Integrering af dyb transkraniel magnetisk stimulering i OCD-behandlingsalgoritmen
neuropsykiatri
i USA påvirker OCD omkring 4 millioner mennesker.1 sammenlignet med schisofreni, som er notorisk invaliderende, forårsager OCD lignende grader af alvorlig svækkelse i sociale forhold og dagligliv, men vi overvejer ofte ikke OCD i dette lys, fordi effektive behandlinger er tilgængelige. Imidlertid reagerer op til halvdelen af patienterne ikke på førstelinjebehandlinger, og traditionelle farmakologiske tilgange er ofte forbundet med vanskelige bivirkninger. Faktisk, selv når patienter “reagerer”, er det sjældent at se ægte symptom remission.
I modsætning til depressionsstudier, som ofte måler procentdelen af “respondenter” og “remittere”, måler mange OCD-undersøgelser kun “respondenter” og “partielle respondenter.”Af disse grunde er det vigtigt at udvikle en mere effektiv behandlingsalgoritme, der kan hjælpe patienter, der ikke reagerer på førstelinjemuligheder.
Aktuel OCD-behandling
OCD er kendetegnet ved ukontrollerbare, tilbagevendende tanker eller billeder (besættelser) ledsaget af trangen til at gentage specifik adfærd (tvang) for at lindre disse påtrængende tanker. Effektive behandlinger reducerer symptomer og hjælper patienter med at klare angsten omkring disse besættelser og tvang. American Psychiatric Association implementerede en OCD-behandlingsalgoritme, der betegner en bestemt type kognitiv adfærdsterapi (CBT)-eksponering-responsforebyggelse (ERP)-og SSRI ‘ er som førstelinjebehandlinger .
ERP involverer patienter, der arbejder med deres terapeut for aktivt at udsætte sig i stigende grad for de ting, der fremkalder deres frygt. Processen reducerer angst omkring de forskellige udløsere, der fremkalder de obsessive tanker og tvang. Denne form for CBT er effektiv hos patienter, der gennemfører et fuldt behandlingsforløb; dog kan nogle patienter have svært ved fuldt ud at forpligte sig til terapien, da det kan være ekstremt angstfremkaldende. I sidste ende afslutter 45% af OCD-patienterne enten ERP på grund af den vanskelige behandlingsproces eller undlader at reagere på denne behandling i en tilfredsstillende grad.2 En mulighed er at indføre en farmakologisk behandling parallelt med ERP.
den første farmakologiske mulighed for patienter med OCD er en SSRI. SSRI ‘ er er effektive hos omkring 50% til 70% af patienterne.3,4 Men fordi deres virkninger ikke kun er lokaliseret til OCD-hjerneområder, kan de have betydelige negative bivirkninger i andre dele af kroppen. Yderligere forværrer dette problem er det faktum, at patienter med OCD ofte kræver højere doser af SSRI ‘ er end dem, der er effektive til behandling af depression. Forskning har vist, at øget dosis af SSRI ‘ er på denne måde kan føre til øgede bivirkninger, som ofte kan være alvorlige nok til, at patienter vælger at stoppe deres medicin.5,6 fordi vi ikke fuldt ud forstår, hvordan SSRI ‘ er fungerer i hjernen for at reducere OCD-symptomer, har vi endnu ikke fundet metoder til at forudsige, hvem der vil reagere på behandlingen på nogen pålidelig, overkommelig eller klinisk gennemførlig måde.
indstillinger efter første linje
efter manglende respons på ERP og / eller indledende doser af SSRI ‘ er har psykiatere kun et par validerede muligheder. Klinikere vil ofte eskalere dosis af SSRI ‘er, prøve flere forskellige SSRI’ er eller skifte til eller tilføje clomipramin, en ældre, men nogle gange mere effektiv SRI, men som desværre ofte kan have mere alvorlige bivirkninger. Derefter tilsættes atypiske antipsykotika, såsom risperidon eller aripiprasol, til patientens behandlingsregime. Igen er de bivirkninger, der er forbundet med tilsætning af et antipsykotisk middel, ofte værre end dem, der er forbundet med behandling med en SSRI alene. Denne proces med eskalerende doser og test af forskellige medicin og kombinationer kan ofte tage flere måneder til år.
når disse muligheder er opbrugt, er den næste mulighed i behandlingsalgoritmen kirurgisk implantation af en dyb hjernestimulator (DBS) eller en procedure kendt som en ventral kapselotomi, som skaber en læsion i en del af hjernen impliceret i OCD.7 mens kirurgi har vist sig effektiv hos behandlingsresistente patienter, er der risici, omkostninger og komplikationer forbundet med procedurerne.8
desuden kan hjernekirurgi være særlig angstfremkaldende for patienter med svær OCD, og mange er ikke villige til at fortsætte med operationen. Dette efterlader klinikere i en vanskelig position, og andre ikke-invasive behandlingsmuligheder er nødvendige. Heldigvis blev en ikke-invasiv behandling ryddet af FDA, der tilbyder psykiatere et andet neurokredsløbsbaseret værktøj med langt færre risici sammenlignet med kirurgiske muligheder.
dTMS som en mulighed
FDA godkendte dyb transkraniel magnetisk stimulering (dtms); dTMS fungerer ved at styre elektromagnetiske felter, der genererer ophidselse eller hæmning af neuroner dybt inde i hjernen. Det er fuldstændig ikke-invasivt og udføres i ambulant indstilling uden behov for hospitalskjoler eller anæstesi. Patienter får stimulering gennem en hjelm med en indbygget
magnetisk spole (Figur 1).
behandling tolereres godt, normalt med kun mildt ubehag på grund af fornemmelser i hovedbunden, der undertiden beskrives som at føle sig som en spætte, der tapper på hovedet; men med stigende behandlinger desensibiliserer hovedbunden til denne fornemmelse, og de fleste patienter rapporterer, at det er mindre generende med hver behandling.
I modsætning til SSRI ‘ er er denne behandling lokaliseret, mere præcist rettet mod specifikke hjerneområder-den mediale præfrontale bark og den forreste cingulatbark (figur 2)-der spiller en væsentlig rolle i reguleringen af OCD-symptomer.9 denne lokaliserede specificitet betyder, at resten af kroppen skånes for bivirkninger.
kliniske forsøgsresultater viser, at daglig dTMS-behandling i en 6-ugers periode resulterer i en statistisk signifikant 30% reduktion i symptomens sværhedsgrad målt ved Yale-brun obsessiv-kompulsiv skala.10 denne størrelse af respons er på niveau med svar set i SSRI-behandling; dog kan dTMS opnå disse resultater hurtigere. Mange SSRI-undersøgelser viser lignende svar, men først efter 8 til 12 uger.11
ved opfølgningen på 10 uger steg responsraten for dTMS yderligere. Denne stigning viste en positiv behandlingseffekt over tid, selv når stimuleringen var ophørt. Samlet set viste 38,1% af patienterne i dtms-gruppen et respons sammenlignet med 11,1% af patienterne i sham-behandlingsgruppen.21 bivirkninger var begrænsede; den hyppigste bivirkning var hovedpine, som forsvandt kort efter behandlingen.
dette kliniske forsøg var særligt unikt, fordi der før hver behandlingssession blev fremkaldt OCD-symptomer hos hver patient. Denne provokation af symptomer blev personliggjort baseret på et frygthierarki oprettet mellem patienter og deres kliniker inden behandlingsstart. For eksempel, umiddelbart før de gennemgår dtms-behandling, kan patienter med besættelser relateret til forureningsfrygt have været præsenteret for en beskidt svamp at røre ved, eller måske bragte de udløsende genstande hjemmefra.
denne ide om at fremkalde symptomer og aktivere triggerspecifik kredsløb stammer fra tidligere undersøgelser i posttraumatisk stresslidelse, afhængighed og rygestop, der har vist større forbedring i grupper, der havde provokationsprotokoller.12,13 sham-gruppen modtog også den korte eksponerings-eller provokationsprotokol, men så ikke de samme resultater.10
integrering af dTMS i klinisk praksis>
integrering af dtms i klinisk praksis
mange patienter, der har oplevet minimal lindring fra deres symptomer med farmakologisk behandling og / eller terapi, er i stand til at fungere på et signifikant højere niveau efter dtms-behandling. Dette kommer uden bivirkninger, og fordelene er undertiden hurtigere end farmakologiske tilgange. Disse resultater er lovende; det er dog stadig at se, hvordan denne behandling er integreret i klinisk praksis mere bredt: dTMS virker muligvis ikke hos nogle patienter og gør vidundere hos andre. Vi ved endnu ikke, hvordan vi kan forudsige patientrespons.
patienter, der reagerer, beskriver ofte følelsen af, at de har mere valg over deres adfærd, at besættelser er mere dæmpede, og at de føler, at de kan modstå tvang mere succesfuldt. Patienter, der tidligere kæmpede for fremskridt i ERP, rapporterer undertiden, at de nu er i stand til at gøre nye fremskridt eller fremskridt i et hurtigere tempo. Dette anekdotiske bevis er spændende, især for dem, der tror på ERP som hjørnestenen i OCD-behandling.
i en befolkning, der ofte kæmper med behandlingsresistens, er enhver yderligere behandling, der supplerer ERP og SSRI ‘ er uden at øge den negative virkning byrde og mindske livskvaliteten værd at indarbejde i OCD-behandlingsalgoritmen. Det giver mening at placere dTMS i algoritmen mellem farmakologiske tilgange og kirurgi (figur 3).
fremadrettet, efter et bestemt tidspunkt, hvor farmakologiske og terapimetoder ikke har hjulpet patienter i tilstrækkelig grad, bør dtms-tilgange overvejes og potentielt integreres i behandlingsplanen. For særligt alvorlige patienter kan det endda overvejes hurtigere i forbindelse med både medicin og terapi.
er der ulemper ved TMS?
Deep TMS er helt sikkert, med minimal samlet risiko og få signifikante eller vedvarende bivirkninger. Risiko for anfald diskuteres ofte med patienter. Dette er dog sjældent, med mindre end 1% af patienterne i depressionsstudier fra de sidste 10 år, der oplever anfald.14 i forsøget, der opnåede FDA-clearance for OCD, havde ingen patienter anfald.10
den største ulempe ved TMS er, at det normalt administreres som en daglig behandling, 5 dage om ugen, i cirka 4 til 6 uger. Selve behandlingen afhænger af de anvendte parametre kun omkring 15 til 20 minutter. Uden anæstesi og kognitive bivirkninger er patienter ofte i stand til at komme ind til behandling tidligt om morgenen, i en frokostpause eller mellem klasser. Ikke desto mindre er det en daglig forpligtelse. Dette kan ændre sig i fremtiden: data for accelereret TMS, som involverer behandling af patienter flere gange om dagen i færre samlede dage, viser, at det kan være lige så effektivt til
depression som traditionel TMS.15
konklusion
mens OCD betragtes som behandlingsbar, reagerer ikke alle patienter på terapi eller medicin. Selv når patienter reagerer, er det sjældent at se fuld remission af symptomer. Heldigvis, ny forskning pågår, og da der er mere forståelse for neurobiologi underliggende OCD, yderligere behandlingsmuligheder bliver tilgængelige og bør omhyggeligt integreres i behandlingsalgoritmen. En sådan mulighed er dTMS.
som en ikke – invasiv behandling med få bivirkninger kan dTMS være en god mulighed for patienter, der ikke har reageret på første-eller andenlinjeterapier. Yderligere data er nødvendige, men dtms potentiale til at forbedre eller udvide andre modaliteter er spændende. Tilsvarende, da dTMS er integreret i klinisk praksis, klinikere vil være bedre i stand til at identificere de variabler i OCD, der er mere modtagelige for dtms-behandling, og hvor patienter det vil være mest vellykket. Det vil være interessant at se, hvordan denne mulighed fungerer i klinisk praksis og i den bredere befolkning uden for kliniske forsøg.
et yderligere punkt: denne behandling giver større mulighed for samarbejde mellem adfærdsterapeuter og psykiatere. Sammen skal vi brainstorme nye protokoller og studere design, ved hjælp af dTMS til yderligere at forbedre hver af vores egne allerede validerede behandlinger.
denne artikel blev oprindeligt udgivet den 13. September 2019 og er siden blevet opdateret. – Ed
afsløringer:
Dr Vidrine er assisterende klinisk Professor, Institut for Psykiatri, UCSF School of Medicine og direktør, OCD-Program, TMS Health Solutions, San Francisco, CA. Han rapporterer, at han er ansat hos TMS Health Solutons, en forsikringsbaseret, gruppe psykiatrisk privat praksis, der tilbyder rTMS og dTMS som en af mange forskellige behandlingsmetoder.
1. Hollander E, Doernberg E, Shavitt R, et al. Omkostningerne og virkningen af kompulsivitet: et forskningsperspektiv. Eur Neuropsychopharmacol. 2016;26:800-809. 2. Tordarson DS, McLean PD. Behandling af obsessiv-kompulsiv lidelse: kognitiv adfærdsterapi vs eksponering og responsforebyggelse. Behav Res Ther. 2005;43:1559-1576.
3. Jenike MA. Obsessiv-kompulsiv lidelse. Ny Eng J Med. 2004;350:259-265.
4. Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, et al. Behandling manglende respons i OCD: metodologiske spørgsmål og operationelle definitioner. Int J Neuropsychopharmacol. 2002;5:181-191.
5. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Viisenberger A, et al. Meta-analyse af dosis-respons-forholdet mellem SSRI i obsessiv-kompulsiv lidelse. Mole Psykiatri. 2010;15:850-855.
6. Pittenger C, Bloch MH. Farmakologisk behandling af obsessiv-kompulsiv lidelse. Psychiatr Clin N Am. 2014;37:375-391.
7. Janardhan Reddy YC, Sundar som, Narayanasvami JC, matematik SB. Retningslinjer for klinisk praksis for obsessiv – kompulsiv lidelse. Indisk J Psykiatri. 2017; 59 (Suppl 1): S74-S90.
8. Jung HH, Kim SJ, Roh D, et al. Bilateral termisk kapsulotomi med MR-guidet fokuseret ultralyd til patienter med behandling-ildfast obsessiv-kompulsiv lidelse: en proof-of-concept-undersøgelse. Mole Psykiatri. 2015;20:1205-1211.
9. Dougherty DD, Brennan BP, Stuart SE, et al. Neurovidenskabeligt informeret formulering og behandlingsplanlægning for patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse: en gennemgang. JAMA Psykiatri. 2018;75:1081-1087.
10. Carmi L, et al. Dyb TMS af de mediale præfrontale og forreste cingulate cortices for OCD: en dobbeltblindet multi-center undersøgelse. Biol Psykiatri. 2018; 83 (Smidig 9): S113-S114.
11. Soomro GM, Altman GD, Rajagopal S, brun MO. Selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘ er) versus placebo for obsessiv kompulsiv lidelse. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1: CD001765.
12. Dinur-Klein L, Dannon P, Hadar A, et al. Rygestop induceret af dyb gentagen transkraniel magnetisk stimulering af de præfrontale og isolerede cortices: et prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg. Biol Psykiatri. 2014;76:742-749.
13. Isserles M, Shalev AY, Roth Y, et al. Effektivitet af dyb transkraniel magnetisk stimulering kombineret med en kort eksponeringsprocedure i posttraumatisk stresslidelse: en pilotundersøgelse. Hjernestimul. 2013;6:377-383.
14. Perera T, George MS, Grammer G, et al. Den kliniske TMS society konsensus gennemgang og behandlingsanbefalinger til TMS-terapi til større depressiv lidelse. Hjernestimul. 2016;9:336–346.
15. Nandakumar AL, et al. Accelereret TMS for depression: systematisk gennemgang og meta-analyse. Psykiatri Res. 2018; 273: 778-781.
16. Hirschtritt mig, Bloch MH, matematik CA. Obsessiv-kompulsiv lidelse: fremskridt inden for diagnose og behandling. JAMA. 2017;317:1358-1367.