Evaluarea eficacității terapiei cu laser de nivel scăzut( LLLT) și neurostimularea microelectrică (MENS) în tratamentul tulburărilor temporomandibulare miogene: un studiu clinic randomizat ‘
articole originale
evaluarea eficacității terapiei cu laser de nivel scăzut (LLLT) și neurostimularea microelectrică (MENS) în tratamentul tulburărilor temporomandibulare miogene: un studiu clinic randomizat.
evaluarea eficacității laserului în micro-puterea de joasă frecvență și neuroest-uri (MENS) în tratamentul tulburărilor temporomandibulares miog-uri: un studiu clinic randomizat
Evelyn Mikaela KogawaI; Melissa Thiemi KatoII; Carlos Neanes SantosIII; Iidds, MSc, student absolvent (diplomă de Master), Departamentul de protezare, Bauru Dental School – Universitatea din s XVO Paulo
IIDDS, MSc, student absolvent (diplomă de Master), Departamentul de Sănătate Publică, Bauru Dental School – Universitatea din s XVO Paulo
IIIDDS, MSc, PhD, student absolvent (Diplomă de Doctor), Departamentul de protezare, Bauru Dental School – Universitatea din s XVO Paulo
IVDDS, PhD, conf. Univ. Dr., Catedra de Protetica, scoala dentara Bauru – Universitatea din S. U. A.
corespondenta
rezumat
obiectiv: Scopul prezentului studiu a fost de a evalua eficacitatea terapiei cu laser de nivel scăzut (LLLT) și neurostimularea microelectrică (MENS) în tratamentul pacienților cu tulburări temporomandibulare (TMD). MATERIAL și metode: un eșantion de 19 persoane care prezintă semne și simptome de TMD miogenic a fost împărțit aleatoriu în două grupuri (i – LLLT și II – MENS). Terapia a fost făcută în 10 sesiuni, de trei ori pe săptămână, timp de o lună. Pacienții au fost evaluați prin scala analogică vizuală (VAS), măsurarea intervalului activ de mișcare (AROM) și palparea musculară, efectuate imediat înainte și la 5 minute după fiecare sesiune terapeutică de către un specialist TMD orb. ANOVA pentru măsurători repetate și teste Mann-Whitney au fost utilizate pentru analiza statistică.
Rezultate: Rezultatele au arătat o creștere a deschiderii maxime a gurii și o scădere a sensibilității la palpare pentru ambele grupuri. SAV s-a redus pentru ambele grupuri, deși mai evident pentru grupul laser (p<0,05).
concluzie: Autorii au concluzionat că ambele terapii au fost eficiente ca parte a tratamentului TMD, iar efectul cumulativ ar fi putut fi responsabil pentru acest fapt. Cu toate acestea, se recomandă prudență atunci când se judecă rezultatele datorită aspectului auto-limitativ al afecțiunilor musculo-scheletice, cum ar fi TMD.
Uniterms: terapie cu laser de nivel scăzut (LLLT); tulburări ale articulațiilor temporomandibulare; studii controlate randomizate; neurostimulare Microelectrică.
RESUMO
OBJETIVO: Evaluați eficacitatea laserului de joasă frecvență și a stimulării musculare microelectrice (MENS) în tratamentul pacienților cu disfuncții temporomandibulare (TMD). MATERIAL și metode: un eșantion de 19 persoane cu semne și simptome de TMD de origine musculară a fost împărțit în două grupuri (i-laser și II – MENS). Tratamentul a constat din 10 sesiuni, de trei ori pe săptămână, timp de o lună. Criteriile de evaluare ale pacienților au fost: scala de analiză vizuală( VAS), măsurarea maximă a deschiderii gurii și palparea musculară au fost evaluate imediat înainte și la 5 minute după fiecare sesiune terapeutică într-un studiu controlat. Pentru analiza statistică, au fost aplicate Anova pentru măsurători repetate și Mann-Whitney.
rezultate: Rezultatele au arătat o creștere a deschiderii orale maxime și o scădere a sensibilității la palpare în ambele grupuri și, în raport cu VAS, ambele grupuri au arătat o scădere, dar a existat o diferență semnificativă statistic între grupuri, deoarece grupul laser a prezentat cele mai bune rezultate p<0,05.
concluzie: autorii au concluzionat că ambele terapii au fost eficiente ca parte a tratamentului TMD, iar efectul cumulativ ar fi putut fi responsabil pentru îmbunătățire. Cu toate acestea, se recomandă prudență atunci când se analizează rezultatele datorită aspectului auto-limitativ al afecțiunilor musculo-scheletice, cum ar fi TMD.
Unitermos: terapie cu laser de intensitate scăzută; tulburări ale articulațiilor temporomandibulare; studii randomizate controlate.
introducere
terapii combinate au fost propuse în managementul simptomelor TMD. Această abordare interdisciplinară este necesară datorită aspectului multifactorial al acestor probleme. Diferite forme de tratamente, altele decât cele ocluzale istorice, fac parte din managementul global și sunt cunoscute sub numele de terapie de susținere27.
conform Ogus și Tooller26 (1986) și Guralnick16 (1984), managementul TMD este mai eficient atunci când pacientul este tratat conform unei secvențe logice de importanță, adică: tratamentul simptomelor, al cauzei subiacente, al factorilor predispozanți și, eventual, tratamentul efectelor patologice. Terapia fizică a fost folosită de mulți ani ca terapie de sprijin. Pentru a crește conștientizarea pacientului cu privire la cauza simptomelor, pentru a realiza relaxarea musculară, pentru a reduce hiperactivitatea musculară, restabilirea mișcării articulațiilor, pentru ameliorarea durerii și pentru a permite o funcție normală sunt obiective și obiective comune de terapie fizică. Terapia cu Microcurrent (MENS) și laserul moale sunt câteva dintre aceste modalități.
diferite teorii sunt cunoscute pentru a explica mecanismul de acțiune al terapiei cu microcurrent: 1) oferă ATP (adenozin trifosfat) celulelor, ceea ce este foarte important datorită participării sale la mecanismele de contracție și relaxare a țesutului muscular, precum și pentru sinteza proteinelor și reproducerea celulelor4. 2) aplicarea curenților de joasă frecvență este compatibilă biologic cu curenții fiziologici care penetrează celula, asigurând un echilibru electrochimic și restabilind starea electrofiziologică a celulei traumatizate. Ca răspuns la aceasta, un mesaj nociceptiv scăzut ajunge la sistemul nervos Central (SNC), modificând senzația dureroasă. Această modalitate a fost indicată în tratamentul durerii miogene, tulburărilor articulației temporomandibulare (TMJ), reducerii edemelor etc.
pe de altă parte, terapia cu laser de nivel scăzut (LLLT) are efecte analgezice, antiedematoase și biostimulante12,18,19,23,28,29. Cele mai frecvente tipuri sunt laserul cu heliu-neon (gaz He-Ne) și laserul infraroșu cu diodă de galiu-arsenium (Ga-As) sau galiu-aluminiu-arsenium (Ga-Al-As).
literatura de specialitate a recomandat utilizarea acestor modalități ca suport pentru tratamentul TMD. Bertolucci și Grey2 (1995) au comparat efectul MENS, mid-laser și placebo în tratamentul pacienților cu durere asociată disfuncției articulare active a TMJ. Autorii au observat că bărbații și laserul Mediu au fost eficienți pentru reducerea durerii și îmbunătățirea mișcării mandibulare. Mid-laser a fost superior MENS în ceea ce privește aplicarea și efectul, și ambele au fost semnificativ mai bune decât tratamentul placebo. Du Pont Jr6, în 1999, a descris un protocol pentru utilizarea microcurentului în identificarea punctelor de declanșare și tratamentul durerii miofasciale.
Macedo și Mello22 (2002) au evaluat eficacitatea terapiilor hidrostatice AqualizerTM, MENS și TENS (stimulare electrică neuronală transcutanată) la pacienții cu TMD în situații acute și au concluzionat că MENS și atela hidrostatică au fost mai eficiente decât TENS. În același an, Guimar Oktifes și colab.15, într-un studiu pilot, a evaluat eficacitatea clinică a electroterapiei care utilizează TENS și MENS într-un eșantion de 14 pacienți. Autorii au raportat îmbunătățiri semnificative atunci când a fost utilizată terapia MENS. Bezuur, Habets, Hansson3 (1988), a constatat că terapia cu laser de nivel scăzut (LLLT) a fost eficientă după o scurtă perioadă de tratament și a fost încă stabilă după un an de urmărire pentru pacienții cu TMD artrogenic. Conti5 (1997), a evaluat eficacitatea terapiei cu laser de nivel scăzut în TMD prin intermediul unui studiu dublu-orb controlat cu placebo. Autorul a observat o îmbunătățire a raportului durerii pentru pacienții cu durere miogenă, în timp ce mișcarea mandibulară îmbunătățită a fost găsită pentru pacienții artrogenici.
Beckerman, și colab.1 (1992), a studiat eficacitatea terapiei cu laser în afecțiunile musculo-scheletice într-o meta-analiză și a concluzionat că tratamentul cu laser de nivel scăzut a oferit rezultate mai fiabile pentru tratamentul durerii în protocoalele dublu orb. Într-o publicație similară, cu toate acestea, Gam, Thorsen și Lonnberg11 (1993), a concluzionat că terapia cu laser de nivel scăzut nu este eficientă pentru tulburările musculo-scheletice. Tullberg, Alstergren și Enberg32 (2003) au raportat, de asemenea, că intensitatea durerii nu a fost afectată de expunerea la laser, în timp ce Kitchen și Partridge21 (1991) nu au putut trage concluzii, deoarece rezultatele diferă foarte mult între studii, la fel ca tipurile de lasere utilizate și dozele.
prin urmare, scopul acestui studiu este de a evalua eficacitatea terapiei cu laser de nivel scăzut (LLLT) și a terapiei cu microcurrent (MENS) în tratamentul pacienților cu TMD miogenic.
MATERIAL și metode
un eșantion de 19 femei (vârsta medie de 26 de ani.4 ani) a fost selectat dintre cei care au participat la Centrul de durere orofacială al Departamentului de protetică, școala dentară Bauru (Universitatea din s Inktovo Paulo), Brazilia.
întregul eșantion a fost informat cu privire la obiectivele studiului și a fost semnat un termen de consimțământ informat, în acord cu regulamentul #196/96 al Consiliului Național de sănătate din Brazilia.
examenul clinic inițial a inclus anamneză și inspecție fizică detaliată, cuprinzând palparea musculară și TMJ, evaluarea mișcării mandibulare și a sunetelor articulare. Criteriile de includere au fost prezența durerii miofasciale, conform criteriilor de diagnostic de cercetare pentru TMD7 și sensibilitatea la palpare în maseter sau temporal anterior.
au fost excluși pacienții cu durere TMJ, boli sistemice (de exemplu poliartrită reumatoidă, fibromialgie)5,32, tratament anterior pentru TMD, factori de risc ocluzali, durere de dinți, nevralgie sau infecție locală a pielii în zona cea mai sensibilă a maseterului și a mușchilor temporali. Prezența tulburărilor psihologice majore și a restricțiilor pentru utilizarea laserului și a bărbaților (de ex. pacemaker) au fost, de asemenea, criterii de excludere.
după evaluarea și diagnosticul inițial, fiecare pacient a fost repartizat aleatoriu fie în grupul I (LLLT) (9 pacienți), fie în grupul II (MENS), cu 10 persoane. Un asistent de cercetare a efectuat selecția pacienților pentru a stabili un design dublu-orb. Randomizarea a fost făcută cu ajutorul unei secvențe de distribuție generate de computer. Pentru a distribui mai bine eșantionul ca și pentru nivelurile VAS, a fost utilizată o metodă de stratificare în timpul procesului de randomizare. După aceea s-au obținut niveluri similare pentru ambele grupuri (4,4 mm și 6.0mm pentru bărbați și Laser, respectiv). O perioadă de spălare (3 zile fără medicație) a fost solicitată tuturor participanților înainte de începerea încercării14. Pe parcursul acestui studiu, pacienților li s-a solicitat, de asemenea, să nu ia medicamente analgezice sau să facă orice altă formă de terapie.
terapia cu Laser a fost efectuată de 3 ori pe săptămână, într-un total de zece sesiuni, folosind un dispozitiv laser de nivel scăzut de Ga-Al-As cu lungime de undă de 830 până la 904nm, cu o putere de 4 Jouli pe cm2 și o putere de 100MW (VR-KC-610 SOFT laser – Dentoflex, s Inkto Paulo-SP, Brazilia).
terapia cu Microcurrent a fost, de asemenea, efectuată de 3 ori pe săptămână, într – un total de zece sesiuni, folosind un aparat MIOSOFT MILLENNIUM MTC #17849 (DENTOFLEX, s Xvico Paulo-SP, Brazilia). Aplicarea a fost făcută timp de 20 de minute, iar frecvența curentă a variat de la 40 la 160ma.
cercetătorul principal a aplicat terapia cu laser, în timp ce MENS a fost aplicat de un medic generalist. Mai mult, un specialist TMD a efectuat evaluarea fizică a pacienților înainte și după fiecare sesiune. Fiecare pacient a fost evaluat imediat înainte și la cinci minute după fiecare sesiune, când au fost evaluate deschiderea activă a gurii, TMJ și palparea musculară și scala analogică vizuală (VAS).
VAS este o măsură a durerii, în care toți indivizii și-au marcat durerea pe o linie orizontală de 100 mm, unde capătul stâng înseamnă „fără durere”, iar capătul drept indică „cea mai gravă durere imaginabilă”.
cu RDC ca ghid7, palparea musculară a fost efectuată bilateral, cu aproximativ 1.5kgf de presiune și a fost clasificat de la zero la trei, în funcție de reacția pacientului la palpare.
testul „T” al elevului a fost utilizat pentru analiza intragrup și ANOVA cu trei căi pentru măsurători repetate au evaluat diferențele dintre grupuri (LASER X MIOSOFT), diferențele înainte și după fiecare sesiune de terapie (efect imediat) și diferențele dintre sesiuni. Testul Mann-Whitney a fost, de asemenea, utilizat pentru evaluarea intragrup pentru sensibilitatea la palpare. A fost adoptat un nivel de semnificație de 5%.
rezultate
Scala analogică vizuală (VAS)
SAV medie inițială pentru grupurile laser (LLLT) și MENS a fost de 66,1 mm și, respectiv, 44 mm. Cifrele finale au fost de 4,4 mm și, respectiv, 6 mm.
când a fost efectuată analiza în cadrul grupurilor, ambele grupuri au avut îmbunătățiri semnificative atât pentru analiza VAS, cât și pentru analiza palpării musculare (p<0,01). Grupul cu laser a demonstrat o reducere mai semnificativă a durerii (VAS) atunci când s-a făcut analiza între grupuri (p=0.01)
progresul tratamentului poate fi vizualizat în Figura 1, Unde se observă o îmbunătățire înainte și după fiecare sesiune.
gama activă de mișcare (AROM)
Figura 2 prezintă valorile medii maxime de deschidere pentru ambele grupuri experimentale în timpul perioadei de tratament. Mijloacele inițiale și finale de deschidere maximă pentru grupul LASER au fost de 43 mm și respectiv 47,6 mm; în timp ce pentru grupul MENS au fost de 46,3 mm și 49,4 mm. nu s-a găsit nicio diferență semnificativă (p>0,05) între grupuri.
palparea musculară
nu s-au găsit diferențe semnificative între grupuri pentru palparea musculară pentru ambele grupuri pe ambele părți (p>0,05).
variația stării de durere pentru temporal anterior și maseter la dreapta și la stânga sunt observate în figurile 3, 4, 5 și, respectiv, 6.
discuție
rezultatele acestui studiu au demonstrat o scădere a raportului de durere pentru ambele grupuri, când vas a fost utilizat. Cu toate acestea, atunci când se ia în considerare analiza intragrup, grupul laser a avut un rezultat mai bun în comparație cu grupul MENS, în acord cu Bertolucci, et.al.2 (1995). Acest fapt trebuie interpretat cu prudență, deoarece întregul eșantion a raportat o îmbunătățire semnificativă a evaluării finale. O altă problemă care trebuie luată în considerare este diferența medie inițială inițială între grupuri (probabil datorită randomizării), care a influențat cu siguranță diferența finală dintre ambele modalități. Atunci când se compară reducerea VAS pentru ambele grupuri, se găsesc cifre foarte similare (86% și 87% pentru grupurile LLT și, respectiv, MENS).
sensibilitatea la palparea musculară a scăzut, de asemenea, pentru întregul eșantion, indiferent de distribuția grupului. Deși nu este o adevărată constatare a obiectului, palparea musculară poate fi rezultatul unei vindecări locale a țesuturilor, consecință a ambelor terapii. S-a propus că durerea musculară apare din cauza hipoxiei și a deficitului de energie, atunci răspunsul mai bun la palparea musculară ar putea fi datorat stimulării circulației sanguine musculare. Tullberg, Alstergren și Enberg32, totuși, nu au găsit nicio modificare a microcirculației în mușchiul maseter, după utilizarea terapiei cu laser la nivel scăzut.
este larg acceptat faptul că simptomele TMD sunt fluctuante și auto-limitate27. Aceasta înseamnă că mulți pacienți vor prezenta o îmbunătățire naturală și așteptată, chiar dacă nu se oferă nici o terapie. Acest fapt ar trebui, de asemenea, luat în considerare la interpretarea constatărilor reale, deoarece un grup placebo nu a fost utilizat ca martor, ceea ce reprezintă o limitare a prezentului studiu. Unii autori11, 20, 33, 34 au raportat rezultate bune pentru grupurile de control placebo în comparație cu electroterapia „reală”. Feine și lund8 (1997), după o analiză critică a articolelor de revizuire despre eficacitatea terapiei fizice pentru controlul durerii musculo-scheletice cronice, au concluzionat că pacienții sunt ajutați în perioada în care sunt tratați cu majoritatea formelor de terapie fizică, cu toate acestea, majoritatea acestor terapii nu s-au dovedit a fi mai eficace decât placebo.
acest lucru este deosebit de important în domeniul bolilor cronice, ca TMD, unde chiar și contactul inițial dintre pacienți și profesioniști poate reprezenta îmbunătățiri semnificative. În ciuda acestor fapte, marile avantaje ale tehnicilor investigate sunt caracteristicile neinvazive și reversibile. Feine, Widmer și Lund9 (1997) au raportat că aceste forme de terapie reversibilă, neinvazivă, sunt mai bune decât nici o terapie, poate pentru că pacienții se descurcă cel mai bine atunci când clinicienii își fac timp să-i informeze pe deplin despre starea lor și să-și aline temerile.
de asemenea,sa raportat că electroterapia are puține efecte secundare și este ușor de aplicat2, 13.
utilizarea laserului ca modalitate de tratament TMD prezintă mai multe avantaje, deoarece induce vindecarea și permite reorganizarea țesuturilor18,19,21. În plus, oferă un răspuns rapid, este ușor de utilizat și poate fi utilizat atât pentru durerea acută, cât și pentru cea cronică31. Wilder-Smith34 (1988), Okyayuz-Baklouti28 (1989) și Hansen și Thoroe17 (1990) raportează că laserul de nivel scăzut oferă efecte celulare benefice, cum ar fi vasodilatația, reducerea edemelor și stimularea vindecării. bucătăria și Partridge21 (1991) au raportat, de asemenea, că laserul de nivel scăzut promovează alterarea și proliferarea celulelor, fagocitoza și răspunsul imun crescut. Ei au mai afirmat că vindecarea are loc prin stimularea macrofagelor, degranularea celulelor mastocite, activarea fibroblastelor, alterarea membranei celulare, angiogeneza și fotodisocierea oxihemoglobinelor.
Macedo și Mello22 (2002) au raportat că 40% dintre pacienți au raportat remisiunea totală a durerii, după tratamentul bărbaților. Bertolucci și Grey2 (1995) au constatat, de asemenea, că această terapie este superioară tratamentului placebo la pacienții cu boală articulară degenerativă a TMJ. Guimar inquifes și colab.15 (2002) a efectuat o evaluare a bărbaților la 9 pacienți care suferă de TMD, observând o îmbunătățire semnificativă a cazurilor acute. De asemenea, o rată mai mare de succes a unor astfel de terapii poate fi atinsă atunci când se utilizează exerciții combinate pentru bărbați.
tipul de TMD trebuie evaluat cu atenție atunci când se trag concluzii, deoarece rezultatele pot diferi, în funcție de caracteristicile durerii, fie de origine musculară, fie articulară. Conti5 (1997), a constatat că terapia cu laser a îmbunătățit doar mișcările mandibulare la pacienții cu disfuncție artrogenică, în timp ce a scăzut durerea la pacienții cu tulburare miogenică. Pe de altă parte, Bezuur, Habets și Hansson3 (1988) au observat o ameliorare a durerii la 36% dintre pacienții miogeni și până la 80% la pacienții cu durere artrogenică.
deschiderea mandibulară variază de obicei între 53 și 58 mm, este mai mică la femei decât la bărbați10,24,30 și scade odată cu vârsta. Este considerat limitat dacă este sub 40 mm, inclusiv overbite7, 27. În studiul de față, deschiderea maximă medie inițială a gurii a întregului eșantion a fost de 44,65 mm, iar media finală, după cele zece sesiuni de terapie, a fost de 48,5 mm. evident, restricția de deschidere a gurii nu a fost plângerea principală a eșantionului, dar îmbunătățirea acestei caracteristici poate fi înțeleasă ca un efect secundar al reducerii durerii, rezultat al terapiei cu LASER și MENS. Acest fapt este în acord cu studiile anterioare, când au fost testate metode conservative7,25.
concluzii
1. Ambele terapii (LLLT și MENS) au fost eficiente în gestionarea TMD miogenic, dar se recomandă prudență atunci când se analizează astfel de rezultate, datorită aspectului autolimitat al TMD.
2. Deschiderea activă a gurii și sensibilitatea musculară la palpare s-au îmbunătățit pentru ambele grupuri.
3. Studiile longitudinale și controlate sunt necesare pentru a evalua efectul real al modalităților de terapie fizică asupra semnelor și simptomelor TMD.
1-Beckerman H, Bie RA, Bouter LM, Cuyper HJ, Oostendorp RAB. Eficacitatea terapiei cu laser pentru afecțiunile musculo-scheletice și ale pielii: o meta-analiză bazată pe criterii a studiilor clinice randomizate. Phys Ther. 1992;72(7):483-91.
2 – Bertolucci LE, Grey T. studiu clinic comparativ al stimulării electrice cu microcurent la tratamentul cu laser și placebo în boala degenerativă a articulației temporomandibulare. J Pract Craniomandibular. 1995;13:116-20.
3 – Bezuur NJ, Habets LLMH, Hansson TL. Efectul tratamentului terapeutic cu laser asupra pacienților cu tulburări craniomandibulare. J Pract Craniomandibular. 1988;2:83-6.
4-Cheng N. Efectul curenților electrici asupra generării ATP, sintezei proteinelor și transportului membranei în pielea șobolanului. Clin Orthop. 1982;171:264-72.
5 – Conti PCR. Terapia cu laser de nivel scăzut în tratamentul tulburărilor temporomandibulare (TMD): un studiu pilot dublu-orb. J Pract Craniomandibular. 1997;15(2):144-9.
6 – DuPont JS Jr.identificarea punctului de declanșare și tratamentul cu microcurrent. J Pract Craniomandibular.1999;17(4):293-6.
7 – Dworkin SF, lerresche L. criterii de diagnostic de cercetare pentru tulburările temporomandibulare: revizuire, criterii, examinări și specificații, critică. J Craniomandib Disord. 1992;6:301-55.
8-Feine JS, Lund JP. O evaluare a eficacității terapiei fizice și a modalităților fizice pentru controlul durerii musculo-scheletice cronice. Durere. 1997;71:5-23. 9-Feine JS, Widmer CG, Lund JP. Terapia fizică: o critică. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:123-7.
10-Friedman MH. Blocare închisă. Un sondaj de 400 de cazuri. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;75(4):422-7.
11-Gam NA, Thorsen J, Lonnberg F. efectul terapiei cu laser la nivel scăzut asupra durerii musculo-scheletice: o meta-analiză. Durere. 1993;52:63-6.
12 – Gray RJM, Quayle AA, Hall ca, Schofield M. o disfuncție a durerii temporomandibulare: poate ajuta electroterapia? Fizioterapie. 1995;81:47-51.
13-Gri RJM, Quayle AA, sala CA, Schofield MA. Fizioterapia în tratamentul tulburărilor articulare temporomandibulare: un studiu comparativ al a patru metode de tratament. Br Dent J. 1994; 176: 257-61.
14-Grossi ML, Goldberg MB, dulap D, Tenenbaum HC. Reducerea măsurilor neuropsihologice ca predictori ai rezultatului tratamentului la pacienții cu tulburări temporomandibulare. J Orofac Durere. 2001;15(4):329-39.
15-Guimar jp, Resende JC, Rodrigues MF. Studiul clinic al eficacității stimulării neuronale electrice transcutanate (TENS) și a microcurentului electric (MET) în ameliorarea simptomatică a tulburărilor temporomandibulare – proiect pilot. Serviciul Rev ATM. 2002;2(2):29-37.
16-Guralnik W. articulația temporomandibulară: dilema dentistului: Părțile I și II.Br Dent J. 1984;156: 315-9, 353-6.
17-Hanssen HJ, Thoroe U. biostimularea laser cu putere redusă a durerii orofaciale cronice. Un studiu dublu-orb placebo controlat încrucișat la 40 de pacienți. Pâine. 1990;43:169-79.
18-Hansson TL. Laser infraroșu în tratamentul tulburărilor craniomandibulare, dureri artrogenice. J Prothet Dent. 1989;61(5):614-7.
19 – Hatano Y. Laser în diagnosticul problemelor TMJ. Laser în stomatologie. 1999;1:169-72. 20-Heussler JK, Hinchey G, Margiotta E, Quinn R, Butler P, Martin J și colab. Un studiu dublu orb randomizat de tratament cu laser de mică putere în artrita reumatoidă. Ann Rheum Dis. 1993;52:703-6. 21-bucătărie SS, Potârniche CJ. O revizuire a terapiei cu laser de nivel scăzut. Fizioterapie. 1991;77:161-8.
22 – Macedo JF, Mello EB. Terapii de urgență în tulburările temporomandibulare. Serviciul Rev ATM. 2002;2(2):22-8.
23-Medeiros JS. Efectul apliacării cu laser asupra mușchiului maseter asupra forței mușcăturii, ca ajutor în terapia durerii Orofaciale . S-a născut în secolul al XIX-lea: Facultatea de odontologie a USP; 2000.
24-Mezitis M, Rallis G, Zachariades N. intervalul normal de deschidere a gurii. J Maxilofac Oral Surg. 1989; 47:1028-9. 25-Monginl F, Ibertis F, Manfredi A. rezultatele pe termen lung la pacienții cu deplasare a discului fără reducere tratate conservator. Craniu. 1996;14(4):301-5.
26 – Ogus HD, Toller PA. Tulburări comune ale articulației temporomandibulare. Manual De Medic Stomatolog, 26. Bristol: John Wright & fiu; 1986.
27 – Okeson JP. Fundamentos de ocluzo și desordens temporomandibulares. 2 ed. Artes M Centictdicas; 1992. p. 117-246. 28-Okyayuz-Baklouti I. efectele torbafilinei asupra fluxului sanguin și a funcției mușchilor scheletici ischemici de șobolan. Eur J Pharmacol.1989;166(1):75-86.
29 – Palano D, Martelli M, Avi R, Gaurneri L, Palmieri B. O investigație clinicostatistică a efectului laser în tratamentul durerii și disfuncției articulației temporomandibulare (TMJ). Raport Medical Cu Laser. 1985;(2):21-9.
30-Szentpitir A . Utilitatea clinică a intervalelor de mișcare mandibulară. J Orofac Durere. 1993;7:163-8.
31 – Thomasson TL. Efecte asupra iradierii monocromatice cu infraroșu în contact cu pielea asupra tendinitei, capsulitei și durerii miofasciale. J Neuro& Orthop med Surg.1996;16(4):242-5.
32-Tullberg M, Alstergren PJ, Enberg mm. Efectele expunerii la laser cu putere redusă asupra durerii musculare maseter și microcirculației. Durere. 2003;105:89-96.
33 – Waylonis GW, Wilke S, Toole DO, Waylonis DA, WAYLONIS DB. Durerea miofascială cronică: managementul prin terapia cu laser cu heliu-neon cu ieșire redusă. Arch Phys Med Dezintoxicare. 1988,69:1017-20. 34-Wilder-Smith P. laserul moale: instrument terapeutic sau placebo popular? Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988;66(6):654-8.