PMC
discussie
afhankelijk van de aanwezigheid van een epitheliale bekleding worden levercysten geclassificeerd als waar of onwaar. Echte levercysten omvatten congenitale cysten (eenvoudige cysten en polycysteuze leverziekte), parasitaire cysten (veroorzaakt door Echinococcus granulosis of Echinococcus multilocularis), neoplastische cysten (cystadenoom, cystadenocarcinoom, cystasarcoom, squamuscelcarcinoom en gemetastaseerde kanker van eierstokken, colon, nieren en pancreas) en galweggerelateerde cysten (ziekte van Caroli, galwegduplicatie en peribiliaire cysten). Valse levercysten kunnen worden veroorzaakt door spontane intrahepatische bloeding, posttraumatische hematoom, of intrahepatische biloma .
differentiële diagnose tussen verschillende typen echte levercysten is van het grootste belang omdat elk type een specifieke behandeling vereist. Ecchinokokkenserologie dient te worden verkregen bij alle patiënten met cystische leverlaesies, behalve in zeldzame gevallen van cystische tumoren. Echografie kan bijdragen in differentiële diagnose omdat afgezien van zijn weergavekenmerken, kan het ook de prestaties van een cytologische diagnose ondersteunen. Computertomografie (CT) met IV-contrastbeheer is een geschikte weergavemodaliteit voor cyste-detectie, lokalisatie en dimensionering. Het biedt ook belangrijke informatie over differentiële diagnose . Terwijl neoplastische cysten op eenvoudige cysten in CT-aftasten kunnen lijken, kunnen zij gewoonlijk worden onderscheiden aangezien zij vaak een opbouw van weefsel langs één muur tonen, en/of een hypervasculariteit van de cyste muur .
aan de andere kant zijn parasitaire cysten minder verwarrend. In vergelijking met hun niet-parasitaire tegenhangers, parasitaire cysten zelden vertonen hetzelfde type van homogene vol-van-vloeistof interieur in CT-scan, en hun lumen bevat dochter cysten en een aanzienlijke hoeveelheid vaste puin.
eenvoudige niet-parasitaire hepatische cysten zijn aangeboren en worden vermoedelijk veroorzaakt door chromosoom 16 . Ze zijn bekleed met cuboïdale epitheel en ontstaan als een aberratie van galgang ontwikkeling in utero. Hoewel ze over het algemeen solitair zijn, kan er ook een gelijktijdige aanwezigheid van meer dan één (“meerdere solitaire”) cyste zijn, zelfs als polycysteuze leverziekte afwezig is. Meer recentelijk is de aanwezigheid van meerdere enkelvoudige levercysten als volgt geclassificeerd: Type I, weinig grote cysten (> 7 cm tot 10 cm); Type II, meerdere middelgrote cysten (5 cm tot 7 cm); en type III, diffuse kleine tot middelgrote cysten (< 5 cm). Hun ontwikkeling heeft een mogelijke etiologische verbinding met de aanwezigheid van oestrogenen als gevolg van hun verhoogde frequentie bij vrouwen vooral tussen 40 en 60 jaar oud .
De overgrote meerderheid van de eenvoudige hepatische cysten is asymptomatisch. Ze kunnen symptomen veroorzaken als gevolg van hun grootte, anatomische lokalisatie, of wanneer ze ingewikkeld worden. Meestal, cyste uitbreiding kan een gevoel van vreemd lichaam, epigastrische pijn, misselijkheid, braken en postprandiale opgeblazen gevoel veroorzaken . Complicaties als gevolg van hun toegenomen omvang en centrale lever lokalisatie omvatten obstructieve geelzucht, portale hypertensie , inferieure vena cava trombose , en acute longembolie . Hoewel vrij zeldzaam, de bijbehorende complicaties van deze cysten kunnen worden ontwikkeld als gevolg van infectie, torsie , intracystische bloeding , of een spontane breuk van de cyste in de peritoneale holte, de galboom of een aangrenzende holle viscus zoals de dikke darm , die zich bij onze patiënt.
eenvoudige asymptomatische cysten vereisen geen behandeling omdat ze spontaan kunnen regressie , vooral als hun diameter varieert van 2 cm tot 4 cm. Grotere cysten (4 cm en hoger) kunnen met herhaalde beeldvorming worden gecontroleerd, maar als de cyste gedurende twee jaar onveranderd blijft, kan de controle worden gestopt . Hoewel de meerderheid van symptomatische en ingewikkelde cysten niet levensbedreigend zijn, kunnen zij de kwaliteit van leven van een patiënt beduidend beà nvloeden. Bovendien moet in geval van ernstige complicaties zoals infectie, bloeding of spontane breuk van de cyste een speciale behandeling worden overwogen. Behandelingsopties zijn naald aspiratie met of zonder injectie van een scleroserend middel, interne drainage met cystojejunostomie, brede deroofing (open of laparoscopische), lever resectie, en levertransplantatie .
percutane (US – of CT-geleide) naald aspiratie kan, afgezien van therapeutische toepassing, worden gebruikt als een goede therapeutische test om vast te stellen of abdominale symptomen gerelateerd zijn aan de levercyste. Hoewel het therapeutisch gebruik ervan gepaard gaat met hoge terugvalpercentages (ongeveer 80% tot 100%), kan het recidiefpercentage met ongeveer 20% worden verlaagd wanneer percutane aspiratie van de naald wordt gecombineerd met alcoholminocyclinechloride of tetracyclinechloride-injectie . Deze methode is veilig en relatief niet-invasief, dus het kan worden beschouwd als een eerstelijnsbehandeling voor patiënten met een hoog chirurgisch risico of polycystische leverziekte. Echter, het moet alleen worden overwogen nadat een kwaadaardige of infectieuze etiologie en een gal communicatie zijn uitgesloten .
Deroofing is een definitieve en veilige behandeling voor levercysten. Op enkele uitzonderingen na kan de operatie laparoscopisch worden uitgevoerd in 94% van de gemelde gevallen . In combinatie met argonstraal coagulatie en electrocoagulatie voor de vernietiging van het resterende epitheel en omementele transpositie flap, de laparoscopische benadering resulteerde in 0% recidief percentage vergeleken met 11% zonder omentoplasty in één studie . Voor levercysten die zeer groot zijn of op plaatsen waar laparoscopische toegang niet mogelijk is voor de volledige excisie van de cyste wand (superieur, posterieur of diep binnen leverparenchym), is open deroofing verstandig, hoewel de morbiditeit hoger is. De recidief in het geval van laparoscopische deroofing varieerde van 0% tot 20% en de morbiditeitspercentages varieerden van 0% tot 25% .
Roux-en-Y drainage (cystojejunostomie) is voorgesteld als behandeling voor cysten die communiceren met het galkanaal. Dit operationele beheer moet nog worden bewezen aangezien complicaties zoals cholangitis en sepsis die herhaalde antibiotische behandeling vereisen en occasionele leverresectie vaak is gemeld .
radicalere benaderingen zoals volledige cyste excisie en hepatectomie dragen een significante morbiditeit (tot 50%) . Deze benaderingen worden slecht verdragen door oudere patiënten en bijna onaanvaardbaar voor patiënten met goedaardige ziekten, ondanks het feit dat de gemelde recidief percentages 0% zijn .
de spontane breuk van NPHC is een uiterst zeldzame complicatie aangezien er slechts 15 gevallen zijn gemeld in de Engelse literatuur . Breuk van de lever cysten kan worden voorafgegaan door bloeding die de spanning in de cyste zou verhogen . Plotselinge buikpijn was het meest voorkomende symptoom en slechts in vier gevallen ontwikkelde een acute buik . Hoewel zeldzaam (we melden alleen de vijfde bekende geval van acute buik toegeschreven aan spontane breuk van de lever cyste), deze mogelijke etiologie moet worden opgenomen in de differentiële diagnose van een acute buik. Beeldvormingsmodaliteiten kunnen leiden tot een juiste diagnose.
deze ongewone complicatie van niet-parasitaire eenvoudige levercysten vereist mogelijk niet altijd een operatie en kan nog steeds conservatief worden behandeld zonder chirurgische ingreep wanneer de klinische presentatie nog mild is . Dit was waarschijnlijk het geval met onze patiënt, als de grootte van zijn reeds bestaande enorme lever cyste werd gevonden aanzienlijk verminderd van 13 cm tot 4,6 cm 13 maanden voorafgaand aan zijn huidige opname. Breuk van de cyste gedurende die tijd was asymptomatisch. Echter, het feit dat de patiënt gepresenteerd met een verhoogde cyste grootte tijdens zijn laatste opname impliceert dat conservatieve behandeling van breuk lever cyste kan een patiënt predisponeren om herhaling en vandaar de noodzaak voor een chirurgische aanpak.
omdat eenvoudige levercysten normaal gesproken geen communicatie hebben met de galboom, mag bij dergelijke spontane breuken geen gal lekken. Dit verklaart echter niet de frequente ontwikkeling van relapsing cholangitis bij patiënten behandeld met cystojejunostomie .