Włączenie głębokiej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej do algorytmu leczenia OCD

NEUROPSYCHIATRIA

w Stanach Zjednoczonych OCD dotyka około 4 milionów osób.1 w porównaniu ze schizofrenią, która jest notorycznie upośledzająca, OCD powoduje podobny stopień poważnego upośledzenia w relacjach społecznych i życiu codziennym, ale często nie rozważamy OCD w tym świetle, ponieważ dostępne są skuteczne metody leczenia. Jednak nawet połowa pacjentów nie reaguje na leczenie pierwszego rzutu, a tradycyjne metody farmakologiczne często wiążą się z trudnymi działaniami niepożądanymi. W rzeczywistości, nawet gdy pacjenci „reagują”, rzadko można zobaczyć prawdziwą remisję objawów.

w przeciwieństwie do badań nad depresją, które często mierzą odsetek „respondentów” i „remiterów”, wiele badań z OCD mierzy tylko „respondentów” i „częściowych respondentów.”Z tych powodów konieczne jest opracowanie bardziej skutecznego algorytmu leczenia, który może pomóc pacjentom, którzy nie reagują na opcje pierwszego rzutu.

obecne leczenie OCD

OCD charakteryzuje się niekontrolowanymi, powtarzającymi się myślami lub obrazami (obsesjami), którym towarzyszy chęć powtarzania określonych zachowań (kompulsje) w celu złagodzenia tych natrętnych myśli. Skuteczne metody leczenia zmniejszają objawy i pomagają pacjentom radzić sobie z lękiem otaczającym te obsesje i kompulsje. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne wdrożyło algorytm leczenia OCD, który wyznacza określony rodzaj terapii poznawczo-behawioralnej (CBT)-zapobieganie ekspozycji i odpowiedzi (ERP)-i SSRI jako zabiegi pierwszego rzutu .

ERP polega na tym, że pacjenci współpracują ze swoim terapeutą, aby aktywnie narażać się w coraz większym stopniu na rzeczy, które wywołują ich obawy. Proces zmniejsza niepokój wokół różnych wyzwalaczy, które wywołują obsesyjne myśli i kompulsje. Ta forma CBT jest skuteczna u pacjentów, którzy ukończyli pełny cykl leczenia; jednak niektórzy pacjenci mogą mieć trudności z pełnym zaangażowaniem się w terapię, ponieważ może to być bardzo wywołujące lęk. Ostatecznie 45% pacjentów z nerwicą natręctw albo zrezygnowało z ERP z powodu trudnego procesu leczenia, albo nie zareagowało na to leczenie w zadowalającym stopniu.2 jedną z opcji jest wprowadzenie leczenia farmakologicznego równolegle z ERP.

pierwszą opcją farmakologiczną u pacjentów z OCD jest SSRI. SSRI są skuteczne u około 50% do 70% pacjentów.3,4 jednak, ponieważ ich skutki nie są zlokalizowane tylko w regionach mózgu OCD, mogą mieć znaczące negatywne skutki uboczne w innych częściach ciała. Dodatkowo zaostrza ten problem jest fakt, że pacjenci z OCD często wymagają większych dawek SSRI niż te skuteczne w leczeniu depresji. Badania wykazały, że zwiększenie dawki SSRI w ten sposób może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych, które często mogą być na tyle poważne, że pacjenci zdecydują się przerwać przyjmowanie leków.5,6 Ponadto, ponieważ nie w pełni rozumiemy, jak SSRI działają w mózgu w celu zmniejszenia objawów OCD, nie znaleźliśmy jeszcze metod przewidywania, kto zareaguje na leczenie w jakikolwiek wiarygodny, niedrogi lub klinicznie wykonalny sposób.

opcje po pierwszej linii

Po braku odpowiedzi na ERP i / lub początkowych dawkach SSRI, psychiatrzy mają tylko kilka zatwierdzonych opcji. Lekarze często zwiększają dawkę SSRI, próbują wielu różnych SSRI lub przełączają się na klomipraminę, starszą, ale czasami bardziej skuteczną SRI, ale która niestety często może mieć poważniejsze negatywne skutki. Następnie do schematu leczenia pacjentów dodaje się atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak rysperydon lub arypiprazol. Ponownie, działania niepożądane związane z dodaniem leku przeciwpsychotycznego są często gorsze niż te związane z leczeniem samym SSRI. Ten proces zwiększania dawek i testowania różnych leków i kombinacji może często trwać od kilku miesięcy do lat.

gdy te opcje są wyczerpane, kolejną opcją w algorytmie leczenia jest chirurgiczne wszczepienie stymulatora głębokiego mózgu (DBS) lub procedura znana jako kapsulotomia brzuszna, która tworzy uszkodzenie w części mózgu związane z OCD.7 chociaż operacja okazała się skuteczna u pacjentów opornych na leczenie, istnieje ryzyko, koszty i powikłania związane z procedurami.8

ponadto operacja mózgu może być szczególnie niepokojąca dla pacjentów z ciężkim OCD, a wielu nie chce kontynuować operacji. Pozostawia to klinicystów w trudnej sytuacji i potrzebne są inne nieinwazyjne opcje leczenia. Na szczęście nieinwazyjne leczenie zostało zatwierdzone przez FDA, oferując psychiatrom kolejne narzędzie oparte na neurocyrkuitry o znacznie mniejszym ryzyku w porównaniu z opcjami chirurgicznymi.

dTMS jako opcja

FDA zatwierdziła głęboką przezczaszkową stymulację magnetyczną (dtms); dtms działa poprzez kierowanie polami elektromagnetycznymi, które generują wzbudzenie lub hamowanie neuronów głęboko w mózgu. Jest całkowicie nieinwazyjny i wykonywany w warunkach ambulatoryjnych, bez potrzeby stosowania fartuchów szpitalnych lub znieczulenia. Pacjenci otrzymują stymulację przez kask z wbudowaną cewką magnetyczną
(ryc. 1).

leczenie jest dobrze tolerowane, zwykle z tylko łagodnym dyskomfortem spowodowanym odczuciami na skórze głowy czasami opisywanymi jako uczucie jak dzięcioł stukający w głowę; jednak wraz ze wzrostem zabiegów skóra głowy odczuwa to uczucie, a większość pacjentów zgłasza, że jest to mniej uciążliwe przy każdym zabiegu.

W Przeciwieństwie Do SSRI, leczenie to jest zlokalizowane, dokładniej ukierunkowane na określone regiony mózgu-przyśrodkową korę przedczołową i przednią korę cingulate (ryc.9 ta zlokalizowana specyficzność oznacza, że reszta ciała oszczędza niekorzystne skutki.

wyniki badań klinicznych pokazują, że codzienne leczenie dTMS przez okres 6 tygodni powoduje statystycznie istotne zmniejszenie nasilenia objawów o 30%, mierzone skalą obsesyjno-kompulsywną Yale ’ a-Browna.Ten poziom odpowiedzi jest na równi z odpowiedziami obserwowanymi w leczeniu SSRI; jednakże dTMS mogą szybciej osiągnąć te wyniki. Wiele badań z SSRI wykazuje podobne odpowiedzi, ale dopiero po 8 do 12 tygodniach.

w 10-tygodniowym okresie obserwacji odsetek odpowiedzi na dTMS wzrósł dalej. Wzrost ten wykazał pozytywny efekt leczenia w czasie, nawet po ustaniu stymulacji. Ogólnie odpowiedź na leczenie wystąpiła u 38,1% pacjentów w grupie otrzymującej dTMS, w porównaniu z 11,1% pacjentów w grupie otrzymującej leczenie pozorowane.Działania niepożądane były ograniczone; najczęstszym działaniem niepożądanym był ból głowy, który ustępował wkrótce po leczeniu.

To badanie kliniczne było szczególnie wyjątkowe, ponieważ przed każdą sesją leczenia u każdego pacjenta wywoływano objawy nerwicy natręctw. Ta prowokacja objawów została spersonalizowana, w oparciu o hierarchię strachu stworzoną między pacjentami a ich klinicystą przed rozpoczęciem leczenia. Na przykład bezpośrednio przed poddaniem się leczeniu dTMS pacjenci z obsesjami związanymi z zakażeniem mogli mieć brudną gąbkę do dotknięcia lub być może przywieźli przedmioty wyzwalające z domu.

ten pomysł prowokowania objawów i aktywowania obwodów specyficznych dla spustu wynika z wcześniejszych badań nad zespołem stresu pourazowego, uzależnieniem i rzuceniem palenia, które wykazały większą poprawę w grupach, które miały protokoły prowokacyjne.12,13 Grupa pozorowana również otrzymała protokół krótkiej ekspozycji lub prowokacji, ale nie widziała takich samych wyników.

włączenie dTMS do praktyki klinicznej>

włączenie dtms do praktyki klinicznej

wielu pacjentów, u których wystąpiło Minimalne złagodzenie objawów podczas leczenia farmakologicznego i (lub) terapii, jest w stanie funkcjonować na znacznie wyższym poziomie po leczeniu dTMS. Jest to bez negatywnych skutków, a korzyści są czasami szybsze niż podejścia farmakologiczne. Wyniki te są obiecujące; jednak okaże się, w jaki sposób leczenie to jest zintegrowane z praktykami klinicznymi szerzej: dTMS może nie działać u niektórych pacjentów i czynić cuda u innych. Nie wiemy jeszcze, jak przewidzieć reakcję pacjenta.

pacjenci, którzy reagują często opisują uczucie, że mają większy wybór w stosunku do swoich zachowań, że obsesje są bardziej wyciszone i że czują, że mogą skuteczniej oprzeć się kompulsjom. Pacjenci, którzy wcześniej zmagali się z postępami w ERP, czasami zgłaszają uczucie, że są teraz w stanie zrobić nowy postęp lub postęp w szybszym tempie. Te anegdotyczne dowody są ekscytujące, szczególnie dla tych, którzy wierzą w ERP jako kamień węgielny leczenia OCD.

w populacji, która często zmaga się z opornością na leczenie, każde dodatkowe leczenie, które jest komplementarne do ERP i SSRI bez zwiększania obciążenia negatywnymi skutkami i obniżania jakości życia, jest warte włączenia do algorytmu leczenia OCD. Sensowne jest umieszczenie dTMS w algorytmie pomiędzy podejściem farmakologicznym a zabiegiem chirurgicznym (ryc. 3).

idąc dalej, po określonym czasie, w którym metody farmakologiczne i terapeutyczne nie pomogły pacjentom w wystarczającym stopniu, należy rozważyć metody dTMS i potencjalnie włączyć je do planu leczenia. W przypadku szczególnie ciężkich pacjentów może być nawet rozważony wcześniej, w połączeniu z lekami i terapią.

czy są wady TMS?

Deep TMS jest dość bezpieczny, przy minimalnym ogólnym ryzyku i kilku znaczących lub trwałych niekorzystnych skutkach. Ryzyko wystąpienia drgawek jest często omawiane z pacjentami. Jest to jednak rzadkie, u mniej niż 1% pacjentów w badaniach nad depresją w ciągu ostatnich 10 lat, u których występują napady padaczkowe.W badaniu, w którym uzyskano klirens FDA dla nerwicy natręctw, u żadnego pacjenta nie wystąpiły napady padaczkowe.10

największym minusem TMS jest to, że jest on zwykle podawany jako codzienna kuracja, 5 dni w tygodniu, przez około 4 do 6 tygodni. Samo leczenie, w zależności od zastosowanych parametrów, wynosi tylko około 15 do 20 minut. Bez znieczulenia i niekorzystnych efektów poznawczych pacjenci często są w stanie przyjść na leczenie wcześnie rano, w przerwie na lunch lub między zajęciami. Niemniej jednak jest to codzienne zobowiązanie. Może to się zmienić w przyszłości: dane dotyczące przyspieszonego TMS, który obejmuje leczenie pacjentów wiele razy dziennie przez mniej dni ogólnych, pokazują, że może być równie skuteczny w przypadku
depresji jak tradycyjny TMS.

wnioski

chociaż OCD jest uleczalne, nie wszyscy pacjenci reagują na leczenie lub leki. Nawet gdy pacjenci reagują, rzadko można zobaczyć pełną remisję objawów. Na szczęście trwają nowe badania, a ponieważ istnieje więcej zrozumienia neurobiologii leżącej u podstaw OCD, dodatkowe opcje leczenia stają się dostępne i powinny być starannie zintegrowane z algorytmem leczenia. Jedną z takich opcji jest dTMS.

jako leczenie nieinwazyjne z kilkoma działaniami niepożądanymi, dTMS może być dobrym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy nie zareagowali na terapię pierwszego lub drugiego rzutu. Potrzebne są dodatkowe dane, ale potencjał dTMS do wzmocnienia lub rozszerzenia innych modalności jest ekscytujący. Podobnie, ponieważ dTMS jest zintegrowany z praktyką kliniczną, klinicyści będą w stanie lepiej zidentyfikować zmienne w OCD, które są bardziej podatne na leczenie dTMS i u których pacjenci będą najbardziej skuteczni. Interesujące będzie sprawdzenie, jak ta opcja działa w praktyce klinicznej i w szerszej populacji poza badaniami klinicznymi.

kolejna uwaga: leczenie to oferuje większą możliwość współpracy między terapeutami behawioralnymi i psychiatrami. Wspólnie powinniśmy przeprowadzić burzę mózgów z nowymi protokołami i projektami badawczymi, wykorzystując dTMS do dalszego ulepszania każdego z naszych już zatwierdzonych zabiegów.

Ten artykuł został opublikowany 13 września 2019 r.i od tego czasu został zaktualizowany. – Ed

ujawnienia:

Dr Vidrine jest adiunktem klinicznym na wydziale psychiatrii, UCSF School Of Medicine i dyrektorem programu OCD, TMS Health Solutions, San Francisco, CA. Donosi, że jest zatrudniony przez TMS Health Solutons, prywatną prywatną praktykę psychiatryczną opartą na ubezpieczeniach, która oferuje rTMS i dTMS jako jedną z wielu różnych metod leczenia.

1. Hollander E, Doernberg E, Shavitt R, et al. The cost and impact of compulsivity: a research perspective. EUR Neuropsychofarmakol. 2016;26:800-809. 2. Whittal ML, THORDARSON DS, McLean PD. Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych: terapia poznawcza a zapobieganie ekspozycji i reakcji. Zachowuj Się. 2005;43:1559-1576.

3. Jenike MA. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne. New Eng J Med. 2004;350:259-265.

4. Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, et al. Leczenie Brak odpowiedzi w OCD: zagadnienia metodologiczne i definicje operacyjne. Int J Neuropsychofarmakol. 2002;5:181-191.

5. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Metaanaliza zależności dawka-odpowiedź SSRI w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych. Psychiatria Kretów. 2010;15:850-855.

6. Pittenger C, Bloch MH. Farmakologiczne leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Psychiatra Clin N Am. 2014;37:375-391.

7. Janardhan Reddy YC, Sundar AS, Narayanaswamy JC, Math SB. Wytyczne praktyki klinicznej dla zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Indyjska Psychiatria J. 2017; 59 (Suppl 1):S74-S90.

8. Jung HH, Kim SJ, Roh D, et al. Obustronna kapsulotomia termiczna z zastosowaniem skoncentrowanego ultradźwięku sterowanego metodą MR dla pacjentów z opornymi na leczenie zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi: badanie proof-of-concept. Psychiatria Kretów. 2015;20:1205-1211.

9. Dougherty DD, Brennan BP, Stewart SE, et al. Neuroscientifically informed formulation and treatment planning for patients with obsessive-compulsive disorder: a review. JAMA Psychiatry. 2018;75:1081-1087.

10. Tendler a, Zohar J, Carmi L, et al. Głębokie TMS przyśrodkowej kory przedczołowej i przedniej cingulate dla OCD: podwójnie zaślepione badanie wieloośrodkowe. Biol Psychiatria. 2018; 83 (9):S113-S114.

11. Soomro GM, Altman DG, Rajagopal S, Browne MO. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) w porównaniu z placebo w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Cochrane Database Syst Rev. 2008;1: CD001765.

12. Dinur-Klein L, Dannon P, Hadar A, et al. Zaprzestanie palenia wywołane głęboką powtarzalną przezczaszkową stymulacją magnetyczną kory przedczołowej i wyspiarskiej: prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie. Biol Psychiatria. 2014;76:742-749.

13. Isserles M, Shalev AY, Roth Y, et al. Skuteczność głębokiej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w połączeniu z krótką procedurą ekspozycji w zespole stresu pourazowego: badanie pilotażowe. Stymulator Mózgu. 2013;6:377-383.

14. Perera T, George MS, Grammer G, et al. The clinical TMS society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Stymulator Mózgu. 2016;9:336–346.

15. Sonmez AI, Camsari DD, Nandakumar AL, et al. Przyspieszony TMS na depresję: przegląd systematyczny i metaanaliza. Psychiatry Res. 2018;273: 778-781.

16. Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne: postępy w diagnostyce i leczeniu. JAMA. 2017;317:1358-1367.