Integroimalla syvän transkraniaalisen magneettistimulaation OCD – Hoitoalgoritmiin

NEUROPSYKIATRIA

Yhdysvalloissa OCD vaikuttaa noin 4 miljoonaan ihmiseen.1 verrattuna skitsofreniaan, joka on tunnetusti invalidisoiva, OCD aiheuttaa samantasoista vakavaa haittaa sosiaalisissa suhteissa ja päivittäisessä elämässä, mutta emme useinkaan pidä OCD tässä valossa, koska tehokkaita hoitoja on saatavilla. Kuitenkin jopa puolet potilaista ei reagoi ensilinjan hoitoihin ja perinteisiin farmakologisiin lähestymistapoihin liittyy usein vaikeita haittavaikutuksia. Jopa silloin, kun potilaat ”reagoivat”, on harvinaista nähdä todellista oireiden lievittymistä.

toisin kuin masennustutkimuksissa, joissa usein mitataan ”responderien” ja ”remittereiden” prosenttiosuutta, monissa OCD-tutkimuksissa mitataan vain ”responderien” ja ”partial responderien” osuutta.”Näistä syistä on tärkeää kehittää tehokkaampi hoitoalgoritmi, joka voi auttaa potilaita, jotka eivät reagoi ensilinjan vaihtoehtoihin.

nykyiselle pakko-OIREISELLE hoidolle

pakko-OIREISELLE häiriölle on ominaista hallitsemattomat, toistuvat ajatukset tai mielikuvat (pakkomielteet), joihin liittyy tarve toistaa tiettyjä käyttäytymismalleja (pakko) näiden tunkeilevien ajatusten lievittämiseksi. Tehokkaat hoidot vähentävät oireita ja auttavat potilaita selviytymään näihin pakkomielteisiin ja pakkomielteisiin liittyvästä ahdistuksesta. American Psychiatric Association toteutti OCD – hoitoalgoritmin, joka nimeää tietyntyyppisen kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT)-exposure-response prevention (ERP)-ja SSRI-lääkkeiden ensilinjan hoidoiksi .

ERP: ssä potilaat työskentelevät terapeuttinsa kanssa altistaakseen itsensä aktiivisesti lisääntyvässä määrin juuri niille asioille, jotka herättävät heidän pelkonsa. Prosessi vähentää ahdistusta ympäröivä eri laukaisee, jotka aiheuttavat pakko ajatuksia ja pakko. Tämä CBT: n muoto on tehokas potilailla, jotka suorittavat koko hoitojakson; joillakin potilailla voi kuitenkin olla vaikeuksia sitoutua täysin hoitoon, koska se voi olla erittäin ahdistuneisuutta aiheuttava. Lopulta 45% OCD-potilaista joko lopetti toiminnanohjauksen vaikean hoitoprosessin vuoksi tai ei reagoi tähän hoitoon tyydyttävässä määrin.2 yksi vaihtoehto on ottaa käyttöön lääkehoito samanaikaisesti ERP: n kanssa.

OCD-potilaiden ensimmäinen farmakologinen vaihtoehto on SSRI. SSRI-lääkkeet tehoavat noin 50-70 prosenttiin potilaista.3,4 koska niiden vaikutukset eivät ole paikallisia vain OCD aivojen alueilla, niillä voi olla merkittäviä kielteisiä haittavaikutuksia muissa kehon osissa. Edelleen pahentaa tätä asiaa on se, että potilaat OCD usein vaativat suurempia annoksia SSRI kuin tehokas masennuksen hoidossa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että SSRI-lääkkeiden annoksen lisääminen tällä tavalla voi johtaa lisääntyneisiin haittavaikutuksiin, jotka voivat usein olla niin vakavia, että potilaat päättävät lopettaa lääkkeensä.5,6 Lisäksi, koska emme täysin ymmärrä, miten SSRI-lääkkeet toimivat aivoissa OCD-oireiden vähentämiseksi, Emme ole vielä löytäneet menetelmiä ennustaa, kuka vastaa hoitoon millään luotettavalla, edullisella tai kliinisesti toteutettavissa olevalla tavalla.

vaihtoehdot ensilinjan

hoitovasteen puuttumisen jälkeen ERP: llä ja / tai SSRI-lääkkeiden aloitusannoksilla psykiatreilla on vain muutama validoitu vaihtoehto. Lääkärit lisäävät usein SSRI-annosta, kokeilevat useita eri SSRI-lääkkeitä tai vaihtavat tai lisäävät klomipramiinia, vanhempaa, mutta joskus tehokkaampaa SRI-lääkettä, mutta jolla valitettavasti voi usein olla vakavampia haittavaikutuksia. Seuraavaksi potilaiden hoitoon lisätään epätyypilliset psykoosilääkkeet, kuten risperidoni tai aripipratsoli. Psykoosilääkkeen lisäämiseen liittyvät haittavaikutukset ovat usein pahempia kuin pelkkään SSRI-hoitoon liittyvät haittavaikutukset. Tämä suurenevien annosten ja erilaisten lääkkeiden ja yhdistelmien testausprosessi voi usein kestää useita kuukausia tai vuosia.

kun nämä vaihtoehdot on käytetty loppuun, seuraava vaihtoehto hoitoalgoritmissa on syväaivostimulaattorin (DBS) kirurginen implantaatio tai ventraalinen kapsulotomia, joka aiheuttaa leesion OCD: hen liittyvässä osassa aivoja.7 vaikka leikkaus on osoittautunut tehokkaaksi hoitoresistenteillä potilailla, menettelyihin liittyy riskejä, kustannuksia ja komplikaatioita.8

lisäksi aivoleikkaus voi olla erityisen ahdistava vaikeaa pakko-oireista häiriötä sairastaville potilaille, eivätkä monet ole halukkaita jatkamaan leikkausta. Tämä jättää kliinikot vaikeaan asemaan, ja muita ei-invasiivisia hoitovaihtoehtoja tarvitaan. Onneksi, ei-invasiivisia hoito oli selvitetty FDA, joka tarjoaa psykiatrit toinen neurokirurgia-pohjainen työkalu paljon vähemmän riskejä verrattuna kirurgisia vaihtoehtoja.

dTMS vaihtoehtona

FDA hyväksyi syvän transkraniaalisen magneettistimulaation (dtms); dTMS toimii ohjaamalla sähkömagneettisia kenttiä, jotka tuottavat herätettä tai inhibitiota neuroneille syvällä aivoissa. Se on täysin noninvasive ja suoritetaan avohoidossa, jossa ei tarvita sairaalavaatteita tai anestesiaa. Potilaat saavat stimulaatiota kypärän kautta, jossa on sisäänrakennettu
magneettinen kela (Kuva 1).

hoito on hyvin siedettyä, yleensä vain lievää epämukavuutta, joka johtuu tunteista päänahassa, jota joskus kuvaillaan tunteeksi Tikan naputtelusta päähän; kuitenkin yhä hoitoja, päänahan desensitizes tämä tunne, ja useimmat potilaat raportoivat sen olevan vähemmän kiusallinen jokaisen hoidon.

toisin kuin SSRI-lääkkeet, tämä hoito on lokalisoitu, tarkemmin kohdennettu tietyille aivojen alueille-medial prefrontal cortex ja anterior cingulate cortex (kuva 2) – joilla on keskeinen rooli OCD-oireiden säätelyssä.9 tämä paikallinen spesifisyys tarkoittaa, että muu keho säästyy haittavaikutuksilta.

kliinisten tutkimusten tulokset osoittavat, että päivittäinen dTMS-hoito 6 viikon ajan vähentää oireiden vaikeusastetta tilastollisesti merkitsevästi 30% Yale-Brownin pakko-Oireasteikolla mitattuna.10 tämän suuruinen vaste on samaa luokkaa SSRI-hoidossa Havaittujen vasteiden kanssa; dTMS saattaa kuitenkin saavuttaa nämä tulokset nopeammin. Monet SSRI-tutkimukset osoittavat samanlaisen vasteen, mutta vasta 8-12 viikon kuluttua.11

10 viikkoa kestäneessä seurannassa dTMS-vaste lisääntyi entisestään. Tämä lisäys osoitti hoidon positiivisen vaikutuksen ajan kuluessa, jopa sen jälkeen, kun stimulaatio oli lakannut. Kaiken kaikkiaan vaste havaittiin 38, 1%: lla dTMS-ryhmän potilaista ja 11, 1%: lla lumehoitoryhmän potilaista.Yleisin haittavaikutus oli päänsärky, joka hävisi pian hoidon jälkeen.

tämä kliininen tutkimus oli erityisen ainutlaatuinen, koska ennen jokaista hoitokertaa jokaisella potilaalla oli OCD-oireita. Tämä oireiden provosointi oli yksilöllistä, mikä perustui potilaiden ja heidän lääkärinsä välille ennen hoidon aloittamista luotuun pelkohierarkiaan. Esimerkiksi juuri ennen dtms-hoitoa potilaille, joilla on saastumispelkoihin liittyviä pakkomielteitä, on voitu antaa likainen sieni kosketettavaksi, tai ehkä he toivat laukaisevia esineitä kotoa.

tämä ajatus oireiden provosoimisesta ja liipaisinspesifisten kiertokulkujen aktivoimisesta juontaa juurensa aiemmista tutkimuksista posttraumaattisen stressihäiriön, riippuvuuden ja tupakoinnin lopettamisen yhteydessä, jotka ovat osoittaneet suurempaa paranemista ryhmissä, joilla oli provosointiprotokollia.12,13 sham group sai myös lyhyen altistus-tai provokaatioprotokollan, mutta ei nähnyt samoja tuloksia.10

dTMS: n integrointi kliiniseen käytäntöön>

dTMS: n integrointi kliiniseen käytäntöön

monet potilaat, joiden oireet ovat lievittyneet vain vähän lääkehoidolla ja / tai hoidolla, voivat toimia merkittävästi korkeammalla tasolla dTMS-hoidon jälkeen. Tämä tulee ilman haittavaikutuksia, ja hyödyt ovat joskus nopeammin kuin farmakologisia lähestymistapoja. Nämä tulokset ovat lupaavia; on kuitenkin vielä nähtävissä, miten tämä hoito on integroitu kliinisiin käytäntöihin laajemmin: dTMS ei välttämättä toimi joillakin potilailla ja tekee ihmeitä toisilla. Emme vielä osaa ennustaa potilaan vastetta.

potilaat, jotka reagoivat, kuvailevat usein tuntevansa, että heillä on enemmän valinnanvaraa käyttäytymisensä suhteen, että pakkomielteet ovat vaimeampia ja että he tuntevat pystyvänsä vastustamaan pakkoa paremmin. Potilaat, jotka aiemmin kamppailivat etenemisen ERP joskus raportoivat tunne he voivat nyt tehdä uutta edistystä tai edistystä nopeammin. Tämä anekdotaalinen todiste on jännittävä, erityisesti niille, jotka uskovat ERP kulmakivi OCD hoito.

potilailla, jotka usein kamppailevat hoitoresistenssin kanssa, mikä tahansa muu hoito, joka täydentää toiminnanohjausta ja SSRI-lääkkeitä lisäämättä haittavaikutustaakkaa ja heikentämättä elämänlaatua, kannattaa sisällyttää pakko-oireisten oireiden hoitoalgoritmiin. On järkevää sijoittaa dTMS algoritmiin farmakologisten lähestymistapojen ja kirurgian välillä (kuva 3).

siirryttäessä eteenpäin, tietyn ajan kuluttua, jolloin farmakologiset ja hoitomenetelmät eivät ole auttaneet potilaita riittävässä määrin, tulee harkita dTMS-lähestymistapoja, jotka on mahdollisesti sisällytettävä hoitosuunnitelmaan. Erityisen vaikeille potilaille sitä voitaisiin jopa harkita aikaisemmin sekä lääkkeiden että hoidon yhteydessä.

onko TMS: ssä haittapuolia?

Deep TMS on melko turvallinen, kokonaisriski on vähäinen ja merkittäviä tai pysyviä haittavaikutuksia on vähän. Kohtausriskistä keskustellaan usein potilaiden kanssa. Tämä on kuitenkin harvinaista, sillä viimeisten 10 vuoden aikana tehdyissä masennustutkimuksissa alle 1%: lla potilaista esiintyy kohtauksia.14 tutkimuksessa, joka saavutti FDA: n hyväksynnän OCD: lle, yhdelläkään potilaalla ei ollut kohtauksia.10

TMS: n suurin haittapuoli on se, että sitä annetaan yleensä päivittäin, 5 päivänä viikossa, noin 4-6 viikon ajan. Itse hoito, riippuen käytetyistä parametreista, on vain noin 15-20 minuuttia. Ilman anestesiaa ja kognitiivisia haittavaikutuksia potilaat voivat usein tulla hoitoon aikaisin aamulla, lounastauolla tai oppituntien välillä. Se on kuitenkin päivittäistä sitoutumista. Tämä voi muuttua tulevaisuudessa: tiedot nopeutetusta TMS: stä, jossa potilaita hoidetaan useita kertoja päivässä vähemmän kokonaispäiviä, osoittavat, että se voi olla yhtä tehokas
masennuksen hoidossa kuin perinteinen TMS.

johtopäätös

vaikka pakko-oireinen häiriö katsotaan hoidettavaksi, kaikki potilaat eivät reagoi hoitoon tai lääkitykseen. Vaikka potilaat eivät reagoi, se on harvinaista nähdä täydellinen remission oireita. Onneksi uusi tutkimus on käynnissä, ja koska on enemmän ymmärrystä neurobiologia taustalla OCD, lisää hoitovaihtoehtoja tulee saataville ja olisi harkitusti integroitu hoitoalgoritmi. Yksi tällainen vaihtoehto on dTMS.

noninvasiivisena hoitona, johon liittyy vain vähän haittavaikutuksia, dTMS voi olla hyvä vaihtoehto potilaille, jotka eivät ole saaneet vastetta ensimmäisen tai toisen linjan hoidoilla. Lisätietoja tarvitaan, mutta dTMS: n mahdollisuudet parantaa tai lisätä muita modaliteetteja ovat jännittäviä. Samoin, kun dTMS on integroitu kliiniseen käytäntöön, lääkärit pystyvät paremmin tunnistamaan OCD: n muuttujat, jotka ovat vastaanottavaisempia dTMS-hoidolle ja joilla potilailla se onnistuu parhaiten. On mielenkiintoista nähdä, miten tämä vaihtoehto toimii kliinisessä käytännössä ja laajemmassa väestössä kliinisten tutkimusten ulkopuolella.

huomioitavaa on myös se, että tämä hoito tarjoaa paremmat mahdollisuudet käyttäytymisterapian ja psykiatrin väliseen yhteistyöhön. Yhdessä meidän pitäisi ideoida uusia protokollia ja tutkimus malleja, hyödyntäen dTMS edelleen parantaa jokaisen Oman jo validoitu hoitoja.

tämä juttu on julkaistu alun perin 13.syyskuuta 2019, ja sitä on sittemmin päivitetty.

Disclosures:

Dr Vidrine on apulaisprofessori, psykiatrian laitos, UCSF School of Medicine, ja johtaja, OCD Program, tms Health Solutions, San Francisco, CA. Hän kertoo työskentelevänsä vakuutuspohjaisella ryhmäpsykiatrisella yksityisvastaanotolla TMS Health Solutons, joka tarjoaa rTMS: ää ja dTMS: ää yhtenä monista erilaisista hoitomuodoista.

1. Hollander E, Doernberg E, Shavitt R, et al. The cost and impact of compulsivity: a research perspective. Eur Neuropsychopharmakol. 2016;26:800-809. 2. Whittal ML, THORDARSONIN rikosylikonstaapeli, McLeanin poliisi. Pakko–oireisen häiriön hoito: kognitiivinen käyttäytymisterapia vs altistus ja vasteen ehkäisy. Käyttäydy Kunnolla. 2005;43:1559-1576.

3. Jenike MA. Pakko-oireinen häiriö. Uusi Eng J Med. 2004;350:259-265.

4. Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, et al. HOITOKATO OCD: metodologiset kysymykset ja operationaaliset määritelmät. Int J Neuropsychopharmakol. 2002;5:181-191.

5. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Meta-analyysi SSRI: n annos-vastesuhteesta pakko-oireisessa häiriössä. Myyräpsykiatriaa. 2010;15:850-855.

6. Pittenger C, Bloch MH. Pakko-oireisen häiriön lääkehoito. Psychiatr Clin N Am. 2014;37:375-391.

7. Janardhan Reddy YC, Sundar AS, Narayanaswamy JC, Math SB. Kliinisen käytännön ohjeet pakko-oireiseen häiriöön. Indian J Psychiatry. 2017; 59 (Suppl 1):S74-S90.

8. Jung HH, Kim SJ, Roh D, et al. Bilateral thermal capsulotomy MR-ohjattu keskittynyt ultraääni potilaille, joilla on hoito-tulenkestävät pakko-oireinen häiriö: todiste-of-concept tutkimus. Myyräpsykiatriaa. 2015;20:1205-1211.

9. Dougherty DD, Brennan BP, Stewart SE, et al. Neurotieteellisesti tietoon muotoilu ja hoidon suunnittelu potilaille, joilla on pakko-oireinen häiriö: tarkastelu. Jama Psychiatry. 2018;75:1081-1087.

10. Tendler A, Zohar J, Carmi L, et al. Syvä tms medial prefrontal ja anterior cingulate cortices OCD: kaksoissokea multi-center tutkimus. Biol Psychiatry. 2018; 83 (Notice 9): S113-S114.

11. Soomro GM, Altman DG, Rajagopal S, Browne MO. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) vs. lumelääke pakko-oireiseen häiriöön. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1: CD001765.

12. Dinur-Klein L, Dannon P, Hadar a ym. Tupakoinnin lopettaminen, jonka aiheuttaa syvä toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio etuotsalohkojen ja saaristolaisten kärkien välillä: mahdollinen, satunnaistettu kontrolloitu koe. Biol Psychiatry. 2014;76:742-749.

13. Isserles M, Shalev AY, Roth Y, et al. Syvän transkraniaalisen magneettistimulaation tehokkuus yhdistettynä lyhyeen altistustoimenpiteeseen posttraumaattisessa stressihäiriössä: pilottitutkimus. Aivostimulaatio. 2013;6:377-383.

14. Perera t, George MS, Grammer G, et al. The clinical TMS society consensus review and treatment recommendations for tms therapy for major depressive disorder. Aivostimulaatio. 2016;9:336–346.

15. Sonmez AI, Camsari DD, Nandakumar AL, et al. Kiihtynyt TMS masennukseen: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Psykiatria Res. 2018;273: 778-781.

16. Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Pakko-oireinen häiriö: diagnoosin ja hoidon edistyminen. JAMA. 2017;317:1358-1367.