proteïne S
proteïne S deficiëntie
proteïne S is een vitamine K–afhankelijk plasma glycoproteïne (635 aminozuren; Mr, 70 kDa) dat voornamelijk wordt gesynthetiseerd in de lever maar ook in endotheelcellen, megakaryocyten en Leydig cellen van de testis.362 proteïne S is een niet–enzymatische cofactor voor geactiveerde proteïne C-gemedieerde inactivatie van factor VIIIa en factor Va. Bovendien kan proteïne S proteïne–C-onafhankelijke antistollingsactiviteit hebben geactiveerd door direct factor VIIIa in het tenasecomplex te binden en te remmen, en factor Va en factor Xa in het protrombinasecomplex. Het n-eind van het molecuul bestaat uit een Gla-domein, een Aromatisch ringaminozuurdomein, een trombine–gevoelig gebied en vier epidermale groeifactorachtige domeinen, terwijl het C-eindeinde een geslachtshormoonbindend globuline–achtig domein eerder dan een serineprotease-domein omvat. Ongeveer 60% tot 70% van de totale plasma-eiwit S circuleert niet-kovalent gebonden in 1 : 1 stoichiometrie aan een complement regulerend eiwit, C4B-bindend eiwit (C4BPß+), en is inactief. De rest circuleert als vrije proteïnen (plasmaconcentratie, 150 nmol/L) met een plasmahalfwaardetijd van 96 uur.
het proteïne-S (PROS1) – gen bevindt zich aan de korte arm van chromosoom 3 (3p11.1-3p11.2) en bestaat uit 15 exonen van 80 kb. Bovendien is er een eiwit s pseudogeen (PSß)met 96,5% homologie aan PSa die zich binnen 4 centimorgans van PROS1. Aangeboren proteïne-deficiëntie wordt geërfd als een autosomaal dominante aandoening met variabele penetrantie. De prevalentie van proteïne S-deficiëntie in de normale populatie is ongeveer 200 per 100.000 (zie tabel 14-3).
Op basis van de antigeenspiegels van totaal en vrij plasma-eiwit werd proteïne-deficiëntie aanvankelijk gecategoriseerd in drie fenotypen; alle drie hadden een verminderde proteïne-activiteit. Type I proteïne S-deficiëntie bestond uit verlaagde totale en vrije proteïne S-antigeenspiegels,363,364 type II bestond uit normale totale en vrije proteïne S-antigeenspiegels, en type III bestond uit normale totale proteïne S-antigeenspiegels, maar verminderde vrije proteïne S-antigeen. Echter, mutaties zijn geïdentificeerd in slechts 44% van de individuen met een type III fenotype, wat de mogelijkheid verhoogt dat sommige van deze gevallen verworven afwijkingen vertegenwoordigen.Meer recente studies tonen aan dat veel patiënten met type III-deficiëntie hetzelfde moleculaire defect hebben als type I-deficiëntie en dat de leeftijdsgebonden toename van C4BPß+ maar niet van proteïne S leidt tot het type III-fenotype.Ongeveer twee derde van de proteïne–S-deficiënte patiënten heeft een type I fenotype en een derde heeft type III fenotype; het type II fenotype is vrij zeldzaam. Echter, omdat de meeste laboratoria eerder gescreend op proteïne-S-deficiëntie met een vrije proteïne-S-antigeentest, en omdat het niet mogelijk is alle antistollingsactiviteiten van proteïne-s te meten, is de werkelijke prevalentie van type II-proteïne-deficiëntie onbekend.
plasmaproteïne s (bijv. geactiveerde proteïne C – cofactor) activiteitstests zijn gemodificeerde APTT-of PT–gebaseerde tests waarbij de patiënteiwitspiegels recht evenredig zijn met de proteïne S-cofactor activiteit in geactiveerde proteïne C-gemedieerde verlenging van de stollingstijd. In de op APTT gebaseerde functionele proteïne S-test wordt het patiëntplasma verdund in proteïne S-deficiënt plasma, wordt een vaste hoeveelheid geactiveerd proteïne C en factor Va toegevoegd en wordt de stollingstijd gemeten. PT-gebaseerde analyses worden op dezelfde manier uitgevoerd, of de inheemse proteã NE C van de patiënt kan in geactiveerde proteã NE C door de toevoeging van Protac worden omgezet. Vroege-generatiebepalingen gaven valselijk lage proteïne S-activiteitswaarden in aanwezigheid van geactiveerde proteïne C-resistentie, de factor V-Leiden-mutatie, of verhoogde factor II – (protrombine), VII-of VIII-activiteiten. Bovendien maakt verlenging van de baseline APTT veroorzaakt door heparine of een lupus anticoagulans de testresultaten oninterpreteerbaar. Recentere versies van de tests zijn minder gevoelig voor dergelijke interferentie vanwege grotere verdunning van het patiëntplasma in proteïne–S-deficiënt plasma, toevoeging van een verhoogde hoeveelheid factor Va en opname van hexadimethrinebromide (Polybrene) om elk heparine-effect te neutraliseren. Een verhoogde factor VIII-activiteit (zoals bij acute trombose of een andere oorzaak van een acute fasereactie) kan echter nog steeds een vals lage proteïne-activiteit veroorzaken bij op APTT gebaseerde assays.
vroege tests van plasma-eiwit-eiwitspiegels gemeten doorgaans totaal eiwit-s-antigeen met ELISA. Vrije proteïne S-antigeenspiegels werden gemeten in het plasma supernatans na precipitatie van proteïne S-C4b-bindende eiwitcomplexen met 3,75% polyethyleenglycol 6000. Nieuwere analyses meten vrij eiwit s antigeen direct en zonder de behoefte aan polyethyleenglycolprecipitatie door een monoklonaal antilichaam ELISA te gebruiken die specifiek is voor vrij eiwit s antigeen.
tests voor eiwitactiviteit of vrij eiwitantigeen kunnen worden gebruikt voor de eerste test op eiwitdeficiëntie.Een screening assay voor proteïne S activiteit kan Type II proteïne S deficiëntie die zou worden gemist door een vrije proteïne S antigeen assay identificeren. De eiwitactiviteit assays zijn echter nog steeds onderhevig aan mogelijke interferenties en moeten met voorzichtigheid worden gebruikt als eerste test. Een lage eiwitactiviteit moet worden bevestigd met een test voor vrij eiwitantigeen. Als het initiële resultaat van de proteïne-S-test door een van beide methoden laag is, moet de bevinding worden bevestigd op een ander monster dat is verzameld nadat is gewaarborgd dat alle mogelijke verworven oorzaken van proteïne-S-deficiëntie zijn uitgesloten of gecorrigeerd. In een retrospectieve cohortstudie van familieleden met proteïnedeficiëntie hadden alleen familieleden met vrije proteïnespiegels Onder het 5e percentiel (en vooral onder het 2,5 e percentiel) een verhoogd risico op veneuze trombose.Deze grens lag ver onder de ondergrens van het normale referentiebereik. Routinematig testen van het totale proteïne-antigeengehalte is onnodig, maar kan nuttig zijn als het vrije proteïne-antigeengehalte en/of de proteïne-activiteit laag zijn.
neonatale eiwitspiegels zijn ongeveer 35% van de normale volwassen spiegels en stijgen tot volwassen spiegels met de leeftijd van ongeveer 1 jaar.De Eiwitspiegels van 362 zijn over het algemeen lager bij premenopauzale vrouwen dan bij postmenopauzale vrouwen, en de niveaus stijgen met de leeftijd voor zowel mannen als vrouwen. De spiegels worden verlaagd door vitamine K-deficiëntie, orale (vitamine K-antagonist) anticoagulantia, leverziekte, acute trombose,368 sepsis, ICF/DIC, HIV-infectie,behandeling met 369 en L-asparaginase, en bij vrouwen door gebruik van orale anticonceptiva, zwangerschap en oestrogeentherapie. Hoewel de totale proteïne-antigeenmetingen in het algemeen verhoogd zijn bij personen met nefrotisch syndroom, kunnen de vrije proteïne-antigeenspiegels en de proteïne-activiteit verminderd zijn door het verlies van vrije proteïne-s in de urine en verhogingen van de C4B-bindende proteïnespiegels.Bij patiënten die met warfarine een stabiele antistollingstoestand hebben bereikt, kan een vermoeden van congenitale proteïne–deficiëntie worden verhoogd wanneer de proteïne-activiteit discordant verminderd is in vergelijking met de activiteit van factor II (protrombine), een vitamine K-afhankelijke zymogen met een vergelijkbare plasmahalfwaardetijd. Een definitieve diagnose vereist echter herhaalde metingen nadat de patiënt gedurende ten minste 4 tot 6 weken is gestopt met het gebruik van warfarine, en bij voorkeur langer. Als het vanwege de ernst van de trombotische diathese niet mogelijk is om met warfarine te stoppen, kunnen dergelijke studies worden uitgevoerd terwijl de patiënt heparine krijgt, wat de niveaus van het vrije eiwitantigeen niet verandert. Familie studies kunnen ook nuttig zijn bij het bevestigen van een diagnose van aangeboren proteïne S deficiëntie. De incidentie en het relatieve risico van zowel een eerste leven (incident) als terugkerende veneuze trombo-embolie worden weergegeven in Tabel 14-3.