusche verbesserten sich und ihr maximaler Inspirationsdruck nahm ab.

Der Patient wurde zur Laparoskopie in den Operationssaal gebracht. Obwohl zunächst keine Verletzung festgestellt wurde und die intraoperative Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts eine normale Speiseröhre und einen normalen Magen zeigte, ergab die Insufflation des Zwölffingerdarms Luft, die aus dem Zwölffingerdarm in der Nähe der Porta hepatis ausströmte. Es wurde eine Laparotomie durchgeführt, die eine 1 cm Perforation in der lateralen Seite des zweiten Teils des Zwölffingerdarms ergab, 5 cm distal zum Pylorus (Abbildung 2). Die Perforation wurde hauptsächlich repariert, und es wurden keine anderen Verletzungen festgestellt. Obwohl die Gallenblase normal erschien, wurde eine Cholezystektomie durchgeführt, da in der Vorgeschichte des Patienten abdominale Symptome und Gallenblasendyskinesien auftraten. Nach 2 Tagen zeigten Röntgenaufnahmen des Brustkorbs durchschnittlich große bilaterale Pneumothorax (20% rechte Seite und 15% linke Seite), die durch Platzieren von Thoraxschläuchen behandelt wurden, die später entfernt wurden.

Wir glauben, dass unser Patient höchstwahrscheinlich kleine oder vordere Pneumothorax hatte, die auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zunächst nicht offensichtlich waren und später größer wurden. Der Patient wurde am postoperativen Tag 12 in gutem Zustand nach Hause entlassen. Die Histopathologie der Gallenblase zeigte eine leichte chronische Cholezystitis ohne Gallensteine.

Diskussion

Der erste gemeldete Fall von TP wurde 1952 von Conole und D’Angelo bei einem Patienten gemeldet, der diesen Zustand nach Resektion eines Pharynxdivertikels entwickelte.3 TP ist durch einen schnell ansteigenden intraabdominalen Druck gekennzeichnet. Dieser Zustand ist selten und seine Inzidenz ist unbekannt. Der Unterschied zwischen einfachem Pneumoperitoneum und TP ist das Vorhandensein von Spannungen im Peritonealraum, die tödliche hämodynamische und respiratorische Folgen haben können (Abbildung 3). Eine solche Folge ist ein verminderter venöser Rückfluss zum Herzen aufgrund einer Kompression der unteren Hohlvene, was zu Hypotonie führt und bei älteren Menschen und Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu einem Schock führen kann. Eine weitere mögliche Folge ist eine Ateminsuffizienz infolge einer Erhöhung des Zwerchfells, die das Lungenvolumen verringert, die Beatmung verringert und bei Patienten mit Herz-Kreislauf- oder Atemwegserkrankungen Atemversagen verursachen oder verschlimmern kann. TP kann zu einer Kompression der Aorta, der Vena cava inferior und der Mesenterialgefäße führen, was zu einer Ischämie des Darms oder sehr selten zu einer Ischämie oder venösen Stauung der unteren Extremitäten führen kann.4 Massiver TP kann sogar zu einem Aortenverschluss führen.5

Wie beim Spannungspneumothorax tritt TP auf, wenn Luft in den Peritonealraum eindringt, aber nicht entweichen kann, wodurch der intraperitoneale Druck erhöht wird (Ventilmechanismus). Es ist nicht bekannt, warum die gleichen Situationen, die bei einigen Patienten TP verursachen, bei anderen zu einem einfachen Pneumoperitoneum führen.

Ätiologie TP hat mehrere Ätiologien (Tabelle).

Gastrointestinale Perforation

—Gastrointestinale Perforation ist die häufigste Ätiologie von TP. Endoskopie des oberen oder unteren Gastrointestinaltrakts, ERCP oder andere Instrumente des Gastrointestinaltrakts, Bauchtrauma oder Magengeschwür können zu einer Perforation des Gastrointestinaltrakts führen.1 Patienten entwickeln normalerweise während oder kurz nach der Endoskopie einen hämodynamischen Kollaps oder ein Atemversagen. Die während der Endoskopie insufflierte Luft gelangt durch die durch das Endoskop verursachte Magen- oder Darmperforation in die Bauchhöhle. Die Luft wird eingeschlossen und sammelt sich in der Bauchhöhle an, wodurch der intraperitoneale Druck erhöht wird.Ösophagusperforation nach Instrumentierung der Speiseröhre für Striktur,6 Magenperforation und Perforation des Zwölffingerdarms (entweder iatrogen oder von Zwölffingerdarmgeschwür), haben alle TP verursacht. Der Zustand wurde auch nach ERCP sekundär zur Perforation des Zwölffingerdarms oder der Gallenwege berichtet.4

Die Perforation des Dickdarms und des Blinddarms nach der Koloskopie hat ebenfalls zu TP geführt. Es gab einen Bericht über diesen Zustand nach Missbrauch einer industriellen Hochdruck-Druckluftpumpe, die in das Rektum eingeführt wurde und einen Bruch des Sigmas verursachte.7

TP kann nach Luftreduktion zur Behandlung der Intussuszeption beobachtet werden. Es kann auch nach versehentlicher gastrointestinaler Perforation durch Intubation der Speiseröhre während der CPR auftreten, die die Speiseröhre oder den Magen reißen kann. Es wurde über einen Fall einer fehlerhaften nasalen Sauerstoffapplikation berichtet, die zu einer TP aufgrund einer Magenruptur führte.8

Stumpfes Abdominaltrauma

—Perforation von hohlen Eingeweiden aufgrund eines Traumas ist eine seltene Ätiologie von TP. Bei Traumapatienten kann der Zustand sekundär zu Pneumothorax, Barotrauma, mechanischer Beatmung oder gastrointestinalen Perforationen sein. Zwerchfellhernien erhöhen das TP-Risiko bei Patienten mit Pneumothorax, da sie den Luftdurchtritt von der Brust in die Bauchhöhle erleichtern.

Operationen des Gastrointestinaltrakts

—Es wurde festgestellt, dass Operationen des Gastrointestinaltrakts TP verursachen, wobei der Zustand nach Laparotomie, Kolostomieverschluss, 9 perkutaner endoskopischer Gastrojejunostomie, 10 Kolonanastomose und Reparatur einer angeborenen Zwerchfellhernie beobachtet wurde.11

Pneumothorax und Barotrauma

—TP wird bei Patienten beobachtet, die eine Trachealverletzung durch Trauma oder Laryngektomie erlitten haben. Es kann auch durch Barotrauma bei beatmeten Patienten verursacht werden, insbesondere bei Patienten, die mit hohem Inflationsdruck und positivem endexspiratorischem Druck beatmet werden.2

TP ist eine seltene, aber bekannte Komplikation des Barotraumas infolge von Lungenexplosionsverletzungen bei Explosionen. TP, das dem Barotrauma zugeschrieben wird, wird normalerweise von bilateralen Pneumothorax, ausgedehnter subkutaner Luft und Pneumomediastinum begleitet. TP wird häufig mit Pneumothorax in Verbindung gebracht, da es diesen Zustand verursachen oder dadurch verursacht werden kann.

Laparoskopie

—Bei Patienten mit schwerem Herz- oder Lungenversagen kann ein induziertes Pneumoperitoneum für die Laparoskopie selbst bei intraperitonealen Drücken von nur 15 mm Hg schädliche hämodynamische und respiratorische Folgen haben.

Gastrointestinale Obstruktion

— Einige Fälle von TP, die durch gastrointestinale Obstruktion verursacht wurden, wurden berichtet.12 Diese Fälle betrafen eine Perforation des Darms in der Nähe der Obstruktion, was zum Ausstoßen von Luft in die Peritonealhöhle führte. Es wurde beobachtet, dass TP mit Volvulus des Dickdarms auftritt. Es wurde berichtet, dass ischämische Kolitis und emphysematöse Gastritis13 TP verursachen.

Andere Ätiologien

— Mehrere Fälle von spontanem TP wurden ebenfalls berichtet; Wir denken jedoch, dass die meisten dieser Fälle sekundär zu gastrointestinalen Perforationen oder Pneumothorax sind. Devine und Kollegen berichteten über einen Fall von TP unbekannter Ätiologie nach Erbrechen bei einer 69-jährigen Frau.14 Dieser Patient zeigte einen hämodynamischen und respiratorischen Kollaps und zyanotische, pulslose Beine. Die Dekompression der Bauchhöhle mit einem 14-Gauge-Katheter kehrte sofort die Hypotonie und Tachykardie um und stellte die Durchblutung ihrer Beine wieder her.

Diagnose Die Diagnose von TP kann ein Dilemma darstellen. In typischen Fällen kann die Diagnose klinisch anhand der Anamnese des Patienten und einer körperlichen Untersuchung gestellt werden. Röntgenaufnahmen der Brust oder des Abdomens sind diagnostisch und sollten durchgeführt werden, wenn der Patient stabil genug ist. Röntgenuntersuchungen zeigen eine große Menge Luft in der Bauchhöhle und unter dem Zwerchfell, die den Darm verdrängt und das Zwerchfell nach oben drückt, was zu geringen Lungenvolumina führt. Abhängig von der Ätiologie der Erkrankung kann ein Pneumothorax beobachtet werden. Die Sonographie kann diagnostisch sein, obwohl sie manchmal intraluminale Luft (z. B. Megakolon) nicht von freier intraperitonealer Luft unterscheidet. Weitere diagnostische Studien sind nicht gerechtfertigt, da sich diese Patienten in der Regel in einem kritischen Zustand befinden und unnötige Tests die Behandlung verzögern.

Behandlung

Die Behandlung von TP ist eine Dekompression, die unverzüglich durchgeführt werden sollte. Die Dekompression lindert sofort die hämodynamischen und respiratorischen Anzeichen und Symptome und verbessert den klinischen Zustand des Patienten. Die Nadeldekompression mit einem Angiokath oder Katheter mit großer Bohrung kann den Druck vorübergehend verringern. Wir verwendeten eine Parazentesenadel und dekomprimierten die Peritonealhöhle unseres Patienten unter Ultraschallführung; Eine Ultraschallführung ist jedoch im Allgemeinen nicht erforderlich. Ein Angiokath oder Katheter mit großer Bohrung, der in die vordere Bauchwand eingeführt wird, kann sicher verwendet werden, und die Behandlung sollte nicht verzögert werden, um einen Ultraschall zu erhalten. Andere Möglichkeiten, den Bauch zu dekomprimieren, umfassen eine Minilaparotomie (z. B. diagnostische Peritonealspülung) am Krankenbett oder einfach einen Einschnitt in die vordere Bauchwand und das Eindringen in das parietale Peritoneum. Der Vorteil einer Minilaparotomie besteht darin, dass eine Verletzung des Darms in Fällen vermieden wird, in denen keine Radiographie oder Sonographie durchgeführt werden kann und keine endgültige Diagnose von TP gegenüber intraluminaler Luft gestellt werden kann.

Laparotomie zur Identifizierung und Reparatur von möglichen Stellen der Perforation wird in der Regel befürwortet, abhängig von der Ätiologie von TP. Wenn der Zustand durch gastrointestinale Endoskopie oder Abdominaltrauma verursacht wird, ist eine Laparotomie erforderlich, um die Darmperforation zu reparieren. In Fällen, in denen der Patient einen Pneumothorax hat, sollte ein Thoraxschlauch platziert werden. Wenn der Zustand durch Pneumothorax verursacht wird und sich der klinische Zustand des Patienten nach Dekompression der Peritonealhöhle und Platzierung eines Thoraxschlauchs verbessert, kann die Laparotomie verzögert werden. Die Patienten sollten beobachtet und eine Laparotomie durchgeführt werden, wenn sich peritoneale Anzeichen entwickeln. Bei spontanem TP hängt die endgültige Behandlung von der möglichen Ätiologie und anderen damit verbundenen Befunden ab. Bei Verdacht auf Darmperforation ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich.

In erfahrenen Händen kann die Laparoskopie anstelle der Laparotomie verwendet werden, um eine Darmperforation zu reparieren. Die Laparoskopie hat den Vorteil, dass sie weniger invasiv ist und bei verdächtigen Darmverletzungen die Verletzung bestätigen oder ausschließen kann.

Fazit

TP ist ein seltenes Ereignis, das tiefgreifende und schädliche hämodynamische und respiratorische Folgen hat. Wenn der Zustand nicht sofort diagnostiziert und behandelt wird, kann dies zum Tod führen. Ein hoher Verdachtsindex ist erforderlich, um TP zu diagnostizieren, und der Zustand sollte bei jedem dekompensierenden Patienten mit massiver Bauchdehnung in Betracht gezogen werden. TP ist die Differentialdiagnose Nummer eins bei jedem Patienten, der während oder kurz nach der Endoskopie einen kardiovaskulären oder pulmonalen Kollaps hat.

Die Unterscheidung von TP von Megakolon (intraperitoneale Luft versus intraluminale Luft) kann schwierig sein. Röntgenuntersuchungen können diese beiden Zustände unterscheiden und sollten durchgeführt werden, wenn der Patient stabil genug ist, da die Nadeldekompression den Dickdarm bei einem Patienten mit Megakolon, der keine TP hat, perforieren kann.

Die Nadeldekompression ist die erste Behandlung der Wahl für TP und sollte je nach Fall von einer Laparotomie oder einer Platzierung des Thoraxschlauchs gefolgt werden. Laparoskopie, in erfahrenen Händen, sollte als eine Option betrachtet werden, sowie die Beobachtung des Patienten. Diagnostische Studien sollten Diagnose und Behandlung nicht verzögern, da eine sofortige Behandlung das Leben eines Patienten retten kann.

Patienten mit TP haben ein höheres Risiko für Pneumothorax. Daher können wiederholte Röntgenaufnahmen oder CT-Scans der Brust erforderlich sein, um einen Pneumothorax zu erkennen.

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