Integrando Estimulação Magnética Transcraniana profunda no algoritmo de tratamento de OCD

Neuropsiquiatria

nos EUA, OCD afeta cerca de 4 milhões de pessoas.1 em comparação com a esquizofrenia, que é notoriamente incapacitante, a OCD causa graus semelhantes de deficiência grave nas relações sociais e na vida diária, mas muitas vezes não consideramos OCD a esta luz, porque os tratamentos eficazes estão disponíveis. No entanto, até metade dos doentes não respondem a tratamentos de primeira linha e as abordagens farmacológicas tradicionais estão frequentemente associadas a efeitos adversos difíceis. Na verdade, mesmo quando os pacientes “respondem”, é raro ver a verdadeira remissão dos sintomas.ao contrário dos estudos de depressão, que frequentemente medem a percentagem de “respondedores” e “respondedores”, muitos estudos de TOC medem apenas “respondedores” e “respondedores parciais.”Por estas razões, é essencial desenvolver um algoritmo de tratamento mais eficaz que possa ajudar os pacientes que não respondem às opções de primeira linha.

o tratamento actual com TOC

TOC é caracterizado por pensamentos ou imagens incontroláveis e recorrentes (obsessões) acompanhados pela necessidade de repetir comportamentos específicos (compulsões) para aliviar estes pensamentos intrusivos. Tratamentos eficazes reduzem os sintomas e ajudam os pacientes a lidar com a ansiedade em torno destas obsessões e compulsões. The American Psychiatric Association implemented an OCD treatment algorithm that designates a specific type of cognitive behavioral therapy (CBT)-exposure-response prevention (ERP)-and SSRIs as first-line treatments .ERP envolve pacientes trabalhando com seu terapeuta para expor-se ativamente em graus crescentes às mesmas coisas que provocam seus medos. O processo reduz a ansiedade em torno dos vários gatilhos que induzem os pensamentos obsessivos e compulsões. Esta forma de CBT é eficaz em pacientes que completam um curso completo de tratamento; no entanto, alguns pacientes podem ter dificuldade em se comprometer totalmente com a terapia, uma vez que pode ser extremamente indutor de ansiedade. Em última análise, 45% dos doentes com TOC ou desistiram do ERP devido ao difícil processo de tratamento ou não responderam a este tratamento de forma satisfatória.Uma opção é introduzir um tratamento farmacológico em paralelo com o ERP.

a primeira opção farmacológica para doentes com TOC é um ISRS. Os ISRS são eficazes em cerca de 50% a 70% dos doentes.3,4 no entanto, como seus efeitos não são localizados apenas para regiões do cérebro TOC, eles podem ter efeitos adversos negativos significativos em outras partes do corpo. Exacerbar ainda mais este problema é o facto de os doentes com TOC necessitarem frequentemente de doses mais elevadas de ISRS do que os que são eficazes no tratamento da depressão. A investigação mostrou que o aumento da dose de ISRSs desta forma pode levar a efeitos adversos aumentados, o que muitas vezes pode ser suficientemente grave para que os doentes optem por parar os seus medicamentos.5,6 além disso, como não entendemos totalmente como os ISRS funcionam no cérebro para reduzir os sintomas de TOC, ainda não encontramos métodos para prever quem irá responder ao tratamento de qualquer forma confiável, acessível ou clinicamente viável.

Opções após a primeira linha

Após não-resposta ao ERP e/ou doses iniciais de ISRS, os psiquiatras têm apenas algumas opções validadas. Os médicos irão muitas vezes aumentar a dose de ISRSs, tentar vários ISRSs diferentes, ou mudar para ou adicionar clomipramina, um SRI Mais velho, mas às vezes mais eficaz, mas que, infelizmente, muitas vezes pode ter efeitos adversos mais graves. Em seguida, são adicionados antipsicóticos atípicos como a risperidona ou o Aripiprazol ao regime de tratamento dos doentes. Mais uma vez, os efeitos adversos associados à adição de um antipsicótico são frequentemente piores do que os associados ao tratamento com um ISRS isolado. Este processo de aumentar as doses e testar diferentes medicamentos e combinações pode muitas vezes levar vários meses a anos.

Quando estas opções são esgotadas, a próxima opção no algoritmo de tratamento é a implantação cirúrgica de um estimulador cerebral profundo (DBS) ou um procedimento conhecido como uma capsulotomia ventral, que cria uma lesão em parte do cérebro implicada em OCD.7 Embora a cirurgia tenha sido provada eficaz em pacientes resistentes ao tratamento, há riscos, custos e complicações associadas com os procedimentos.8

além disso, a cirurgia cerebral pode ser particularmente provocadora de ansiedade para pacientes com OCD grave, e muitos não estão dispostos a prosseguir com a cirurgia. Isso deixa os médicos em uma posição difícil, e outras opções de tratamento não invasivas são necessárias. Felizmente, um tratamento não invasivo foi aprovado pela FDA, oferecendo aos psiquiatras outra ferramenta baseada em neurocircuito com muito menos riscos em comparação com opções cirúrgicas.

dTMS como uma opção

a estimulação magnética transcraniana profunda aprovada pela FDA (dTMS); dTMS funciona direcionando campos eletromagnéticos que geram excitação ou inibição de neurônios no interior do cérebro. É completamente não invasivo e realizado em um ambiente ambulatório, sem necessidade de vestidos hospitalares ou anestesia. Os doentes recebem estimulação através de um capacete com uma bobina magnética incorporada (Figura 1).o tratamento é bem tolerado, geralmente com um ligeiro desconforto devido a sensações no couro cabeludo por vezes descritas como sensação de um pica-pau a bater na cabeça. ; no entanto, com o aumento dos tratamentos, o couro cabeludo desensibiliza para esta sensação, e a maioria dos pacientes relatam que ele é menos incómodo com cada tratamento.ao contrário dos ISRSs, este tratamento é localizado, visando mais precisamente regiões cerebrais específicas-o córtex pré-frontal medial e o córtex cingulado anterior (Figura 2) – que desempenham um papel essencial na regulação dos sintomas de OCD.Esta especificidade localizada significa que o resto do corpo é poupado de efeitos adversos.os resultados dos ensaios clínicos de

mostram que o tratamento diário com dTMS durante um período de 6 semanas resulta numa redução estatisticamente significativa de 30% na gravidade dos sintomas, medida pela escala obsessiva-compulsiva Yale-Brown.Esta magnitude de resposta é semelhante à observada no tratamento com SSRI; no entanto, o dTMS pode alcançar estes resultados mais rapidamente. Muitos estudos SSRI demonstram respostas semelhantes, mas apenas após 8 a 12 semanas.No seguimento de 10 semanas, a taxa de resposta ao dTMS aumentou ainda mais. Este aumento demonstrou um efeito positivo no tratamento ao longo do tempo, mesmo quando a estimulação cessou. Globalmente, 38, 1% dos doentes no grupo do dTMS apresentaram uma resposta, em comparação com 11, 1% dos doentes no grupo do tratamento fictício.Os efeitos adversos foram limitados; a reacção adversa mais frequente foi cefaleias, que se resolveu pouco tempo após o tratamento.este ensaio clínico foi especialmente único, porque antes de cada sessão de tratamento, os sintomas de TOC foram provocados em cada doente. Esta provocação de sintomas foi personalizada, com base numa hierarquia de medo criada entre os pacientes e o clínico antes do início do tratamento. Por exemplo, imediatamente antes de passar por tratamento dTMS, pacientes com obsessões relacionadas a medos de contaminação podem ter sido presenteados com uma esponja suja para tocar, ou talvez eles trouxeram itens desencadeantes de casa.

esta ideia de provocar sintomas e activar a circuidade específica do desencadeamento decorre de estudos anteriores em transtorno de stress pós-traumático, dependência e cessação tabágica que mostraram maior melhoria em grupos que tinham protocolos de provocação.12,13 o grupo sham também recebeu o breve protocolo de exposição ou provocação, mas não viu os mesmos resultados.10

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integrando dTMS na prática clínica

muitos doentes que experimentaram alívio mínimo dos sintomas com tratamento farmacológico e/ou terapêutica são capazes de funcionar a um nível significativamente mais elevado após o tratamento com dTMS. Isto vem sem efeitos adversos, e os benefícios são às vezes mais rápidos do que abordagens farmacológicas. Estes resultados são promissores; no entanto, resta ver como este tratamento é integrado nas práticas clínicas de uma forma mais ampla.: dTMS pode não funcionar em alguns pacientes e fazer maravilhas em outros. Ainda não sabemos como prever a resposta do paciente.pacientes que respondem frequentemente descrevem a sensação de que têm mais escolha sobre seus comportamentos, que as obsessões são mais silenciadas, e que sentem que podem resistir às compulsões com mais sucesso. Pacientes que anteriormente lutavam para progredir no ERP, por vezes relatam sentir que são agora capazes de fazer novos progressos ou progredir a um ritmo mais rápido. Esta evidência anedótica é emocionante, especialmente para aqueles que acreditam no ERP como a pedra angular do tratamento de TOC.

em uma população que muitas vezes luta com a resistência ao tratamento, qualquer tratamento adicional que seja complementar ao ERP e SSRIs sem aumentar a carga de efeito adverso e diminuir a qualidade de vida vale a pena incorporar no algoritmo de tratamento de OCD. Faz sentido colocar dTMS no algoritmo entre abordagens farmacológicas e cirurgia (Figura 3).o método dTMS deve ser considerado e potencialmente integrado no plano de tratamento, após um período específico em que as abordagens farmacológica e terapêutica não tenham ajudado os doentes em grau suficiente. Para pacientes particularmente graves, pode até ser considerado mais cedo, em conjunto com medicamentos e terapia.

existem desvantagens em TMS?a TMS profunda é bastante segura, com um risco global mínimo e poucos efeitos adversos significativos ou persistentes. O risco de convulsões é frequentemente discutido com os doentes. No entanto, isto é raro, com menos de 1% dos doentes em estudos de depressão dos últimos 10 anos que tenham crises convulsivas.No ensaio que obteve a depuração da FDA para a TOC, nenhum doente teve convulsões.10

A maior desvantagem da TMS é que ela é geralmente administrada como um tratamento diário, 5 dias por semana, durante cerca de 4 a 6 semanas. O tratamento em si, dependendo dos parâmetros utilizados, é de apenas cerca de 15 a 20 minutos. Sem anestesia e efeitos adversos cognitivos, os pacientes são muitas vezes capazes de vir para o tratamento no início da manhã, em uma pausa para o almoço, ou entre as classes. No entanto, trata-se de um compromisso diário. Isto pode mudar no futuro: dados para TMS acelerado, que envolve o tratamento de pacientes várias vezes por dia por menos dias gerais, estão mostrando que pode ser igualmente eficaz para depressão como TMS tradicional.15

conclusão

embora a TOC seja considerada tratável, nem todos os doentes respondem à terapêutica ou medicação. Mesmo quando os pacientes respondem, é raro ver remissão total dos sintomas. Felizmente, novas pesquisas estão em curso, e como há uma maior compreensão da neurobiologia subjacente OCD, opções adicionais de tratamento tornam-se disponíveis e devem ser cuidadosamente integradas no algoritmo de tratamento. Uma dessas opções é o dTMS.como tratamento não invasivo com poucos efeitos adversos, o dTMS pode ser uma boa opção para doentes que não responderam às terapêuticas de primeira ou segunda linha. São necessários dados adicionais, mas o potencial do dTMS para melhorar ou aumentar outras modalidades é empolgante. Da mesma forma, como o dTMS está integrado na prática clínica, os médicos serão mais capazes de identificar as variáveis em OCD que são mais receptivas ao tratamento dTMS e em que pacientes ele será mais bem sucedido. Será interessante ver como esta opção funciona na prática clínica e na população em geral fora dos ensaios clínicos.

Um outro ponto de nota: este tratamento oferece maior possibilidade de colaboração entre terapeutas comportamentais e psiquiatras. Juntos devemos pensar em novos protocolos e projetos de estudo, utilizando dTMS para melhorar ainda mais cada um de nossos próprios tratamentos já validados.este artigo foi publicado originalmente em 13 de setembro de 2019, e desde então foi atualizado. – Ed

divulgações:

Dr Vidrine é professor clínico assistente, Departamento de Psiquiatria, UCSF School of Medicine, e Diretor, Programa OCD, TMS Health Solutions, San Francisco, CA. He reports that he is employed by TMS Health Solutons, an insurance-based, group psychiatric private practice that offers rTMS and dTMS as one of many various treatment modalities.1. Hollander E, Doernberg E, Shavitt R, et al. The cost and impact of compulsivity: a research perspective. Eur Neuropsychopharmacol. 2016;26:800-809. 2. Whittal ML, Thordarson DS, Polícia de McLean. Tratamento da perturbação obsessiva-compulsiva: terapia do comportamento cognitivo vs prevenção da exposição e resposta. Behav Res Ther. 2005;43:1559-1576.3. Jenike MA. Transtorno obsessivo-compulsivo. New Eng. J. Med. 2004;350:259-265.4. Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, et al. Tratamento não-resposta em OCD: questões metodológicas e definições operacionais. Int J Neuropsicopharmacol. 2002;5:181-191.5. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Meta-análise da relação dose-resposta dos inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs) na perturbação obsessivo-compulsiva. Toupeira Psiquiatria. 2010;15:850-855.6. Pittenger C, Bloch MH. Tratamento farmacológico de distúrbio obsessivo-compulsivo. Psychiatr Clin N Am. 2014;37:375-391.7. Janardhan Reddy YC, Sundar AS, Narayanaswamy JC, Math SB. Princípios orientadores da prática clínica para transtorno obsessivo – compulsivo. Psiquiatria Indiana J. 2017; 59 (Suppl 1):S74-S90.8. Jung HH, Kim SJ, Roh D, et al. Capsulotomia térmica Bilateral com ecografia orientada pelo MR para pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo refratário: um estudo de prova de conceito. Toupeira Psiquiatria. 2015;20:1205-1211.9. Dougherty DD, Brennan BP, Stewart SE, et al. Neuroscientifically informed formulation and treatment planning for patients with obsessive-compulsive disorder: a review. JAMA Psychiatry. 2018;75:1081-1087.10. Tendler a, Zohar J, Carmi L, et al. TMS profundo dos vértices pré-frontal medial e cingulado anterior para OCD: um estudo multicêntrico duplo-cego. Biol Psychiatry. 2018; 83(Supple 9): S113-S114.11. Soomro GM, Altman DG, Rajagopal s, Browne MO. Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs) versus placebo para perturbação obsessiva compulsiva. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1: CD001765.12. Dinur-Klein L, Dannon P, Hadar A, et al. Cessação tabágica induzida por estimulação magnética transcraniana profunda e repetitiva dos vértices pré-frontal e insular: um possível julgamento controlado e aleatório. Biol Psychiatry. 2014;76:742-749.13. Isserles M, Shalev AY, Roth Y, et al. Eficácia da estimulação magnética transcraniana profunda combinada com um breve procedimento de exposição no stress pós-traumático: um estudo piloto. Estímulo Cerebral. 2013;6:377-383.14. Perera T, George MS, Grammer G, et al. The clinical TMS society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Estímulo Cerebral. 2016;9:336–346.15. Sonmez AI, Camsari DD, Nandakumar AL, et al. TMS acelerado para depressão: uma revisão sistemática e meta-análise. Psychiatry Res. 2018;273:778-781.16. Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Transtorno obsessivo-compulsivo: avanços no diagnóstico e tratamento. JAMA. 2017;317:1358-1367.