Langsiktig utfall av vertebral arteriestenose hos pasienter med akutt iskemisk slag

CE-MRA FOR evaluering AV VAO

blant ulike ikke-invasive teknikker har nyere studier vist AT CE-MRA kan være den mest nøyaktige teknikken for å evaluere stenose av halspulsåren eller vertebralarterien . SAMMENLIGNET MED konvensjonell angiografi KAN CE-MRA ha noen begrensninger i vurderingen av den nøyaktige graden av stenose ved VAO . Nyere studier har imidlertid vist pålitelig diagnostisk nøyaktighet mellom konvensjonell angiografi OG CE-MRA, som viser en følsomhet på 88% og en spesifisitet på 98% for mer enn 50% stenose i vertebrobasilarsystemet og en følsomhet på 100% og en spesifisitet på 85% for mer enn 50% stenose ved VAO . I vår studie var konkordansraten for utvalgte pasienter som gjennomgikk BÅDE CE-MRA og konvensjonell angiografi akseptabel så høy som 83,7%. MED tanke på den relative invasiviteten av konvensjonell angiografi, KAN CE-MRA være et trygt og pålitelig alternativ for evaluering AV VAO hos pasienter med akutt iskemisk slag.

Prevalens AV VAO-stenose

prevalensen AV VAO-stenose er variabel i henhold til ulike studiepopulasjoner og varierer fra 7,6 til 44,4% . I en sykehusbasert kohort av pasienter med aterosklerotisk arteriell sykdom som ble inkludert I DEN ANDRE Manifestasjonen Av Arteriell sykdom (SMART) studien, 282 pasienter (7.6%) presenterte asymptomatisk VAO stenose på mer enn 50% blant totalt 3717 pasienter . Tilstedeværelsen av asymptomatisk VAO-stenose var hyppigere i undergruppen som hadde tidligere iskemisk slaghistorie sammenlignet med undergruppen som ikke gjorde det (22/225, 9,8% vs. 260/3492, 7,4%). I en prospektiv populasjonsbasert studie nestet i Oxford Vascular Study, hadde 16 pasienter (11,3%) mer enn 50% stenose ved ELLER nær VAO (9 ved vertebral opprinnelse og 7 nær opprinnelsen) blant totalt 141 pasienter som hadde posterior sirkulasjons vaskulære hendelser . Blant 407 New England Medical Center Posterior Circulation registry pasienter, 131 pasienter (32,1%) presenterte mer enn 50% stenose AV VAO . I en ikke-sammenhengende kohort bestående av ulike pasienter som hadde TIA eller slag og noen asymptomatiske pasienter, var forekomsten av mer enn 50% stenose i den proksimale vertebrale arterien så høy som 27,3% (33/121) hos pasienter som hadde anterior sirkulasjonsinfarkt og 44,4% (32/72) hos pasienter som hadde posterior sirkulasjonsinfarkt . TIL sammen KAN VAO stenose være mer utbredt hos pasienter som har hatt et iskemisk slag enn hos pasienter som har hatt andre aterosklerotiske arterielle sykdommer . BLANT pasienter MED iskemisk slag KAN VAO-stenose observeres hyppigere hos pasienter som har hatt slag i bakre sirkulasjon sammenlignet med pasienter som har hatt slag i fremre sirkulasjon . Forekomsten AV VAO-stenose (19,3%, 149/774) i vår sykehusbaserte kohort av pasienter med akutt iskemisk slag var sammenlignbar med de som er rapportert i tidligere studier. I vår studie var forekomsten AV VAO-stenose høyere hos pasienter med bakre sirkulasjon iskemisk slag enn hos pasienter med fremre sirkulasjon iskemisk slag (31,7%, 85/268 bakre sirkulasjon iskemisk slag mot 12,6%, 64/506 fremre eller samtidig fremre og bakre sirkulasjon iskemisk slag, p < 0,001). Spesielt forekomsten AV VAO stenose i undergruppen av pasienter med posterior sirkulasjon iskemisk slag i vår studie kohort (31.7%) var sammenlignbar med de fra tidligere kohortstudier som besto av pasienter som hadde posterior sirkulasjons slag (dvs .11,3-44,4%). Den høyere forekomsten AV VAO-stenose hos pasienter som hadde iskemiske slag i den bakre sirkulasjonen sammenlignet med den fremre sirkulasjonen, kan tyde PÅ VAO-stenose som en mulig årsak til iskemisk slag i den bakre sirkulasjonen.

Lav risiko for posterior sirkulasjon iskemisk slag hos pasienter MED VAO-stenose

med utvikling av medisinske behandlinger har terapeutiske strategier for pasienter som har asymptomatisk karotidstenose nylig blitt revurdert . På grunn av den lave tilbakefall av slag under dagens optimal medisinsk behandling, kan medisinsk behandling være mer kostnadseffektiv enn carotid endarterektomi eller angioplastikk og stenting for slagforebygging . GITT AT VAO-stenose er et motstykke til proksimal carotis stenose i den bakre sirkulasjonen, kan det være interessant å sammenligne våre resultatdata for den asymptomatiske VAO-stenosegruppen med data fra en nylig studie av pasienter med asymptomatisk carotis stenose under den beste medisinske behandlingen . I denne populasjonsbaserte studien av pasienter som hadde TIA eller slag, var den årlige forekomsten av ipsilaterale vaskulære hendelser ganske lav hos 101 pasienter med asymptomatisk karotidstenose på mer enn 50% som gjennomgikk intensiv medisinsk behandling (dvs. ipsilateral tia = 1,78% og ipsilateral slag = 0.34%) . Mønsteret av tilbakefall av slag i denne asymptomatiske carotis stenose studien viste trender som ligner på asymptomatisk VAO stenose gruppe av vår studie. Den årlige forekomsten av tilbakefall av slag i det vaskulære området av asymptomatisk stenose var svært lav i begge studiene (dvs. iskemisk slag i posterior sirkulasjon i vår gruppe av ASYMPTOMATISK VAO-stenose = 0% vs. ipsilateralt fremre sirkulasjonsslag i den asymptomatiske karotidstudien = 0,34%). De fleste tilbakevendende slag forekom i andre vaskulære områder som ikke var relatert til asymptomatisk stenose (dvs., alle slag i vår asymptomatiske VAO stenose gruppe = 6,02% vs. andre territorium slag i asymptomatisk carotis stenose studie = 8,32%). I vår studie skjedde tilbakevendende iskemisk slag i den bakre sirkulasjonen bare i symptomatisk VAO-stenose-gruppen, og den årlige frekvensen av bakre sirkulasjon iskemisk slag var signifikant høyere i symptomatisk VAO-stenose-gruppen (dvs. 0% i asymptomatisk gruppe mot 1,88% i symptomatisk gruppe, p = 0,046). En høyere prevalens av samtidig vertebrobasilær stenose i DEN symptomatiske VAO-stenosegruppen kunne ha bidratt til det dårligere resultatet av iskemisk slag i bakre sirkulasjon.

vi sammenlignet utfall og variasjoner av pasienter som deltok i vår studie med en tidligere publisert studie som brukte samme slagregister i en lignende periode . Pasienter som deltok i den forrige studien hadde akutte lakunarinfarkter og var sammenlignbare med akutte iskemiske slagpasienter som ikke hadde intra – eller ekstrakranial arteriestenose. Baseline karakteristika hos pasienter med akutt lakunarinfarkt var ikke forskjellig fra VAO-stenose med unntak av alder(Tabell 5). ESRS var noe høyere i VAO-stenosegruppen, men denne økningen var ikke statistisk signifikant. De årlige hendelsesratene for utfall var ikke forskjellige (Tabell 6). Med tanke på de gunstigste utfallene hos pasienter med lakunarinfarkt blant slagsubtyper , kan utfall fra VAO-stenosegruppen som er sammenlignbare med lakunarinfarkter, støtte en hypotese om at det vil være et generelt gunstig utfall hos pasienter med VAO-stenose.

tatt i betraktning den potensielle risikoen for prosedyrerelatert slag eller død hos pasienter behandlet med angioplastikk og stenting, er den lave absolutte risikoen for posterior sirkulasjon iskemisk slag hos pasienter med asymptomatisk VAO-stenose som er på den beste medisinske behandlingen, kan ikke garantere invasiv behandling av asymptomatisk VAO-stenose . Fordi de fleste pasienter med asymptomatisk VAO-stenose dør av andre vaskulære årsaker enn iskemisk slag i bakre sirkulasjon, bør terapeutiske strategier fokuseres på å redusere total vaskulær risiko . I en langtidsoppfølgingsstudie med 96 pasienter som hovedsakelig hadde VAO-stenose, var tilbakefall av posterior sirkulasjon iskemisk slag i seg selv lav (dvs. 2% under en gjennomsnittlig oppfølging på 4,6 år). I stedet var risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner høyere hos disse pasientene enn i den tilsvarende normale populasjonen . I vår studie var ikke individuelle vaskulære risikofaktorer, symptomatisk stenose AV VAO eller samtidig stenose av annen vertebrobasilær eller karotisirkulasjon forbundet med individuelle utfall, inkludert noen form for slag. I stedet VAR ESRS, summen av underliggende flere vaskulære risikofaktorer, assosiert med sammensatt kardiovaskulær utfall.til sammen indikerer disse resultatene AT VAO-stenose i seg selv kanskje ikke er en spesifikk risikofaktor for bakre sirkulasjon iskemisk slag, spesielt når DET er asymptomatisk. Pasienter som har HØYERE ESR trenger imidlertid mer klinisk oppmerksomhet på grunn av potensialet for hyppigere fremtidige kardiovaskulære hendelser.

Angioplastikk og STENTING FOR VAO-stenose

en nylig systematisk oversikt rapporterte gunstige utfall av angioplastikk og stenting hos pasienter som hovedsakelig hadde symptomatisk ekstrakraniell vertebral arteriestenose: dvs. bakre sirkulasjon iskemisk slag (1.3%) OG TIA (6,5%) i den gjennomsnittlige oppfølgingsperioden på 21 måneder . Til tross for begrensningen av direkte sammenligning med resultatene fra den systematiske oversikten, synes en årlig hendelsesrate på 0,97% for posterior sirkulasjon iskemisk slag hos våre pasienter som hadde optimal medisinsk behandling (dvs. 0% i asymptomatisk gruppe og 1,88% i symptomatisk gruppe) ikke å være dårligere enn de historiske utfallsdataene for pasienter som gjennomgikk angioplastikk og stenting. Selv om angioplastikk og stenting FOR VAO stenose er teknisk trygt og mulig, er data om naturhistorien til pasienter som har ekstrakraniell vertebral arteriestenose fortsatt begrenset. Videre er lite kjent om det mest kostnadseffektive behandlingsalternativet. En randomisert studie som sammenligner medisinsk behandling med medisinsk behandling pluss ytterligere endovaskulær behandling er nødvendig i fremtiden. Ettersom INDIVIDUELL VAO-stenose kan ha forskjellig klinisk betydning avhengig av om lesjonen er symptomatisk eller ikke, bør fremtidige forsøkspersoner være klart definert med hensyn til deres symptomatiske status for VAO-stenose.til tross for de kontroversielle resultatene fra tidligere studier som fokuserte PÅ VAO-stenose som en mulig embolisk kilde for iskemisk slag i bakre sirkulasjon , kan noen pasienter MED VAO-stenose ha en virkelig høyere risiko for bakre sirkulasjonsslag . Selv om det ikke har vært noen klar enighet om BEHANDLING AV VAO stenose, har tilstedeværelsen av samtidig alvorlig cerebrovaskulær aterosklerose vært ansett som en rimelig indikasjon for angioplastikk og stenting under potensiell høy risiko for tilbakevendende iskemisk slag i bakre sirkulasjon . I vår studiekohort ble de 12 pasientene som gjennomgikk angioplastikk og stenting innen 1 måned etter hjerneslag ekskludert fra studien. En beslutning for angioplastikk og stenting var basert på de enkelte tilfeller: som prosedyrer for akutt intraarteriell trombolyse hos 3 pasienter og samtidig vertebrobasilær og / eller karotid aterosklerose hos 9 pasienter. Alle disse pasientene hadde akutt iskemisk slag i den bakre sirkulasjonen, og de hadde potensielt høy risiko for tilbakevendende slag. Utelukkelse av disse pasientene fra DEN symptomatiske VAO-stenosegruppen kan ha partisk resultatene våre. Derfor kan type II-feil ha oppstått i vår studie på grunn av det lave antallet forsøkspersoner, svært lav tilbakefall av iskemisk slag i bakre sirkulasjon, og utelukkelse av noen høyrisikopasienter. Imidlertid var tilstedeværelsen av samtidig vertebrobasilær eller karotid aterosklerose ikke forbundet med tilbakefall av bakre sirkulasjon iskemisk slag. Ensidig preferanse for angioplastikk og stenting hos pasienter SOM HAR VAO stenose, rett og slett fordi de har samtidig vertebrobasilær eller carotis arteriell stenose, kan trenge mer nøye vurdering.

Begrensninger i vår studie

antallet inkluderte pasienter var relativt lite i vår studie. Selv om de inkluderte pasientene ble prospektivt innsamlet fra slagregisteret med forhåndsdefinert utfallsoppfølging, ble dataene analysert i ettertid. Derfor er en viss grad av bias uunngåelig.nylig har kliniske konsepter for optimal medisinsk behandling blitt introdusert: såkalt beste medisinske behandling , intensiv moderne medisinsk terapi , medisinsk inngrep , aggressiv medisinsk ledelse og andre. Men spesielt detaljerte retningslinjer for optimal medisinsk behandling i en reell klinisk praksis er ennå ikke fastslått. Selv om vi forsøkte å gi optimal medisinsk behandling for alle pasienter i henhold til retningslinjene for sekundær slagforebygging, kan vår medisinske behandling ikke ha vært optimal nok i noen tilfeller.