prolaktinooma Treatment & Management

hoito on indikoitu, jos kasvaimen massavaikutuksia ja / tai hyperprolaktinemian merkittäviä vaikutuksia esiintyy.

vaikka prolaktinoomien luonnollinen historia on epäselvä, useimmat mikroprolaktinoomat (jopa 95%) eivät etene makroadenoomiksi, kuten määritettiin 4-6 vuoden seurantajakson jälkeen. Jos mikroprolaktinomaa sairastavalla potilaalla on siis vain vähän oireita, potilasta voidaan seurata tarkasti seerumin PRL-arvojen sarjatutkimuksilla yhdistettynä kuvantamistutkimuksiin vuoden välein. Kuitenkin, jos potilas, jolla on mikroprolaktinooma on merkittäviä vaikutuksia hyperprolaktinemia, hoito on aiheellista.

jokainen makroprolaktinomaa sairastava potilas tarvitsee hoitoa, koska kasvain on jo osoittanut kasvuhalukkuutta. Tällainen käsittely sisältää seuraavat:

lääkehoito

bromokriptiiniä (BEC) pidetään yleisesti prolaktinoomien hoidossa valittuna aineena sen pitkän käyttöhistorian ja turvallisuuden vuoksi. DA-agonistina se vähentää PRL: n synteesiä ja eritystä. Se myös vähentää kasvainsolujen jakautumista ja yksittäisten solujen kasvua.

tyypillisesti BEC: tä annetaan aloitusannoksena 1, 25 mg kerran vuorokaudessa ruoan kanssa ja annosta nostetaan sietokyvyn mukaan vähitellen 2, 5 mg: aan kahdesti vuorokaudessa 1-2 viikossa. Annoksia, jotka ovat suurempia kuin 7,5 mg / d, tarvitaan harvoin paitsi makroadenoomien hoidossa.

yleisiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, nenän tukkoisuus ja huimaus, jotka liittyvät ortostaattiseen hypotensioon. Muita ovat vasospasmi perifeerisessä verenkierrossa sekä masennuksen ja psykoosin paheneminen tai paljastuminen.

potilailla, jotka eivät siedä pieniäkään BEC-annoksia, yksi vaihtoehto on antaa sama vuorokausiannos intravaginaalisesti, mikä on lähes yhtä tehokas menetelmä.

PRL-tasojen normalisoituminen tapahtuu 85-90%: lla kaikista prolaktinoomia sairastavista potilaista.

MIKROPROLAKTINOOMISSA PRL-arvot palautuvat normaaleiksi muutamassa päivässä tai muutamassa viikossa hoidon aloittamisesta lähes kaikilla potilailla, jotka sietävät asianmukaisia BEC-annoksia. Jos PRL-tasot normalisoituvat, myös sukurauhasten toiminnalla on tyypillisesti lähes täydellinen palautuminen. Kuukautiset palaavat normaaleiksi muutamassa kuukaudessa. Joskus raskaus voi tapahtua ennen kuukautisten uudelleen aloittamista; siksi pariskuntaa on neuvottava käyttämään ehkäisymenetelmiä, kunnes normaalit kuukautiset ovat palanneet.

MAKROPROLAKTINOOMISSA BEC-hoito pienentää jonkin verran kasvaimen kokoa jopa 80-85%: lla potilaista. VF: n on havaittu parantuneen merkittävästi jopa 1-3 päivässä, ja kuvantamislöydöksissä tapahtuu merkittäviä muutoksia heti 2 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta.

toisin kuin mikroadenoomapotilailla, hyperprolaktinemian paraneminen on usein epätäydellistä makroadenoomapotilailla. Kasvaimen koon pienenemisen laajuus ei kuitenkaan korreloi hyvin seerumin PRL-tasojen muutosten kanssa. PRL-tasojen väheneminen edeltää kuitenkin aina kasvaimen kutistumista, ja potilailla, joilla ei ole PRL: n laskua, ei ole kasvaimen kutistumista.

kasvaimen koon pienenemiseen liittyy usein aivolisäkkeen toiminnan paraneminen. Esimerkkejä ovat parantuneet seerumin testosteronitasot ja lisääntynyt siittiöiden määrä.

kun PRL-tasojen normalisoituminen on saavutettu ja jatkunut, BEC-annosta pienennetään asteittain noin 2, 5 mg: aan / d. Jos PRL-tasot ja kasvaimen koko ovat vakaat yllä olevalla annoksella, harkitaan Bec: n pienentämistä pienimpään mahdolliseen annokseen. Potilaan tilaa on seurattava säännöllisesti ja hänen oireitaan, PRL-tasoaan ja radiologisia muutoksia on seurattava.

Wu et al: n tutkimus osoitti, että DA-agonisteilla voidaan hoitaa invasiivisia jätti prolaktinoomia pitkällä aikavälillä. Tutkimuksessa, jonka seuranta-aika oli keskimäärin 135,5 kuukautta, havaittiin, että BEC-potilaat saavuttivat sairautensa pitkäaikaisen hallinnan kasvaimen kutistumisen ja PRL-tason normalisoinnin suhteen. Tutkijat selvittivät kuitenkin myös, että alle 25-vuotiailla potilailla oli taipumusta pysyvään hyperprolaktinemiaan jopa pitkäaikaisella DA-agonistihoidolla.

muita lääkehoitoja on tarjolla prolaktinoomapotilaille, jotka eivät reagoi BEC: hen tai niille, jotka eivät siedä lääkettä.

kabergoliini, torajyväjohdannainen, on pitkävaikutteinen DA-agonisti ja sitä on saatavilla Yhdysvalloissa. Se on yleensä paremmin siedetty kuin BEC, ja sen tehoprofiilit ovat jonkin verran parempia kuin BEC: n. Se helpottaa kahdesti viikossa annettavaa annostelua, jolloin tavanomainen aloitusannos on 0, 25 mg joka toinen viikko ja enimmäisannos 1 mg joka toinen viikko. Joissakin tutkimuksissa on osoitettu tehoa jopa kerran viikossa annostelulla. Kabergoliini näyttää olevan tehokkaampi alentamaan prolaktiinipitoisuuksia ja palauttamaan ovulaation. Jopa 70% potilaista, jotka eivät reagoi BEC-hoitoon, reagoi kabergoliiniin. Ainoa ongelma on kustannukset. Haittavaikutuksia on jonkin verran vähemmän kuin BEC: llä, ja niihin kuuluvat päänsärky, pahoinvointi, posturaalinen hypotensio ja väsymys.

Kinagolidi on nonergot DA-agonisti, jonka vaikutusaika on pitkä, mutta jota ei ole vielä saatavilla käytettäväksi Yhdysvalloissa. Sitä voidaan antaa kerran vuorokaudessa. Teho ja toleranssi ovat verrattavissa BEC: hen.

prolaktinoomapotilailla tehty tutkimus osoitti, että 2 vuotta hoidetuilla potilailla DA agonistin vieroitusoireiden yrittäminen on käytännöllistä ja turvallista, jos havaitaan prolaktiinipitoisuuksien normalisoitumista ja näyttöä kasvaimen vähenemisestä.

farmakologisella resistenssillä DA-agonisteille tarkoitetaan PRL-tasojen normalisoitumista ja prolaktinooman koon vähenemistä vähintään 50%: lla. DA-agonistiresistenssi johtuu pääasiassa kasvainsolujen D2-reseptorien vähenemisestä.

joillakin prolaktinoomaa sairastavilla potilailla, jotka ovat saaneet riittävän vasteen lääkehoidolle, lääkehoidon lopettaminen noin 24 kuukauden kuluttua voi olla mahdollista. Vaikka selviä ennustavia kriteerejä tällaiselle onnistuneelle vetäytymiselle ei ole olemassa, todisteet osoittavat, että hyperprolaktinemian uusiutuminen on yleensä vähäisempää mikroadenoomapotilailla kuin makroadenoomapotilailla. Hyperprolaktinemia uusiutuu todennäköisemmin potilailla, joilla on aivolisäkkeen magneettikuvauksessa tuumorijäänne, kuin potilailla, joilla ei ole tällaista jäännöstä. Hyvin suurissa adenoomissa kasvaimen uusiutuminen nähdään usein lääkehoidon lopettamisen jälkeen. Joka tapauksessa, jos lääketieteellinen hoito peruutetaan, lähellä kliininen, biokemiallinen, ja radiologinen seuranta on perusteltua etsiä todisteita kasvaimen uusiutumisen.

Dopamiiniagonistille resistentit prolaktinoomat

useimmat prolaktinoomat reagoivat lääketieteellisesti dopamiiniagonistihoitoon. Hieman alle 10% potilaista, joilla on prolaktinoomia, ei reagoi tällaiseen hoitoon. Dopamiiniagonistiresistenssiin kuuluu se, että dopamiiniagonistin suurimmalla siedetyllä annoksella ei saavuteta normaalia prolaktiinitasoa eikä kasvaimen kokoa ole pienennetty 50%. Näillä potilailla on kasvaimia, jotka ovat todennäköisemmin invasiivisia makroadenoomia, proliferatiivisia, angiogeenisempiä ja todennäköisesti näytteille solujen atypiaa. Osalla potilaista on pahanlaatuinen prolaktinooma.

temotsolomidia, kemoterapeuttista alkyloivaa ainetta, on suositeltu DARPs-potilailla, joilla on jatkuva hyperprolaktinemia kirurgisesta debulkinnasta huolimatta, sädehoidon kanssa tai ilman sädehoitoa. Useat tapausselostukset ovat osoittaneet temotsolomidin vähentävän prolaktiinipitoisuutta ja hillitsevän kasvaimen kasvua. Tästä huolimatta pahanlaatuisten prolaktinomien hoito on vaikeaa, ja elossaoloaika on noin vuosi.

sädehoidolla

sädehoidolla (XRT) on ollut vähemmän näkyvä rooli prolaktinoomien hoidossa. Perinteisen XRT: n jälkeen PRL-arvot normalisoituvat vain noin 25%: lla potilaista. Tämän hoidon suurin komplikaatio on hypopituitarismi, jota esiintyy 12, 5-80%: lla potilaista. Muita komplikaatioita ovat näköhermovaurio ja neurologinen toimintahäiriö (KS.komplikaatiot).

koska lääketieteellisellä hoidolla on saatu erinomaisia tuloksia joko leikkauksella tai ilman, XRT: tä käytetään harvoin. XRT pidetään vain tietyissä tapauksissa, eli kun on nopea kasvaimen uusiutumista huolimatta lääketieteellisestä ja kirurgisesta hoidosta.

raskaus ja prolaktinooma

raskauden aikana normaalin aivolisäkkeen tilavuudessa tapahtuu fysiologinen kaksinkertaistuminen. Lisäksi prolaktiinitasot kasvavat 10-kertaisesti tänä aikana.

kun prolaktinoomaa sairastava nainen sairastuu hedelmättömyyteen ja saa hoitoa hyperprolaktinemiaan, potilasta kehotetaan käyttämään mekaanisia ehkäisymenetelmiä, kunnes kuukautiskierto alkaa uudelleen ja ensimmäiset syklit ovat tapahtuneet, jotta raskaus voidaan ajoittaa tarkasti. BEC on tässä tilanteessa ensisijainen lääketieteellinen hoito pitkän turvallisuustietonsa vuoksi. Lääke voidaan lopettaa ensimmäisen ohitetun jakson jälkeen; huolimatta BEC: n turvallisuustiedoista, tämä varotoimi on toteutettu ei-toivotun sikiön altistumisen estämiseksi aineelle. Tähän mennessä ei kuitenkaan ole raportoitu lisääntyneestä keskenmenojen, kohdunulkoisen raskauden tai teratogeenisten vaikutusten esiintymistiheydestä BEC-hoidon yhteydessä.

kliiniset kokemukset kabergoliinin aiheuttamista raskauksista noin 600 potilaalla eivät viittaa liialliseen keskenmenon tai sikiön epämuodostumien riskiin.

useimmilla naisilla, joilla on mikroprolaktinoomia, kasvaimen koko ei kasva merkittävästi raskauden aikana. Näillä potilailla on raportoitu kasvaimen etenemisnopeutta 1-5%. Sen sijaan naisilla, joilla on makroadenoomat, on merkittävä kasvaimen laajentuminen (15-35%) raskauden aikana, toissijaisena laktotrofien hormonistimulaatioon.

prolaktinoomia sairastavien raskaana olevien naisten hoito on räätälöitävä yksilöllisesti. Naisilla, joilla on Mikroadenoomat, sekä alaryhmässä naisia, joilla on intrasellaarinen makroadenoomat ilman merkittävää suprasellaarinen tai parasellaarinen laajennus, BEC voidaan yleensä turvallisesti lopettaa, kun käsitys, ja potilasta voidaan seurata kliinisesti oireiden kasvaimen laajentumisen. PRL-ja VFs-tasojen säännöllistä seurantaa ei yleensä tarvita näillä potilailla.

naisilla, joilla on suurempia makroadenoomia, lopullinen, yksilöllinen suunnitelma tehdään vasta potilaan kanssa käytyjen perusteellisten keskustelujen jälkeen. Vaihtoehtoja ovat muun muassa seuraavat:

• BEC-hoidon keskeyttäminen hedelmöitymisen yhteydessä ja PRL-tasojen ja VFs: n huolellinen seuranta, joko magneettikuvauksella tai ilman näyttöä kasvaimen laajentumisesta

prepregnaatio transfenoidisessa leikkauksessa, johon liittyy kasvaimen poistoleikkaus, mistä seuraa komplikaatioiden riski (KS. komplikaatiot)

• BEC: n jatkuminen koko raskauden ajan, ja teoreettinen riski sikiö