Lorsqu’un enfant ne peut pas dormir, commencez par traiter les parents
Les problèmes de sommeil sont très fréquents chez les enfants mais plus compliqués à gérer que chez les adultes. En effet, vous devez généralement tenir compte de l’opinion des parents lors du diagnostic de l’enfant et modifier le comportement des parents pour que le traitement réussisse.
Cet article décrit les troubles du sommeil des enfants et des adolescents, les thérapies comportementales les plus efficaces et les situations limitées où une thérapie hypnotique peut être appropriée.
Un symptôme et non un diagnostic
L’insomnie pédiatrique est une difficulté importante à amorcer et/ou à maintenir le sommeil qui nuit à la fonction diurne d’un enfant ou d’un soignant (tableau 1).1-4 Les troubles du sommeil chez l’enfant peuvent se manifester principalement par une somnolence diurne et des symptômes neurocomportementaux ou se manifester par des diagnostics psychiatriques comorbides tels que dépression, anxiété ou trouble déficitaire de l’attention / hyperactivité (TDAH).
Il est important de considérer l’insomnie comme un symptôme et non comme un diagnostic. Les causes de l’insomnie chez les enfants peuvent être médicales (syndrome d’apnée obstructive du sommeil lié à la drogue, induite par la douleur ou obstructive), comportementales (mauvaise hygiène du sommeil ou associations négatives d’apparition du sommeil) ou multiples facteurs (tableau 2).
Hygiène du sommeil. Avant de commencer le traitement, éduquez les parents et les enfants sur le développement normal du sommeil et l’hygiène du sommeil, qui comprend:
- facteurs environnementaux (température, bruit, lumière ambiante)
- planification (horaire veille-sommeil régulier)
- pratique du sommeil (routine au coucher)
- facteurs physiologiques (exercice, calendrier des repas, consommation de caféine).
Quatre mécanismes expliquent la plupart des troubles du sommeil pédiatriques:
- sommeil insuffisant pour les besoins physiologiques individuels (restriction du sommeil « mode de vie”, début du sommeil retardé lié à l’insomnie comportementale)
- sommeil adéquat mais fragmenté ou perturbé par des conditions telles que l’apnée obstructive du sommeil ou un trouble périodique des mouvements des membres qui provoquent des réveils fréquents ou prolongés
- troubles primaires de la somnolence diurne excessive tels que la narcolepsie (moins fréquente que chez les adultes mais sous-reconnue chez les enfants et les adolescents)
- troubles du rythme circadien dans lesquels le sommeil est généralement normal dans la structure et la durée mais se produit à un moment indésirable (syndrome de phase de sommeil retardé).
À des fins pratiques, les troubles du sommeil peuvent également être définis comme principalement comportementaux ou organiques / médicaux. Ces deux types sont souvent influencés par des facteurs psychosociaux et physiques / environnementaux similaires et coexistent fréquemment.
Tableau 1
Effets négatifs de l’insomnie sur les enfants et les adolescents
| Problème | Manifestations |
|---|---|
| Somnolence diurne | Bâillement, frottement des yeux, repos de la tête sur le bureau |
| Dysfonctionnement neurocognitif | Diminution de la flexibilité cognitive et de la créativité verbale |
| Mauvais raisonnement abstrait | |
| Troubles de la motricité | |
| Diminution de l’attention et de la vigilance | |
| Memory impairment | |
| Externalizing behaviors | Increased impulsivity, hyperactivity, and aggressiveness |
| Mood dysregulation | Increased irritability |
| Decreased positive mood | |
| Poor affect modulation | |
| Source: Références 1-4 | |
Tableau 2
Types diagnostiques d’insomnie pédiatrique
| Diagnostic | Caractéristiques | |
|---|---|---|
| Insomnie comportementale de l’enfance | Comportements appris qui interfèrent avec le début ou le maintien du sommeil | |
| Association sommeil-début | Éveils nocturnes prolongés car l’enfant ne peut s’endormir qu’avec certaines associations de sommeil, telles que le fait d’être apaisé par le parent | |
| Sous-type de limite | Résistance active, protestations verbales et demandes répétées de l’enfant au coucher | |
| Insomnie psychophysiologique | L’anxiété conditionnée au sujet des difficultés de sommeil augmente l’excitation physiologique et émotionnelle, compromettant davantage la capacité de dormir | |
| Trouble de la phase de sommeil retardé | Fréquent chez les adolescents; décalage de phase persistant dans l’horaire de veille-sommeil (heure du coucher et de réveil plus tard) qui entre en conflit avec les exigences de l’école et du mode de vie | td> |
| Insomnie secondaire | Non primaire; d’autres diagnostics ou facteurs | |
| Troubles psychiatriques | Dépression, anxiété, trouble de stress post-traumatique, trouble de déficit de l’attention / hyperactivité | |
| Troubles médicaux | Syndrome d’apnée obstructive du sommeil, douleur | |
| Médicaments | Les psychostimulants utilisés pour traiter le TDAH et les antidépresseurs utilisés pour la dépression majeure peuvent provoquer un retard de début du sommeil |
Avec des troubles psychiatriques
Les troubles du sommeil peuvent affecter profondément la présentation clinique, sévérité et prise en charge des troubles psychiatriques chez les enfants et les adolescents.5-7 Jusqu’à 75% des enfants atteints d’un trouble dépressif majeur souffrent d’insomnie (sévère chez 30%) et un tiers des adolescents déprimés ont un début de sommeil retardé. Les troubles du sommeil — en particulier la résistance au coucher, le refus de dormir seul, les peurs nocturnes accrues et les cauchemars — sont également fréquents chez les enfants anxieux et ceux qui ont subi de graves traumatismes (y compris des abus physiques et sexuels).
De plus en plus de preuves suggèrent que l’insomnie « primaire” pédiatrique sans trouble psychiatrique concomitant est un facteur de risque de développer des troubles psychiatriques plus tard dans la vie — en particulier les troubles dépressifs et anxieux. Les psychotropes tels que les psychostimulants et les antidépresseurs peuvent également interférer avec le sommeil.
TDAH. Les parents signalent souvent que les enfants atteints de TDAH ont des troubles du sommeil, en particulier des difficultés à amorcer le sommeil, une mauvaise qualité du sommeil, un sommeil agité, des réveils nocturnes fréquents et une durée de sommeil raccourcie.8 nonobstant les observations parentales, la plupart des méthodes objectives d’examen du sommeil et de l’architecture du sommeil (polysomnographie, actigraphie) ont montré peu ou pas de différences entre les enfants atteints de TDAH et les témoins.
Les problèmes de sommeil chez les enfants atteints de TDAH sont souvent multifactoriels. Les causes potentielles comprennent:
- retard d’apparition du sommeil médié par des psychostimulants
- résistance au coucher liée à l’anxiété comorbide, au trouble oppositionnel provocateur ou au retard de phase circadienne
- difficultés de règlement liées aux déficits d’intégration sensorielle associés au TDAH.
L’adaptation plus précoce du schéma posologique d’un psychostimulant peut aider les enfants qui ont du mal à s’endormir. Chez certains enfants, cependant, le retard du sommeil n’est pas causé par un effet stimulant, mais par l’usure du médicament au coucher. Une dose de psychostimulant en fin de journée pourrait empêcher ce « rebond.”
Lors de la prise en charge d’un enfant atteint de TDAH, évaluer les problèmes de sommeil comorbide et fournir un traitement comportemental et / ou médicamenteux axé sur le diagnostic.
Insomnie comportementale de l’enfance