długoterminowy wynik zwężenia tętnicy kręgowej u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym
CE-MRA do oceny VAO
wśród różnych technik nieinwazyjnych ostatnie badania wykazały, że CE-MRA może być najdokładniejszą techniką oceny zwężenia tętnicy szyjnej lub tętnicy kręgowej . W porównaniu do konwencjonalnej angiografii, CE-MRA może mieć pewne ograniczenia w ocenie dokładnego stopnia zwężenia w VAO . Jednak ostatnie badania wykazały wiarygodną dokładność diagnostyczną między konwencjonalną angiografią A CE-MRA, wykazując czułość 88% i swoistość 98% dla ponad 50% zwężenia w układzie kręgowo-powięziowym oraz czułość 100% i swoistość 85% dla ponad 50% zwężenia w układzie VAO . W naszym badaniu współczynnik zgodności dla wybranych pacjentów, którzy przeszli zarówno ce-MRA, jak i angiografię konwencjonalną, był akceptowalny aż 83,7%. Biorąc pod uwagę względną inwazyjność konwencjonalnej angiografii, CE-MRA może być bezpieczną i wiarygodną alternatywą dla oceny VAO u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym.
częstość występowania zwężenia VAO
częstość występowania zwężenia VAO jest zmienna w zależności od różnych badanych populacji i waha się od 7,6 do 44,4% . W szpitalnej kohorcie pacjentów z miażdżycową chorobą tętnic, którzy zostali włączeni do drugiego badania objaw choroby tętniczej (SMART), 282 pacjentów (7.6%) u 3717 pacjentów wystąpiło bezobjawowe zwężenie VAO o ponad 50%. Występowanie bezobjawowego zwężenia VAO było częstsze w podgrupie, u której wcześniej wystąpił udar niedokrwienny w porównaniu z podgrupą, u której nie wystąpił (22/225, 9,8% vs 260/3492, 7,4%) . W prospektywnym badaniu populacyjnym przeprowadzonym w ramach Oxford Vascular Study, 16 pacjentów (11,3%) miało ponad 50% zwężenia w lub w pobliżu VAO (9 w kręgach i 7 w pobliżu pochodzenia) spośród 141 pacjentów, u których wystąpiły zdarzenia naczyniowe w obrębie krążenia tylnego . Wśród 407 pacjentów New England Medical Center Posterior Circulation registry, 131 pacjentów (32,1%) wykazało ponad 50% zwężenie VAO . W innej kohorcie obejmującej różnych pacjentów z TIA lub udarem oraz niektórych pacjentów bezobjawowych, częstość występowania ponad 50% zwężenia tętnicy kręgów bliższych wynosiła aż 27,3% (33/121) u pacjentów z zawałami krążenia przedniego i 44,4% (32/72) u pacjentów z zawałami krążenia tylnego . Razem wzięte, zwężenie VAO może być bardziej powszechne u pacjentów, którzy mieli udar niedokrwienny niż u pacjentów, którzy mieli inne choroby miażdżycowe tętnic . Wśród pacjentów z udarem niedokrwiennym zwężenie VAO może być częściej obserwowane u pacjentów, którzy mieli udary w krążeniu tylnym w porównaniu do pacjentów, którzy mieli udary w krążeniu przednim . Częstość występowania stenozy VAO (19,3%, 149/774) w naszej szpitalnej kohorcie pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym była porównywalna do częstości występowania w poprzednich badaniach. W naszym badaniu częstość występowania zwężenia VAO była wyższa u pacjentów z udarem niedokrwiennym krążenia tylnego niż u pacjentów z udarem niedokrwiennym krążenia tylnego (31,7%, 85/268 udaru niedokrwiennego krążenia tylnego vs.12,6%, 64/506 udaru niedokrwiennego krążenia przedniego i tylnego, p < 0,001). W szczególności częstość występowania zwężenia VAO w podgrupie pacjentów z udarem niedokrwiennym krążenia tylnego w naszej kohorcie badawczej (31.7%) było porównywalne do tych z poprzednich badań kohortowych obejmujących pacjentów z udarami krążenia tylnego (tj. 11,3-44,4%). Większa częstość występowania zwężenia VAO u pacjentów z udarami niedokrwiennymi w krążeniu tylnym w porównaniu z krążeniem przednim może sugerować zwężenie VAO jako możliwą przyczynę udaru niedokrwiennego w krążeniu tylnym.
niskie ryzyko udaru niedokrwiennego krążenia tylnego u pacjentów ze stenozą VAO
wraz z rozwojem metod leczenia, strategie terapeutyczne dla pacjentów z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej zostały niedawno ponownie ocenione . Ze względu na niski wskaźnik nawrotów udaru przy bieżącym optymalnym leczeniu, leczenie może być bardziej opłacalne niż endarterektomia szyjna lub angioplastyka i stentowanie w celu zapobiegania udarowi . Biorąc pod uwagę, że zwężenie tętnicy szyjnej jest odpowiednikiem zwężenia tętnicy szyjnej bliższej w krążeniu tylnym, interesujące może być porównanie naszych danych dotyczących bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej z danymi z niedawnego badania pacjentów z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej w ramach najlepszego leczenia medycznego . W tym populacyjnym badaniu z udziałem pacjentów z TIA lub udarem, roczna częstość występowania zdarzeń naczyniowych po stronie ipsilateralnej pozostała dość niska u 101 pacjentów z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wynoszącym ponad 50% poddawanych intensywnemu leczeniu (tj. IPSILATERALNYM TIA = 1,78% i ipsilateralnym udarem = 0.34%) . Wzorzec nawrotu udaru w tym bezobjawowym badaniu zwężenia tętnicy szyjnej wykazał tendencje podobne do bezobjawowej grupy zwężenia tętnicy szyjnej w naszym badaniu. Roczny wskaźnik nawrotów udaru w obszarze naczyniowym bezobjawowego zwężenia był bardzo niski w obu badaniach (tj. udar niedokrwienny krążenia tylnego w naszej bezobjawowej grupie stenozy VAO = 0% vs.udar krążenia przedniego ipsilateralnego w badaniu bezobjawowym szyjnym = 0,34%). Większość nawracających udarów wystąpiła w innych obszarach naczyniowych niezwiązanych z bezobjawowym zwężeniem (tj., wszystkie udary w naszej bezobjawowej grupie stenozy VAO = 6,02% vs. inne udary terytorialne w badaniu bezobjawowego stenozy szyjnej = 8,32%). W naszym badaniu nawracający udar niedokrwienny w krążeniu tylnym występował tylko w grupie objawowego zwężenia VAO, a roczny wskaźnik udaru niedokrwiennego krążenia tylnego był znacznie wyższy w grupie objawowego zwężenia VAO (tj. 0% w grupie bezobjawowej vs.1,88% w grupie objawowej, p = 0,046). Większa częstość występowania równoczesnego zwężenia kręgowego w grupie objawowego zwężenia VAO mogła przyczynić się do gorszego wyniku udaru niedokrwiennego krążenia tylnego.
porównaliśmy wyniki i wariacje pacjentów włączonych do naszego badania z wcześniej opublikowanym badaniem, które stosowało ten sam rejestr udarów w podobnym okresie . Pacjenci włączeni do poprzedniego badania mieli ostre zawały łzowe i byli porównywalni z pacjentami z ostrym udarem niedokrwiennym, którzy nie mieli zwężenia tętnicy wewnątrz – lub pozaczaszkowej. Wyjściowa charakterystyka pacjentów z ostrymi zawałami lakunar nie różniła się od cech pacjentów ze stenozą VAO, z wyjątkiem wieku (Tabela 5). ESRS był nieco wyższy w grupie pacjentów ze stenozą VAO, ale wzrost ten nie był statystycznie istotny. Roczne wskaźniki zdarzeń nie różniły się od siebie (Tabela 6). Biorąc pod uwagę , że najkorzystniejsze wyniki uzyskano u pacjentów z zawałami lakunarowymi wśród podtypów udaru mózgu, wyniki grupy zwężeń VAO porównywalne z wynikami zawałów lakunarowych mogą wspierać hipotezę, że będzie ogólnie korzystny wynik u pacjentów ze zwężeniem VAO.
biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko związane z zabiegiem udaru lub śmierci u pacjentów leczonych angioplastyką i stentowaniem, niskie bezwzględne ryzyko krążenia tylnego udar niedokrwienny u pacjentów z bezobjawowym zwężeniem VAO, którzy są na najlepszej terapii medycznej, może nie uzasadniać inwazyjnego leczenia bezobjawowego zwężenia VAO . Ponieważ większość pacjentów z bezobjawowym zwężeniem VAO umiera z przyczyn naczyniowych innych niż udar niedokrwienny krążenia tylnego, strategie terapeutyczne powinny koncentrować się na zmniejszeniu całkowitego ryzyka naczyniowego . W długoterminowym badaniu kontrolnym z udziałem 96 pacjentów, którzy mieli głównie stenozę VAO, nawrót samego udaru niedokrwiennego krążenia tylnego był niski (tj. 2% podczas średniej obserwacji trwającej 4,6 roku) . Zamiast tego, ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych było większe u tych pacjentów niż w prawidłowej populacji . W naszym badaniu indywidualne czynniki ryzyka naczyniowego, objawowe zwężenie VAO lub równoczesne zwężenie innego krążenia kręgowo-powięziowego lub szyjnego nie były związane z indywidualnymi wynikami, w tym z jakimkolwiek rodzajem udaru. Zamiast tego, ESRS, suma leżących u podstaw wielu czynników ryzyka naczyniowego, była związana ze złożonymi wynikami sercowo-naczyniowymi.
łącznie wyniki te wskazują, że samo zwężenie VAO może nie być specyficznym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego krążenia tylnego, zwłaszcza gdy jest bezobjawowe. Jednak pacjenci, u których występuje większa aktywność układu sercowo-naczyniowego, potrzebują większej uwagi klinicznej ze względu na możliwość częstszych przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych.
angioplastyka i stentowanie zwężenia VAO
niedawny przegląd systematyczny poinformował o korzystnych wynikach angioplastyki i stentowania u pacjentów, którzy mieli głównie objawowe pozaczaszkowe zwężenie tętnicy kręgowej: tj. udar niedokrwienny krążenia tylnego (1.3%) i TIA (6,5%) w średnim okresie obserwacji trwającym 21 miesięcy . Pomimo ograniczenia bezpośredniego porównania do wyników przeglądu systematycznego, roczny wskaźnik zdarzeń 0,97% dla udaru niedokrwiennego krążenia tylnego u naszych pacjentów, którzy mieli optymalne leczenie (tj. 0% w grupie bezobjawowej i 1,88% w grupie objawowej) nie wydaje się być gorszy od historycznych danych wyników pacjentów, którzy przeszli angioplastykę i stentowanie. Chociaż angioplastyka i stentowanie zwężenia VAO są technicznie bezpieczne i wykonalne, dane dotyczące historii naturalnej pacjentów z pozaczaszkowym zwężeniem tętnicy kręgowej są nadal ograniczone. Ponadto niewiele wiadomo o najbardziej opłacalnej opcji leczenia. W przyszłości konieczne jest randomizowane badanie porównujące leczenie medyczne z leczeniem oraz dodatkowe leczenie wewnątrznaczyniowe. Ze względu na to, że indywidualne zwężenie VAO może mieć inne znaczenie kliniczne w zależności od tego, czy zmiana jest objawowa, czy nie, należy jasno określić przyszłych uczestników badania w odniesieniu do ich stanu objawowego zwężenia VAO.
pomimo kontrowersyjnych wyników poprzednich badań , które koncentrowały się na stenozie VAO jako możliwym źródle zatorowym udaru niedokrwiennego w krążeniu tylnym, u niektórych pacjentów ze stenozą VAO może być naprawdę większe ryzyko udaru krążenia tylnego . Chociaż nie ma wyraźnego konsensusu w sprawie leczenia zwężenia naczyń krwionośnych, obecność współistniejącej ciężkiej miażdżycy naczyń mózgowych uznano za rozsądne wskazanie do angioplastyki i stentowania pod potencjalnym wysokim ryzykiem nawracającego udaru niedokrwiennego w krążeniu tylnym . W naszej kohorcie Badawczej 12 pacjentów, którzy przeszli angioplastykę i stentowanie w ciągu 1 miesiąca po wystąpieniu udaru mózgu, zostało wykluczonych z naszego badania. Decyzja dotycząca angioplastyki i stentowania została podjęta na podstawie indywidualnych przypadków: jako postępowanie w ostrej trombolizie wewnątrz tętniczej U 3 pacjentów i równoczesnej miażdżycy tętnic kręgowych i (lub) szyjnych u 9 pacjentów. Wszyscy ci pacjenci mieli ostry udar niedokrwienny w krążeniu tylnym i byli potencjalnie narażeni na wysokie ryzyko nawrotu udaru. Wykluczenie tych pacjentów z grupy objawowego zwężenia VAO mogło negatywnie wpłynąć na nasze wyniki. Dlatego w naszym badaniu mógł wystąpić błąd typu II ze względu na małą liczbę pacjentów, bardzo niski wskaźnik nawrotów udaru niedokrwiennego krążenia tylnego i wykluczenie niektórych pacjentów wysokiego ryzyka. Jednak obecność równoczesnej miażdżycy tętnic kręgowych lub szyjnych nie była związana z nawrotem udaru niedokrwiennego krążenia tylnego. Jednostronne preferencje dotyczące angioplastyki i stentowania u pacjentów ze zwężeniem VAO, po prostu dlatego, że mają równoczesne zwężenie tętnicy kręgowo-szyjnej lub tętnicy szyjnej, mogą wymagać dokładniejszego rozważenia.
ograniczenia naszego badania
liczba pacjentów zakwalifikowanych do badania była stosunkowo niewielka. Chociaż zakwalifikowani pacjenci byli prospektywnie zbierani z rejestru udarów z wcześniej określonymi wynikami obserwacji, dane analizowano retrospektywnie. Dlatego pewien stopień uprzedzenia jest nieunikniony.
ostatnio wprowadzono kliniczne koncepcje optymalnego leczenia: tzw. najlepsze leczenie, intensywna współczesna terapia medyczna , interwencja medyczna , agresywne postępowanie medyczne i inne. Nie ustalono jednak jeszcze szczegółowych wytycznych dotyczących optymalnego leczenia w praktyce klinicznej. Chociaż staraliśmy się zapewnić optymalne leczenie dla wszystkich pacjentów zgodnie z wytycznymi wtórnej profilaktyki udaru mózgu, nasze leczenie może nie być wystarczająco optymalne w niektórych przypadkach.