Planung des Schlüssels zu einer hochkomplizierten und erfolgreichen Gesichtstransplantation

Obwohl sie fast 2.800 Meilen voneinander entfernt sind und fast die gesamten kontinentalen Vereinigten Staaten zwischen ihnen liegen, ASPS–Mitglieder Eduardo Rodriguez, MD, DDS, New York, und Lee L.Q. Pu, MD, MHS, Sacramento, Kalifornien., arbeitete auf das gleiche Ziel hin, als er eines der fortschrittlichsten Gesichtstransplantationsverfahren abschloss, das jemals durchgeführt wurde Cameron Underwood von Nordkalifornien.

Dr. Rodriguez leitete das Transplantationsteam an der NYU Langone Health, an dem im Januar 2018 mehr als 100 Medizintechniker, Chirurgen, Krankenschwestern und andere Mitarbeiter beteiligt waren. Er sagt, Fortschritte in der OP-basierten CT-Scanning spart Zeit und chirurgische manipulation, während revolutionäre pre-op-Gewebe-matching wird minimieren viele von Underwoods Bedenken und Komplikationen.“Vor dem Aufkommen dieser Technologie würden wir die Gewebe schließen, den Patienten in einen Aufwachraum und dann in den Radiologieboden für den CT-Scan bringen“, sagt Dr. Rodriguez. „Dies würde am Tag nach der Operation oder am folgenden Tag passieren. An diesem Punkt würden wir bestätigen, dass das Skelett dort ist, wo wir es geplant haben, und wenn die Dinge nicht stimmen würden, würden wir zum OP zurückkehren, um die Dinge zu modifizieren. Aber für Camerons Operation wurde der OP-Tisch zum CT-Scan-Tisch – und sobald wir das Gesicht angelegt hatten, fand der CT-Scan im OP statt.

„Wir konnten es genau dort in Echtzeit betrachten, um zu bestätigen, dass die tatsächliche Position der Gesichtstransplantation die geplante Position aus dem computergestützten Operationsplan repliziert hat“, fügt er hinzu. „Wir hatten sofort die Bestätigung im OP, dass alles genau dort war, wo wir es geplant hatten. Das war vorher nicht möglich.“Neben dem Weichgewebe betraf das Transplantat Haut, Muskeln, Nerven, Knochen, Zähne und den Gaumen, da Dr. Rodriguez einen erheblichen Teil des oberen, unteren und mittleren Gesichts – einschließlich der Kieferstruktur – für den 26–jährigen ersetzte Underwood, ein Opfer von Schussverletzungen. Das Verfahren dauerte etwa 25 Stunden – fast 11 Stunden weniger als eine ähnliche Gesichtstransplantation im Jahr 2012 unter der Leitung von Dr. Rodriguez, seinem ersten von drei.

Vorbereitung auf die Transplantation

Der Fall wurde in einem „20/20“ –TV–Segment gezeigt, das sich auf Underwood und seine früheren Kämpfe konzentrierte – seine Schusswunde war ein Selbstmordversuch – und Genesung, wobei Dr. Pu seine Rolle als rekonstruktiver Chirurg diskutierte, der im Juni 2016 unmittelbar nach der Verletzung mit der Behandlung von Underwood konfrontiert war.Dr. Pu, Professor für Chirurgie in der Abteilung für Plastische Chirurgie, University of California (UC) Davis Medical Center, sagt, dass sein Ansatz als rekonstruktiver Chirurg von Anfang an klar war: Bereiten Sie den Patienten auf eine Gesichtstransplantation vor.

„Es gab nichts zu arbeiten, da der zentrale Teil seines Gesichts vollständig verschwunden war“, sagt Dr. Pu. „Ich sprach mit seiner Familie, um ein Gefühl für ihre Erwartungen zu bekommen, und dann sagte ich ihnen, dass Camerons Verletzungen weit über diejenigen hinausgingen, die durch konventionelle, zeitgenössische Rekonstruktion zufriedenstellend angegangen werden könnten. Ich riet ihnen, ihn auf eine zukünftige Gesichtstransplantation vorzubereiten.“Die Familie hatte jedoch von Dr. Pus Ruf als hochqualifizierter Chirurg gehört und erwartet, dass er Underwood wieder zusammenbringen würde.“Einer meiner Bewohner musste der Familie im Detail erklären, was das bedeutete“, erinnert sich Dr. Pu. „Aber dann machte die Familie einige Hausaufgaben online und erkannte, was Cameron vor sich hatte, sie folgten dem Plan.“Zuerst musste Dr. Pu Underwoods offenes Gesicht schließen – was vier Hautlappen (zwei freie anterolaterale Oberschenkellappen und zwei gestielte supraklavikuläre Lappen) und mehrere Titanplattenfixierungen erforderte, um offene Frakturen und große Knochenlücken zu stabilisieren.Aufgrund der Unfähigkeit des Patienten, seinen Speichel zu kontrollieren, der auf den Lappen tropfte und ihn dehydrierte, hatte er rekonstruierte Platten freigelegt und benötigte eine zusätzliche Lappenumlagerung für den Wundverschluss. Letztendlich waren acht Operationen erforderlich, um Underwood so weit zu bringen, dass er nach Hause entlassen und auf die Gesichtstransplantationsliste gesetzt werden konnte. Dr. Pu sagt, er habe nur Hautlappen geerntet und sich von Fibularlappen ferngehalten, was zu Beininstabilität geführt hätte.

„Ich habe keine größeren Spenderstellen kompromittiert – und jetzt hat er ein großartiges Ergebnis“, sagt er.

Dr. Pu’s Verwendung von 3-D-Bildgebung für Underwoods Schädel half auch, die Titanbeschichtung zu lokalisieren, die zur Stabilisierung verwendet wurde.

„Es erlaubte mir, seine Gesichtsknochen in die richtige Position vor der Transplantation zu bringen, was ein wichtiger Eingriff war“, erklärt er. „Obwohl seine Gesichtsknochen mit Lücken durchsetzt waren, konnten wir eine gute Ausrichtung bieten. Sonst würde die Transplantation nicht so gut passen.

„Ich bin froh, dass ich diese Hilfe leisten konnte – denn Dr. Rodriguez hat die Gesichtstransplantation sehr gut durchgeführt „, fährt Dr. Pu fort. „Das Ergebnis seines Verfahrens war enorm – meiner Meinung nach das bisher beste.“Die Gesichtstransplantation war die zweite an der NYU Langone von Dr. Rodriguez, der Helen L. Kimmel Professorin für Rekonstruktive Plastische Chirurgie und Vorsitzende der Hansjörg Wyss Abteilung für Plastische Chirurgie. Das Gesichtstransplantationsprogramm an der NYU Langone – dem einzigen medizinischen Zentrum des Bundesstaates mit einem speziellen Programm für Gesichtstransplantationen, und einer von nur wenigen in der Nation – wurde von Dr. Rodriguez im Jahr 2014.

Zusätzlich zum OP-basierten CT-Scan für Underwood ermöglichte die 3D-Technologie die Erstellung und Gestaltung patientenspezifischer Instrumente, Platten und Schrauben. Dennoch sagt Dr. Rodriguez, dass der größte Fortschritt bei dieser Gesichtstransplantation im Vergleich zu früheren Verfahren das Ergebnis großer Fortschritte bei der Anpassung des Gesichtsspenders an seinen Empfänger und eines maßgeschneiderten Immunsuppressionsregimes war.“Dies sind zwei Individuen, die unterschiedliche Sätze von Antikörpern und Antigenen haben, aber heute können wir ihre mögliche Fusion so genau untersuchen – bevor wir die Operation durchführen –, dass wir den Empfänger tatsächlich mit sehr spezifischen, gezielten Therapien definieren und behandeln können, die helfen, die Abstoßung zu begrenzen“, sagt Dr. Rodriguez. „Das ist viel wichtiger als der technologische Fortschritt.“Die Fähigkeit, die Abstoßung bei diesen Patienten langfristig zu begrenzen, wird länger anhaltende Ergebnisse liefern“, fügt er hinzu. „Jedes Mal, wenn ein Patient eine Abstoßungsepisode hat, müssen wir ihn mit zahlreichen Medikamenten behandeln, und oft können die Dosierungen der Medikamente, die wir ihm geben, möglicherweise sein Leben in der Zukunft gefährden. Das Matching dieser Patienten ist jetzt so präzise, dass sowohl für Cameron als auch für den vorherigen Gesichtstransplantationspatienten an der NYU Langone bisher keine akute Abstoßungsepisode aufgetreten ist.“

Underwoods Verfahren war nicht nur das präziseste, es brach auch in einer anderen wichtigen Metrik den Boden, die die wachsende Akzeptanz des Verfahrens ankündigte: Ein Drittel der Kosten für seine Pflege wurde von einer gewerblichen Versicherung übernommen.“Wir kommen an den Punkt, an dem wir mit Lebertransplantationen angekommen sind“, sagt Dr. Rodriguez. „Das ist jetzt ein Mainstream-Verfahren.“