Resultado a largo plazo de la estenosis de origen de arteria vertebral en pacientes con ictus isquémico agudo
ARM-CE para la evaluación de VAO
Entre varias técnicas no invasivas, estudios recientes han demostrado que la ARM-CE puede ser la técnica más precisa para evaluar la estenosis de la arteria carótida o de la arteria vertebral . En comparación con la angiografía convencional, la ARM-CE puede tener algunas limitaciones para evaluar el grado exacto de estenosis en el VAO . Sin embargo, estudios recientes han demostrado una precisión diagnóstica confiable entre la angiografía convencional y la ARM-CE, demostrando una sensibilidad del 88% y una especificidad del 98% para estenosis de más del 50% en el sistema vertebrrobasilar y una sensibilidad del 100% y una especificidad del 85% para estenosis de más del 50% en el VAO . En nuestro estudio, la tasa de concordancia para pacientes seleccionados que se sometieron tanto a ARM-CE como a angiografía convencional fue aceptable hasta un 83,7%. Teniendo en cuenta la relativa invasividad de la angiografía convencional, la ARM-CE puede ser una alternativa segura y confiable para la evaluación de la EAO en pacientes con ictus isquémico agudo.
Prevalencia de estenosis de VAO
La prevalencia de estenosis de VAO es variable según las diferentes poblaciones de estudio y oscila entre el 7,6 y el 44,4% . En una cohorte hospitalaria de pacientes con enfermedad arterial aterosclerótica que se inscribieron en el estudio Second Manifestation of ARTerial disease (SMART), 282 pacientes (7.6%) presentaron estenosis de VAO asintomática de más del 50% en un total de 3.717 pacientes . La presencia de estenosis de VAO asintomática fue más frecuente en el subgrupo que tenía antecedentes de ictus isquémico que en el subgrupo que no lo tenía (22/225, 9,8% vs .260/3492, 7,4%). En un estudio prospectivo de base poblacional anidado dentro del Estudio Vascular de Oxford, 16 pacientes (11,3%) tenían más del 50% de estenosis en o cerca de la VAO (9 en el origen vertebral y 7 cerca del origen) de un total de 141 pacientes con episodios vasculares de circulación posterior . De los 407 pacientes del registro de Circulación Posterior del New England Medical Center, 131 pacientes (32,1%) presentaron más del 50% de estenosis del VAO . En una cohorte no consecutiva compuesta por varios pacientes con AIT o ictus y algunos pacientes asintomáticos, la prevalencia de estenosis de la arteria vertebral proximal superior al 50% fue de hasta el 27,3% (33/121) en los pacientes con infartos de circulación anterior y del 44,4% (32/72) en los pacientes con infartos de circulación posterior . En conjunto, la estenosis de VAO puede ser más prevalente en pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico que en pacientes que han tenido otras enfermedades arteriales ateroscleróticas . Entre los pacientes con ictus isquémico, la estenosis de VAO puede observarse con mayor frecuencia en pacientes que han tenido ictus en la circulación posterior en comparación con los pacientes que han tenido ictus en la circulación anterior . La prevalencia de estenosis de VAO (19,3%, 149/774) en nuestra cohorte hospitalaria de pacientes con ictus isquémico agudo fue comparable a la notificada en estudios anteriores. En nuestro estudio, la prevalencia de estenosis de VAO fue mayor en pacientes con ictus isquémico de circulación posterior que en pacientes con ictus isquémico de circulación anterior (31,7%, 85/268 ictus isquémico de circulación posterior vs.12,6%, 64/506 ictus isquémico de circulación anterior o simultánea anterior y posterior, p < 0,001). En concreto, la prevalencia de estenosis de VAO en el subgrupo de pacientes con ictus isquémico de circulación posterior en nuestra cohorte de estudio (31.7%) fue comparable a los de estudios de cohortes anteriores, que consistieron en pacientes que tuvieron accidentes cerebrovasculares de circulación posterior (es decir, 11,3-44,4%) . La mayor incidencia de estenosis de VAO en pacientes que tuvieron ictus isquémico en la circulación posterior en comparación con la circulación anterior puede sugerir la estenosis de VAO como una posible causa de ictus isquémico en la circulación posterior.
Bajo riesgo de ictus isquémico de circulación posterior en pacientes con estenosis de VAO
Con el desarrollo de tratamientos médicos, se han reevaluado recientemente las estrategias terapéuticas para pacientes con estenosis carotídea asintomática . Debido a la baja tasa de recurrencia de accidentes cerebrovasculares con el tratamiento médico óptimo actual, el tratamiento médico puede ser más rentable que la endarterectomía carotídea o la angioplastia y la colocación de stent para la prevención de accidentes cerebrovasculares . Dado que la estenosis de la VAO es una contraparte de la estenosis carotídea proximal en la circulación posterior, puede ser interesante comparar nuestros datos de resultados del grupo de estenosis de la VAO asintomática con los datos de un estudio reciente de pacientes con estenosis carotídea asintomática bajo el mejor tratamiento médico . En este estudio poblacional de pacientes con AIT o ictus, la tasa anual de episodios vasculares ipsilaterales se mantuvo bastante baja en 101 pacientes con estenosis carotídea asintomática de más de 50% sometidos a tratamiento médico intensivo (es decir, AIT ipsilateral = 1,78% e ictus ipsilateral = 0).34%) . El patrón de recurrencia del ictus en este estudio de estenosis carotídea asintomática mostró tendencias similares al grupo de estenosis VAO asintomática de nuestro estudio. La tasa anual de recurrencia del ictus en el territorio vascular de la estenosis asintomática fue muy baja en ambos estudios (es decir, ictus isquémico de circulación posterior en nuestro grupo de estenosis VAO asintomática = 0% vs.ictus de circulación anterior ipsilateral en el estudio de carótida asintomática = 0,34%). La mayoría de los accidentes cerebrovasculares recurrentes ocurrieron en otros territorios vasculares no relacionados con estenosis asintomática (p. ej., todos los accidentes cerebrovasculares en nuestro grupo de estenosis de VAO asintomática = 6,02% vs. otros accidentes cerebrovasculares territoriales en el estudio de estenosis carotídea asintomática = 8,32%). En nuestro estudio, el ictus isquémico recurrente en la circulación posterior ocurrió solo en el grupo de estenosis de VAO sintomática, y la tasa anual de ictus isquémico de circulación posterior fue significativamente mayor en el grupo de estenosis de VAO sintomática (es decir, 0% en el grupo asintomático vs.1,88% en el grupo sintomático, p = 0,046). Una mayor prevalencia de estenosis vertebrobasilares concurrentes en el grupo de estenosis VAO sintomática podría haber contribuido al peor desenlace del ictus isquémico de circulación posterior.
Comparamos los resultados y las variaciones de los pacientes inscritos en nuestro estudio con un estudio publicado previamente que utilizó el mismo registro de accidentes cerebrovasculares en un período similar . Los pacientes incluidos en el estudio anterior presentaban infartos lacunares agudos y eran comparables a los pacientes con ictus isquémico agudo que no presentaban estenosis intracraneal o extracraneal. Las características basales de los pacientes con infartos lacunares agudos no fueron diferentes de las de la estenosis VAO, excepto por la edad (Tabla 5). La RSE fue ligeramente superior en el grupo de estenosis VAO, pero este aumento no fue estadísticamente significativo. Las tasas de eventos anuales de los resultados no fueron diferentes (Tabla 6). Teniendo en cuenta que los resultados más favorables fueron en pacientes con infartos lacunares entre los subtipos de ictus , los resultados del grupo de estenosis de VAO comparables a los de los infartos lacunares pueden apoyar la hipótesis de que habrá un resultado generalmente favorable en pacientes con estenosis de VAO.
Teniendo en cuenta el riesgo potencial de accidente cerebrovascular o muerte relacionados con el procedimiento en pacientes tratados con angioplastia y colocación de stent, el bajo riesgo absoluto de circulación posterior el ictus isquémico en pacientes con estenosis asintomática de VAO que reciben el mejor tratamiento médico puede no justificar un tratamiento invasivo de la estenosis asintomática de VAO . Debido a que la mayoría de los pacientes con estenosis de VAO asintomática mueren por causas vasculares distintas al ictus isquémico de circulación posterior, las estrategias terapéuticas deben enfocarse en reducir el riesgo vascular total . En un estudio de seguimiento a largo plazo de 96 pacientes que tenían principalmente estenosis de VAO, la recurrencia del ictus isquémico de circulación posterior en sí fue baja (es decir, el 2% durante un seguimiento promedio de 4,6 años) . En cambio, el riesgo de complicaciones cardiovasculares fue mayor en estos pacientes que en la población normal emparejada . En nuestro estudio, los factores de riesgo vascular individuales, la estenosis sintomática de VAO o la estenosis concurrente de otras circulaciones vertebrobasilares o carotídeas no se asociaron con desenlaces individuales, incluido cualquier tipo de accidente cerebrovascular. En cambio, la ESRS, la suma de múltiples factores de riesgo vascular subyacentes, se asoció con el resultado cardiovascular compuesto.
Tomados en conjunto, estos resultados indican que la estenosis VAO en sí puede no ser un factor de riesgo específico para el ictus isquémico de circulación posterior, especialmente cuando es asintomático. Sin embargo, los pacientes que tienen mayores ESR necesitan más atención clínica debido a la posibilidad de eventos cardiovasculares futuros más frecuentes.
Angioplastia y colocación de stent para la estenosis de la VAO
Una revisión sistemática reciente informó de resultados favorables de la angioplastia y la colocación de stent en pacientes con estenosis extracraneal sintomática de la arteria vertebral, es decir, ictus isquémico de circulación posterior (1.3%) y AIT (6,5%) durante el periodo medio de seguimiento de 21 meses . A pesar de la limitación de la comparación directa con los resultados de la revisión sistemática, una tasa anual de eventos de ictus isquémico de circulación posterior del 0,97% en nuestros pacientes que tuvieron un tratamiento médico óptimo (es decir, 0% en el grupo asintomático y 1,88% en el grupo sintomático) no parece ser inferior a los datos de resultados históricos de los pacientes sometidos a angioplastia y colocación de stent. Aunque la angioplastia y la colocación de stent para la estenosis de la VAO son técnicamente seguras y factibles, los datos sobre la historia natural de los pacientes que tienen estenosis extracraneal de la arteria vertebral siguen siendo limitados. Además, se sabe poco sobre la opción de tratamiento más rentable. En el futuro, se necesita un ensayo aleatorizado que compare el tratamiento médico con el tratamiento médico más el tratamiento endovascular adicional. Dado que la estenosis de VAO individual puede tener una significación clínica diferente según que la lesión sea sintomática o no, se debe definir claramente a los futuros sujetos del estudio su estado sintomático para la estenosis de VAO.
A pesar de los resultados controvertidos de estudios previos que se centraron en la estenosis de la VAO como posible fuente embólica de ictus isquémico en la circulación posterior , algunos pacientes con estenosis de la VAO pueden tener un riesgo verdaderamente mayor de ictus de circulación posterior . Aunque no ha habido un consenso claro sobre el manejo de la estenosis VAO, la presencia de aterosclerosis cerebrovascular grave concurrente se ha considerado una indicación razonable para la angioplastia y la colocación de stent bajo el potencial alto riesgo de ictus isquémico recurrente en la circulación posterior . En nuestra cohorte de estudio, los 12 pacientes que se sometieron a angioplastia y colocación de stent en el plazo de 1 mes después del inicio del ictus fueron excluidos de nuestro estudio. La decisión de la angioplastia y la colocación de stent se basó en las situaciones individuales caso por caso: como procedimientos para trombolisis intraarterial aguda en 3 pacientes y aterosclerosis vertebrobasilar y/o carotídea concurrente en 9 pacientes. Todos esos pacientes tenían ictus isquémico agudo en la circulación posterior y tenían un riesgo potencialmente alto de ictus recurrente. La exclusión de estos pacientes del grupo de estenosis VAO sintomática podría haber sesgado nuestros resultados. Por lo tanto, el error de tipo II puede haber ocurrido en nuestro estudio debido al pequeño número de sujetos, la tasa de recurrencia muy baja de ictus isquémico de circulación posterior y la exclusión de algunos pacientes de alto riesgo. Sin embargo, la presencia concurrente de aterosclerosis vertebrobasilar o carotídea no se asoció con la recurrencia de ictus isquémico de circulación posterior. Las preferencias unilaterales para la angioplastia y la colocación de stent en pacientes con estenosis de VAO, simplemente porque tienen estenosis vertebral o arterial carotídea concurrentes, pueden necesitar una consideración más cuidadosa.
Limitaciones de nuestro estudio
El número de pacientes inscritos fue relativamente pequeño en nuestro estudio. Aunque los pacientes incluidos se recogieron de forma prospectiva del registro de accidentes cerebrovasculares con seguimientos predefinidos de los resultados, los datos se analizaron de forma retrospectiva. Por lo tanto, es inevitable cierto grado de sesgo.
Recientemente , se han introducido conceptos clínicos de tratamiento médico óptimo: el llamado mejor tratamiento médico , terapia médica contemporánea intensiva , intervención médica , manejo médico agresivo y otros. Sin embargo, todavía no se han establecido directrices detalladas específicas para el tratamiento médico óptimo en una práctica clínica real. Aunque intentamos proporcionar un tratamiento médico óptimo para todos los pacientes de acuerdo con las pautas de prevención de accidentes cerebrovasculares secundarios, nuestro tratamiento médico puede no haber sido lo suficientemente óptimo en algunos casos.