De evaluatie van de effectiviteit van low-level laser therapie (LLLT), en de microelectric neurostimulatie (MENS) in de behandeling van myogenic temporomandibular stoornissen: een randomized clinical trial ‘
ORIGINELE ARTIKELEN
de Evaluatie van de effectiviteit van low-level laser therapie (LLLT), en de microelectric neurostimulatie (MENS) in de behandeling van myogenic temporomandibular stoornissen: een randomized clinical trial.
the Evaluation of the efficacy of the laser in the low-frequency and neuroestímulo micro-power (MENS) in the treatment of disorders temporomandibulares miogênicas: a gerandomiseerd klinisch onderzoek
Evelyn Mikaela KogawaI; Melissa Thiemi KatoII; Carlos Neanes SantosIII; Paulo César Rodrigues ContiIV
IDDS, MSc student (Master), Prosthodontics Afdeling, Bauru de Tandheelkundige School – Universiteit van São Paulo
IIDDS, MSc student (Master), Ministerie van Volksgezondheid, Bauru de Tandheelkundige School – Universiteit van São Paulo
IIIDDS, MSc, PhD Student (Doctor in de rechten), Prosthodontics Afdeling, Bauru de Tandheelkundige School – Universiteit van São Paulo
IVDDS, PhD, Associate Professor, Prosthodontics Afdeling, Bauru de Tandheelkundige School – Universiteit van São Paulo
Correspondentie
ABSTRACTE
DOELSTELLING: Het doel van deze studie was het evalueren van de werkzaamheid van low-level laser therapy (LLLT) en de micro-elektrische neurostimulatie (MENS) bij de behandeling van patiënten met temporomandibulaire aandoeningen (TMD).
materiaal en methoden: een steekproef van 19 personen met tekenen en symptomen van myogene TMD werd willekeurig verdeeld in twee groepen (I – LLLT en II – MENS). Therapie werd gedaan in 10 sessies, drie keer per week, gedurende een maand. De patiënten werden beoordeeld aan de hand van de visuele analoge schaal (VAS), meting van het actieve bewegingsbereik (aromaat) en spierpalpatie, die onmiddellijk voor en 5 minuten na elke therapeutische sessie werden uitgevoerd door een geblindeerde TMD-specialist. De ANOVA voor herhaalde metingen en Mann-Whitney tests werden gebruikt voor de statistische analyse.
resultaten: de resultaten toonden een toename van de maximale opening van de mond en een afname van de gevoeligheid voor palpatie voor beide groepen. Het VAS verminderde voor beide groepen, hoewel duidelijker voor de lasergroep (p<0,05).
conclusie: De auteurs concludeerden dat beide therapieën effectief waren als onderdeel van de TMD-behandeling, en het cumulatieve effect kan hiervoor verantwoordelijk zijn geweest. Voorzichtigheid is echter geboden bij het beoordelen van de resultaten vanwege het zelfbeperkende aspect van musculoskeletale aandoeningen zoals TMD.
Uniterms: Low-level laser therapy( LLLT); temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen; gerandomiseerde gecontroleerde studies; Micro-Elektrische neurostimulatie.
CV
objectivo: Evalueer de effectiviteit van laagfrequente laser-en micro-elektrische spierstimulatie (MENS) bij de behandeling van patiënten met temporomandibulaire disfuncties (TMD).
materiaal en methoden: een steekproef van 19 personen met tekenen en symptomen van TMD van Gespierde oorsprong werd verdeeld in twee groepen (I-laser en II – MENS). De behandeling bestond uit 10 sessies, drie keer per week, gedurende een maand. De evaluatiecriteria van de patiënten waren:: visual analysis scale( VAS), maximale meting van de mondopening en spierpalpatie werden onmiddellijk voor en 5 minuten na elke therapeutische sessie geëvalueerd in een gecontroleerde studie. Voor statistische analyse werden Anova voor herhaalde metingen en Mann-Whitney toegepast.
resultaten: De resultaten toonden een toename van de maximale orale opening en een afname van de palpatiegevoeligheid in beide groepen en, in relatie tot VAS, lieten beide groepen een afname zien, maar er was een statistisch significant verschil tussen de groepen, aangezien de lasergroep de beste resultaten presenteerde p<0,05. conclusie: de auteurs concludeerden dat beide therapieën werkzaam waren als onderdeel van de TMD-behandeling en dat het cumulatieve effect mogelijk verantwoordelijk was voor de verbetering. Voorzichtigheid is echter geboden bij het analyseren van de resultaten vanwege het zelfbeperkende aspect van musculoskeletale aandoeningen zoals TMD.
Unitermos: lage intensiteit lasertherapie; temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen; gerandomiseerde gecontroleerde studies.
introductie
gecombineerde therapieën zijn voorgesteld voor de behandeling van symptomen van TMD. Deze interdisciplinaire aanpak is noodzakelijk vanwege het multifactoriële aspect van deze problemen. Andere vormen van behandelingen dan de historische occlusale maken deel uit van het globale beheer en staan bekend als ondersteunende therapie27.
volgens Ogus en Tooller26 (1986) en Guralnick16 (1984) is behandeling van TMD effectiever wanneer de patiënt wordt behandeld volgens een logische volgorde van belang, d.w.z.: behandeling van de symptomen, van de onderliggende oorzaak, van de predisponerende factoren en uiteindelijk behandeling van de pathologische effecten. Fysiotherapie wordt al vele jaren gebruikt als ondersteuningstherapie. Het vergroten van het bewustzijn van de patiënt van de oorzaak van symptomen, het bereiken van spierontspanning, het verminderen van spierhyperactiviteit, het herstellen van gewrichtsbewegingen, het verlichten van pijn en het toestaan van een normale functie zijn gemeenschappelijke doelen en doelstellingen voor fysiotherapie. Microstroomtherapie (MENS) en zachte laser zijn enkele van deze modaliteiten.
verschillende theorieën zijn bekend om het werkingsmechanisme van microstroomtherapie te verklaren: 1) Het verstrekt ATP (adenosinetrifosfaat) aan de cellen, die wegens zijn deelname aan de mechanismen van samentrekking en ontspanning van het spierweefsel, evenals voor eiwitsynthese en celreproductie zeer belangrijk is4. 2) Toepassing van laagfrequente stromen is biologisch compatibel met de fysiologische stromen die de cel binnendringen, waardoor een elektrochemische balans wordt verkregen en de elektrofysiologische toestand van de getraumatiseerde cel wordt hersteld. Als reactie hierop bereikt een verminderde nociceptieve boodschap het centrale zenuwstelsel (CNS), waardoor het pijnlijke gevoel wordt veranderd. Deze modaliteit is vermeld in de behandeling van myogenic pijn, Temporomandibular gezamenlijke (TMJ) wanorde, oedeem vermindering, enz.
anderzijds heeft low-level laser therapy (LLLT) analgetische, anti-edemateuze en biostimulerende effecten12,18,19,23,28,29. De meest voorkomende types zijn de helium-neon laser (he-ne gas) en de infraroodlaser met diode van gallium-arsenium (Ga-As) of gallium-aluminium-arsenium (Ga-Al-As).
Literatuur heeft het gebruik van deze modaliteiten aanbevolen als ondersteunend voor TMD behandeling. Bertolucci en Grey2 (1995) vergeleken het effect van MENS, Mid-laser en placebo in de behandeling van patiënten met pijn geassocieerd met actieve gewrichtsdisfunctie van de TMJ. De auteurs merkten op dat de MENS en Mid-laser effectief waren voor het verminderen van pijn en het verbeteren van de mandibulaire beweging. Mid-laser was superieur aan MENS wat betreft toepassing en effect, en beide waren significant beter dan de placebo behandeling. Du Pont Jr6 beschreef in 1999 een protocol voor het gebruik van microstroom bij de identificatie van triggerpunten en de behandeling van myofasciale pijn.
Macedo en Mello22 (2002) evalueerden de werkzaamheid van de hydrostatische spalk AqualizerTM, MENS en TENS (transcutaneous electrical neural stimulation) therapieën bij patiënten met TMD in acute situaties en concludeerden dat de MENS en de hydrostatische spalk effectiever waren dan TENS. In hetzelfde jaar, Guimarães, et al.15, in een pilot studie, evalueerde de klinische werkzaamheid van elektrotherapie gebruik TENS en MENS in een steekproef van 14 patiënten. De auteurs rapporteerden significante verbeteringen wanneer MENS therapie werd gebruikt. Bezuur, Habets, Hansson3 (1988), stelde vast dat de low-level laser therapy (LLLT) effectief was na een korte periode van behandeling en nog steeds stabiel was na een jaar follow-up voor patiënten met arthrogene TMD. Conti5 (1997) evalueerde de werkzaamheid van de lage lasertherapie in TMD door middel van een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie. De auteur waargenomen een verbetering van pijnrapport voor patiënten met myogene pijn, terwijl verbeterde mandibulaire beweging werd gevonden voor arthrogene patiënten.
Beckerman, et al.1 (1992), bestudeerde de werkzaamheid van lasertherapie in musculoskeletale aandoeningen in een meta-analyse en concludeerde dat de behandeling met laag-niveau laser betrouwbaardere resultaten voor pijnbehandeling in dubbelblinde protocollen opleverde. In een vergelijkbare publicatie concludeerden Gam, Thorsen en Lonnberg11 (1993) echter dat de lage lasertherapie niet effectief is voor spier-en skeletaandoeningen. Tullberg, Alstergren en Enberg32 (2003) rapporteerden ook dat de pijnintensiteit niet werd beïnvloed door de laserblootstelling, terwijl Kitchen en Partridge21 (1991) GEEN conclusies konden trekken, omdat de resultaten tussen de proeven sterk verschilden, evenals de gebruikte lasers en de doses.
daarom is het doel van deze studie het evalueren van de werkzaamheid van low-level laser therapy (LLLT) en microcurrent therapy (MENS) bij de behandeling van myogene TMD patiënten.
materiaal en methoden
een steekproef van 19 vrouwen (gemiddelde leeftijd 26.4 jaar) werd geselecteerd uit degenen die het Orofacial Pain Center van de afdeling Prosthodontie, Bauru Dental School (Universiteit van São Paulo), Brazilië.
De gehele steekproef werd geïnformeerd over de doelstellingen van de studie en een termijn voor geïnformeerde toestemming, in overeenstemming met Verordening nr. 196/96 van de Braziliaanse nationale Gezondheidsraad, werd ondertekend.
Het eerste klinische onderzoek omvatte anamnese en gedetailleerde fysieke inspectie, bestaande uit spier-en TMJ-palpatie, evaluatie van de mandibulaire beweging en gewrichtsgeluiden. Inclusiecriteria was de aanwezigheid van myofasciale pijn, volgens de diagnostische Criteria voor Tmd7 en gevoeligheid voor palpatie in de masseter of anterior temporalis.
patiënten met TMJ-pijn, systemische ziekten (bijv. reumatoïde artritis, fibromyalgie)5,32, eerdere behandeling voor TMD, occlusale risicofactoren, kiespijn, neuralgie of lokale huidinfectie op de meest gevoelige plek van de kauwspier en de temporale spieren werden uitgesloten. De aanwezigheid van grote psychische stoornissen en beperkingen voor het gebruik van LASER en MENS (bijv. pacemaker gebruikers) waren ook uitsluitingscriteria.
Na initiële evaluatie en diagnose werd elke patiënt willekeurig ingedeeld in groep I (LLLT) (9 patiënten) of groep II (MENS), met 10 personen. Een onderzoeksassistent heeft de selectie van de patiënten uitgevoerd om een dubbelblind ontwerp op te stellen. Randomisatie werd gedaan met behulp van een computer gegenereerde volgorde van distributie. Om de steekproef zoals voor VAS-niveaus beter te verdelen, werd een stratificatiemethode gebruikt tijdens het randomisatieproces. Daarna werden voor beide groepen vergelijkbare waarden verkregen (4,4 mm en 6.0mm voor MENS en Laser, respectievelijk). Een wash-out periode (3 dagen zonder medicatie) werd gevraagd aan alle deelnemers voor het begin van de studie14. In de loop van deze studie werd patiënten ook verzocht geen pijnstillers te nemen of enige andere vorm van therapie te ondergaan.
lasertherapie werd 3 keer per week uitgevoerd, in totaal tien sessies, met behulp van een laaglaserapparaat van Ga-Al-As met een golflengte van 830 tot 904nm, met een uitgangsvermogen van 4 joule per cm2 en een vermogen van 100 mw (VR-KC-610 SOFT LASER-Dentoflex, São Paulo – SP, Brazilië).
microstroomtherapie werd ook 3 keer per week uitgevoerd, in totaal tien sessies, gebruikmakend van een miosoft MILLENNIUM MTC #17849 apparaat (DENTOFLEX, São Paulo – SP, Brazilië). Toepassing werd gedaan gedurende 20 minuten, en de huidige frequentie varieerde van 40 tot 160mA.
de hoofdonderzoeker paste de lasertherapie toe, terwijl de MENS door een huisarts werd toegepast. Bovendien voerde een TMD-specialist de fysieke evaluatie van de patiënten uit voor en na elke sessie. Elke patiënt werd onmiddellijk voor en vijf minuten na elke sessie geëvalueerd, toen de actieve mondopening, TMJ en spierpalpatie en de visuele analoge schaal (vas) werden geëvalueerd.
het VAS is een meting van pijn, waarbij alle individuen hun pijn scoorden op een horizontale lijn van 100 mm, waarbij de linkerzijde “geen pijn” betekent en de rechterzijde “de ergste pijn denkbaar”aangeeft.
met de RDC als richting7 werd de spierpalpatie bilateraal uitgevoerd, met ongeveer 1.5kgf van druk, en het werd gerangschikt van nul tot drie, afhankelijk van de reactie van de patiënt op palpatie.
De “T” – Test van de Student werd gebruikt voor intragroepanalyse en de drieweg ANOVA voor herhaalde metingen evalueerde verschillen tussen groepen (LASER X MIOSOFT), verschillen voor en na elke therapiesessie (onmiddellijk effect) en verschillen tussen sessies. De Mann-Whitney-test werd ook gebruikt voor intragroepsevaluatie voor gevoeligheid voor palpatie. Er werd een significantieniveau van 5% vastgesteld.
resultaten
Visual Analogue Scale (VAS)
de initiële gemiddelde VAS voor de laser (LLLT) en MENS groepen waren respectievelijk 66,1 mm en 44 mm. De uiteindelijke cijfers waren respectievelijk 4,4 mm en 6 mm.
wanneer binnen groepen analyse werd uitgevoerd, hadden beide groepen significante verbeteringen voor zowel VAS-als spierpalpatieanalyse (p<0,01). De lasergroep toonde een meer significante pijnreductie (VAS) wanneer tussen groepen analyse werd gedaan (p=0.01)
het verloop van de behandeling kan worden gevisualiseerd in Figuur 1, waar een verbetering voor en na elke sessie wordt waargenomen.
actief bewegingsbereik (AROM)
Figuur 2 toont de maximale openingsgemiddelde waarden voor beide experimentele groepen tijdens de behandelingsperiode. Het initiële en het laatste middel voor de maximale opening voor de LASERGROEP waren respectievelijk 43 mm en 47,6 mm, terwijl voor de MENSGROEP 46,3 mm en 49,4 mm waren. er werd geen significant verschil tussen de groepen gevonden (p>0,05).
spier palpatie
aan beide zijden werden geen significant verschil gevonden tussen groepen voor spier palpatie voor beide groepen (p>0,05).
variatie van de pijnvoorwaarde voor de anterior temporalis en de masseter aan de rechter-en linkerzijde zijn te zien in respectievelijk Figuur 3, 4, 5 en 6.
discussie
de studie toonde een daling van het pijnrapport voor beide groepen aan, wanneer vas werd gebruikt. Wanneer intragroepanalyse wordt overwogen, had de lasergroep echter een beter resultaat in vergelijking met de MENSGROEP, in overeenstemming met Bertolucci, et.al.2 (1995). Dit feit moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, aangezien de gehele steekproef een aanzienlijke verbetering in de definitieve beoordeling heeft gemeld. Een andere kwestie die moet worden overwogen is de verschillende initiële gemiddelde VAS tussen groepen (waarschijnlijk als gevolg van randomisatie), die zeker van invloed op het uiteindelijke verschil tussen beide modaliteiten. Bij vergelijking van de VAS-reductie voor beide groepen worden zeer vergelijkbare cijfers gevonden (86% en 87% voor LLT en MENSGROEPEN, respectievelijk).
gevoeligheid voor spierpalpatie is ook afgenomen voor het hele Monster, ongeacht de groepsdistributie. Hoewel geen echte object vinden, spier palpatie kan het resultaat zijn van een lokale weefselheling, gevolg van beide therapieën. Er is voorgesteld dat spierpijn optreedt als gevolg van hypoxie en energietekort, dan zou de betere reactie op spier palpatie te wijten zijn aan stimulatie van de spierbloedcirculatie. Tullberg , Alstergren en Enberg32, echter, vonden geen microcirculatieverandering in de masseterspier, na het gebruik van low-level lasertherapie.
algemeen wordt aangenomen dat TMD-symptomen fluctueren en zelfbeperkend zijn27. Het betekent dat veel patiënten een natuurlijke en verwachte verbetering zullen vertonen, zelfs als er geen therapie wordt aangeboden. Dit feit moet ook in aanmerking worden genomen bij de interpretatie van de feitelijke bevindingen, aangezien een placebogroep niet als controlegroep werd gebruikt, wat een beperking van deze studie is. Sommige auteurs11, 20, 33, 34 hebben goede resultaten gemeld voor placebo-controlegroepen in vergelijking met” echte ” elektrotherapie. Feine and Lund8 (1997), na een kritische analyse van review artikelen over de werkzaamheid van fysiotherapie voor de controle van chronische musculoskeletale pijn, concludeerden dat patiënten worden geholpen tijdens de periode dat ze worden behandeld met de meeste vormen van fysiotherapie, echter, de meeste van deze therapieën zijn niet gebleken effectiever dan placebo.
Dit is vooral belangrijk op het gebied van chronische ziekten, zoals TMD, waar zelfs het eerste contact tussen patiënten en beroepsbeoefenaren aanzienlijke verbeteringen kan veroorzaken. Ondanks deze feiten zijn de grote voordelen van de onderzochte technieken de niet-invasieve en omkeerbare kenmerken. Feine, Widmer and Lund9 (1997) rapporteerden dat deze vormen van reversibele, niet-invasieve therapie beter zijn dan geen therapie, misschien omdat patiënten het beste doen wanneer artsen de tijd nemen om hen volledig te informeren over hun toestand en hun angsten te verminderen.
Er is ook gemeld dat elektrotherapie weinig bijwerkingen heeft en gemakkelijk toepasbaar is2,13.
het gebruik van laser als een modaliteit van TMD-behandeling biedt verschillende voordelen, omdat het genezing induceert en weefselreorganisatie18,19,21 mogelijk maakt. Bovendien verstrekt het snelle reactie, is gebruiksvriendelijk en kan voor zowel scherpe als chronische pijn worden aangewend31. Wilder-Smith34 (1988), Okyayuz-Baklouti28 (1989) en Hansen en Thoroe17 (1990) melden dat de low-level laser gunstige cellulaire effecten biedt, zoals vasodilatatie, oedeem reductie en stimulatie van genezing.
Kitchen and Partridge21 (1991) rapporteerden ook dat de lage laser celverandering en proliferatie, fagocytose en verhoogde immuunrespons bevordert. Zij verklaarden ook dat het helen door stimulatie van macrofagen, mestcellen degranulation, activering van fibroblasten, verandering van celmembraan, angiogenese en photodissociation van oxyhemoglobins plaatsvindt.
Macedo en Mello22 (2002) rapporteerden dat 40% van de patiënten totale remissie van pijn rapporteerde, na MENS therapie. Bertolucci en Grey2 (1995) vonden deze therapie ook superieur aan de placebo behandeling bij patiënten met degeneratieve gewrichtsziekte van de TMJ. Guimarães, et al.15 (2002) voerde een evaluatie uit van de MENS bij 9 patiënten die aan TMD leden, waarbij een significante verbetering in acute gevallen werd waargenomen. Ook een hoger percentage van succes van dergelijke therapieën kan worden bereikt bij het gebruik van MENS gecombineerde oefeningen.
het type TMD dient zorgvuldig te worden geëvalueerd wanneer conclusies worden getrokken, aangezien de uitkomsten kunnen verschillen, afhankelijk van de kenmerken van pijn, hetzij van spier-of gewrichtsoorsprong. Conti5 (1997), heeft ontdekt dat lasertherapie alleen de mandibulaire bewegingen in patiënten met arthrogenic dysfunctie verbeterde, terwijl het de pijn in patiënten met myogenic wanorde verminderde. Anderzijds merkten Bezuur, Habets en Hansson3 (1988) een pijnverlichting op bij 36% van de myogene patiënten en tot 80% van de patiënten met artrogene pijn.
de opening van de onderkaak varieert gewoonlijk van 53 tot 58 mm, is kleiner bij vrouwen dan bij mannen 10,24 en 30 en neemt af met de leeftijd. Het wordt beschouwd als beperkt als onder 40mm, met inbegrip van de overbite7,27. In de huidige studie was de initiële gemiddelde maximale mondopening van het hele Monster 44,65 mm en het uiteindelijke gemiddelde, na de tien therapiesessies, was 48,5 mm. uiteraard was de mondopeningsbeperking niet de primaire klacht van het monster, maar de verbetering van deze functie kan worden begrepen als een secundair effect van pijnvermindering, resultaat van LASER-en MENSENTHERAPIE. Dit is in overeenstemming met eerdere studies, toen conservatieve methoden werden getest 7,25.
conclusies
1. Beide therapieën (LLLT en MENS) waren effectief in de behandeling van myogene TMD, maar voorzichtigheid is aanbevolen bij het analyseren van dergelijke resultaten, vanwege het zelfbeperkende aspect van de TMD.
2. De actieve opening van de mond en de gevoeligheid van de spieren voor palpatie zijn voor beide groepen verbeterd.
3. Longitudinale en gecontroleerde studies zijn noodzakelijk om het werkelijke effect van fysiotherapie modaliteiten op TMD tekenen en symptomen te evalueren.
1 – Beckerman H, Bie RA, Bouter LM, Cuyper HJ, Oostendorp RAB. De werkzaamheid van lasertherapie voor musculoskeletale en huidaandoeningen: een op criteria gebaseerde meta-analyse van gerandomiseerde klinische studies. Phys Ther. 1992;72(7):483-91.
2 – Bertolucci LE, Grey T. Clinical comparative study of microcurrent electrical stimulation to mid-laser and placebo treatment in degenerative joint disease of temporomandibular joint. J Craniomandibular Pract. 1995;13:116-20.
3 – Bezuur NJ, Habets LLMH, Hansson TL. Het effect van therapeutische laserbehandeling op patiënten met craniomandibulaire aandoeningen. J Craniomandibular Pract. 1988;2:83-6.
4-Cheng N. Het effect van elektrische stromen op ATP generatie, eiwitsynthese, en membraantransport in rattenhuid. Clin Orthop. 1982;171:264-72.
5 – Conti PCR. Low level laser therapy in the treatment of temporomandibul disorders( TMD): een dubbelblinde pilot studie. J Craniomandibular Pract. 1997;15(2):144-9.
6 – Dupont JS Jr. Identificatie van het triggerpunt en behandeling met microstroom. J Craniomandibular Pract.1999;17(4):293-6.
7-Dworkin SF, LeRresche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992;6:301-55.
8 – Feine JS, Lund JP. Een beoordeling van de werkzaamheid van fysiotherapie en fysieke modaliteiten voor de controle van chronische musculoskeletale pijn. Pijn. 1997;71:5-23.
9 – Feine JS, Widmer CG, Lund JP. Fysiotherapie: een kritiek. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:123-7.
10-Friedman MH. Gesloten slot. Een overzicht van 400 gevallen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;75(4):422-7.
11-Gam NA, Thorsen J, Lonnberg F. The effect of low-level laser therapy on musculoskeletal pain: a meta-analysis. Pijn. 1993;52:63-6.
12-Gray RJM, Quayle AA, Hall CA, Schofield M. A temporomandibulaire pijn dysfunctie: kan elektrotherapie helpen? Fysiotherapie. 1995;81:47-51.
13-Gray RJM, Quayle AA, Hall CA, Schofield MA. Fysiotherapie bij de behandeling van temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen: een vergelijkende studie van vier behandelingsmethoden. Br Dent J. 1994; 176: 257-61.
14-Grossi ML, Goldberg MB, Locker D, Tenenbaum HC. Verminderde neuropsychologische metingen als voorspellers van het behandelingsresultaat bij patiënten met temporomandibulaire aandoeningen. J Orofac Pijn. 2001;15(4):329-39.
15-Guimarães JP, Resende JC, Rodrigues MF. Klinische studie van de werkzaamheid van transcutane elektrische neurale stimulatie (TENS) en elektrische microstroom (MET) in symptomatische verlichting van temporomandibulaire aandoeningen – pilot project. Rev ATM service. 2002;2(2):29-37.
16-Guralnik W. het temporomandibulaire gewricht: het dilemma van de tandarts: delen I en II.Br Dent J. 1984; 156: 315-9, 353-6.
17-Hanssen HJ, Thoroe U. Low power laser biostimulation of chronic Orofacial pain. Een dubbelblind placebogecontroleerd cross-over onderzoek bij 40 patiënten. Brood. 1990;43:169-79.
18-Hansson TL. Infrarood laser bij de behandeling van craniomandibulaire aandoeningen, arthrogene pijn. J Prothese Dent. 1989;61(5):614-7.
19 – Hatano Y. Laser bij de diagnose van de TMJ-problemen. Laser in de tandheelkunde. 1999;1:169-72. 20-Heussler JK, Hinchey G, Margiotta E, Quinn R, Butler P, Martin J, et al. Een dubbelblinde gerandomiseerde studie van laagvermogen laserbehandeling bij reumatoïde artritis. Ann Rheum Dis. 1993;52:703-6.
21 – keuken SS, Partridge CJ. Een overzicht van laag niveau laser therapie. Fysiotherapie. 1991;77:161-8.
22 – Macedo JF, Mello EB. Noodtherapieën bij temporomandibulaire aandoeningen. Rev ATM service. 2002;2(2):22-8.
23-Medeiros JS. Het effect van laserapliacatie op de kauwspier op de bijtkracht, als hulpmiddel bij de behandeling van orofaciale pijn . São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2000.
24-Mezitis M, Rallis G, Zachariades N. Het normale bereik van mondopening. J Oral Maxillofac Sur. 1989; 47: 1028-9.
25-Monginl F, Ibertis F, Manfredi A. langetermijnresultaten bij patiënten met Disk displacement zonder reductie conservatief behandeld. Schedel. 1996;14(4):301-5.
26 – Ogus HD, Toller PA. Vaak voorkomende aandoeningen van het temporomandibulaire gewricht. Tandarts Handibook, 26. Bristol: John Wright & Son; 1986.
27-Okeson JP. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. 2 ed. Artes Médicas; 1992. blz. 117-246.
28-Okyayuz-Baklouti I. de effecten van torbafyline op de bloedstroom en de functie van ischemische skeletspieren bij de Rat. EUR J Pharmacol.1989;166(1):75-86.
29-Palano D, Martelli M, Avi R, Gaurneri L, Palmieri B. Een clinicostatistisch onderzoek naar lasereffect in de behandeling van pijn en dysfunctie van temporomandibulair gewricht (TMJ). Medisch Laser Rapport. 1985;(2):21-9.
30-Szentpetery A . Klinisch nut van mandibulaire beweging bereiken. J Orofac Pijn. 1993;7:163-8.
31 – Thomasson TL. Effecten op monochromatische infraroodstraling met huidcontact op tendinitis, capsulitis en myofasciale pijn. J Neuro & Orthop Med sur. 1996; 16(4): 242-5.
32-Tullberg M, Alstergren PJ, Enberg mm. Effecten van laserblootstelling met een laag vermogen op spierpijn en microcirculatie van de masseter. Pijn. 2003;105:89-96.
33-Waylonis GW, Wilke S, Toole DO, Waylonis DA, Waylonis DB. Chronische myofasciale pijn: behandeling door lage output helium-neon laser therapie. Arch Phys Med Rehabil. 1988,69:1017-20.
34-Wilder-Smith P. de zachte laser: therapeutisch hulpmiddel of populair placebo? Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988;66(6):654-8.