Langzeitergebnis der Stenose des Vertebralarterienursprungs bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall

CE-MRA zur Bewertung von VAO

Jüngste Studien haben gezeigt, dass CE-MRA unter verschiedenen nichtinvasiven Techniken die genaueste Technik zur Bewertung der Stenose der Halsschlagader oder der A. vertebralis sein kann . Im Vergleich zur herkömmlichen Angiographie kann CE-MRA einige Einschränkungen bei der Beurteilung des genauen Grades der Stenose am VAO aufweisen . Neuere Studien haben jedoch eine zuverlässige diagnostische Genauigkeit zwischen konventioneller Angiographie und CE-MRA gezeigt, die eine Sensitivität von 88% und eine Spezifität von 98% für mehr als 50% Stenose im vertebrobasilären System und eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 85% für mehr als 50% Stenose am VAO . In unserer Studie war die Konkordanzrate für ausgewählte Patienten, die sich sowohl einer CE-MRA als auch einer konventionellen Angiographie unterzogen, akzeptabel so hoch wie 83,7%. In Anbetracht der relativen Invasivität der konventionellen Angiographie kann CE-MRA eine sichere und zuverlässige Alternative für die Bewertung von VAO bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall.

Prävalenz der VAO-Stenose

Die Prävalenz der VAO-Stenose variiert je nach Studienpopulation und liegt zwischen 7,6 und 44,4% . In einer Krankenhauskohorte von Patienten mit atherosklerotischer arterieller Verschlusskrankheit, die an der Studie Second Manifestation of ARTerial Disease (SMART) teilnahmen, wurden 282 Patienten (7.6%) zeigten bei insgesamt 3717 Patienten eine asymptomatische VAO-Stenose von mehr als 50% . Das Vorhandensein einer asymptomatischen VAO-Stenose war in der Untergruppe, die zuvor einen ischämischen Schlaganfall hatte, häufiger als in der Untergruppe, die dies nicht tat (22/225, 9,8% vs. 260/3492, 7,4%) . In einer prospektiven populationsbasierten Studie, die in der Oxford Vascular Study verschachtelt war, hatten 16 Patienten (11,3%) mehr als 50% Stenose an oder in der Nähe des VAO (9 am vertebralen Ursprung und 7 in der Nähe des Ursprungs) unter insgesamt 141 Patienten, die posteriore Zirkulationsgefäßereignisse hatten . Unter 407 Patienten des New England Medical Center Posterior Circulation Registry wiesen 131 Patienten (32,1%) eine Stenose des VAO von mehr als 50% auf . In einer nicht-konsekutiven Kohorte, die aus verschiedenen Patienten mit TIA oder Schlaganfall und einigen asymptomatischen Patienten bestand, war die Prävalenz von mehr als 50% Stenose der A. vertebralis proximal so hoch wie 27,3% (33/121) bei Patienten mit Infarkten des vorderen Kreislaufs und 44,4% (32/72) bei Patienten mit Infarkten des hinteren Kreislaufs . Zusammengenommen kann eine VAO-Stenose bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall häufiger auftreten als bei Patienten mit anderen atherosklerotischen arteriellen Erkrankungen . Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall kann eine VAO-Stenose häufiger bei Patienten mit Schlaganfällen im hinteren Kreislauf beobachtet werden als bei Patienten mit Schlaganfällen im vorderen Kreislauf . Die Prävalenz der VAO-Stenose (19,3%, 149/774) in unserer Krankenhauskohorte von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall war vergleichbar mit denen, die in früheren Studien berichtet wurden. In unserer Studie war die Prävalenz der VAO-Stenose bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall im hinteren Kreislauf höher als bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall im vorderen Kreislauf (31,7%, 85/268 ischämischer Schlaganfall im hinteren Kreislauf vs.12,6%, 64/506 anteriorer oder gleichzeitiger ischämischer Schlaganfall im vorderen und hinteren Kreislauf, p < 0,001). Insbesondere die Prävalenz der VAO-Stenose in der Untergruppe der Patienten mit posteriorem zirkulärem ischämischem Schlaganfall in unserer Studienkohorte (31.7%) war vergleichbar mit denen aus früheren Kohortenstudien, die aus Patienten mit Schlaganfällen im hinteren Kreislauf bestanden (d. H. 11,3-44,4%) . Die höhere Inzidenz von VAO-Stenosen bei Patienten mit ischämischen Schlaganfällen im hinteren Kreislauf im Vergleich zum vorderen Kreislauf kann auf eine VAO-Stenose als mögliche Ursache für einen ischämischen Schlaganfall im hinteren Kreislauf hindeuten.

Geringes Risiko eines ischämischen Schlaganfalls im hinteren Kreislauf bei Patienten mit VAO-Stenose

Mit der Entwicklung medizinischer Behandlungen wurden therapeutische Strategien für Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose kürzlich neu bewertet . Aufgrund der geringen Rezidivrate des Schlaganfalls unter aktueller optimaler medizinischer Behandlung kann eine medizinische Behandlung kostengünstiger sein als eine Karotisendarteriektomie oder Angioplastie und Stenting zur Schlaganfallprävention . Angesichts der Tatsache, dass die VAO-Stenose ein Gegenstück zur proximalen Carotis-Stenose im hinteren Kreislauf ist, kann es interessant sein, unsere Ergebnisdaten der asymptomatischen VAO-Stenose-Gruppe mit Daten aus einer kürzlich durchgeführten Studie von Patienten mit asymptomatischer Carotis-Stenose unter der besten medizinischen Behandlung zu vergleichen . In dieser populationsbasierten Studie mit Patienten mit TIA oder Schlaganfall blieb die jährliche Rate ipsilateraler vaskulärer Ereignisse bei 101 Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose von mehr als 50%, die sich einer intensiven medizinischen Behandlung unterzogen, recht niedrig (d. H. ipsilaterale TIA = 1, 78% und ipsilateraler Schlaganfall = 0).34%) . Das Muster des Schlaganfallrezidivs in dieser asymptomatischen Karotisstenosestudie zeigte ähnliche Trends wie die asymptomatische VAO-Stenosegruppe unserer Studie. Die jährliche Rezidivrate des Schlaganfalls im Gefäßgebiet der asymptomatischen Stenose war in beiden Studien sehr gering (d. H. ischämischer Schlaganfall mit posteriorer Zirkulation in unserer asymptomatischen VAO-Stenosegruppe = 0% vs. ipsilateraler Schlaganfall mit anteriorer Zirkulation in der asymptomatischen Carotis-Studie = 0, 34%). Die meisten rezidivierenden Schlaganfälle traten in anderen vaskulären Gebieten auf, die nicht mit einer asymptomatischen Stenose (d. h., alle Schlaganfälle in unserer asymptomatischen VAO-Stenosegruppe = 6,02% gegenüber anderen anderen Schlaganfällen in der asymptomatischen Karotisstenosestudie = 8,32%). In unserer Studie trat ein rezidivierender ischämischer Schlaganfall im hinteren Kreislauf nur in der symptomatischen VAO-Stenosegruppe auf, und die jährliche Rate eines ischämischen Schlaganfalls im hinteren Kreislauf war in der symptomatischen VAO-Stenosegruppe signifikant höher (d. H. 0% In der asymptomatischen Gruppe gegenüber 1, 88% in der symptomatischen Gruppe, p = 0, 046). Eine höhere Prävalenz der gleichzeitigen vertebrobasilären Stenose in der symptomatischen VAO-Stenosegruppe könnte zum schlechteren Ergebnis des ischämischen Schlaganfalls im hinteren Kreislauf beigetragen haben.

Wir verglichen die Ergebnisse und Variationen von Patienten, die an unserer Studie teilnahmen, mit einer zuvor veröffentlichten Studie, die dasselbe Schlaganfallregister in einem ähnlichen Zeitraum verwendete . Patienten, die in die vorherige Studie aufgenommen wurden, hatten akute lacunare Infarkte und waren vergleichbar mit akuten ischämischen Schlaganfallpatienten, die keine intra- oder extrakranielle Arterienstenose aufwiesen. Die Ausgangsmerkmale von Patienten mit akuten Lacunarinfarkten unterschieden sich mit Ausnahme des Alters nicht von denen der VAO-Stenose (Tabelle 5). Die ESRS war in der VAO-Stenosegruppe etwas höher, aber dieser Anstieg war statistisch nicht signifikant. Die jährlichen Ereignisraten der Ergebnisse unterschieden sich nicht (Tabelle 6). In Anbetracht der günstigsten Ergebnisse bei Patienten mit lakunaren Infarkten unter den Schlaganfallsubtypen können die Ergebnisse der VAO-Stenosegruppe, die mit denen von lakunaren Infarkten vergleichbar sind, eine Hypothese stützen, dass es bei Patienten mit VAO-Stenose ein allgemein günstiges Ergebnis geben wird.

In Anbetracht des potenziellen Risikos eines verfahrensbedingten Schlaganfalls oder Todes bei Patienten, die mit Angioplastie und Stenting behandelt werden, ist das geringe absolute Risiko einer posterioren Zirkulation ischämischer Schlaganfall bei Patienten mit asymptomatischer VAO-Stenose, die die beste medizinische Behandlung erhalten, kann keine invasive Behandlung der asymptomatischen VAO-Stenose rechtfertigen . Da die Mehrheit der Patienten mit asymptomatischer VAO-Stenose an anderen vaskulären Ursachen als dem ischämischen Schlaganfall im hinteren Kreislauf stirbt, sollten sich therapeutische Strategien auf die Verringerung des gesamten vaskulären Risikos konzentrieren . In einer Langzeit-Follow-up-Studie mit 96 Patienten, die hauptsächlich eine VAO-Stenose aufwiesen, war das Wiederauftreten des ischämischen Schlaganfalls im hinteren Kreislauf selbst gering (d. H. 2% während einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 4, 6 Jahren) . Stattdessen war das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen bei diesen Patienten höher als in der übereinstimmenden Normalpopulation . In unserer Studie waren individuelle vaskuläre Risikofaktoren, symptomatische VAO-Stenosen oder gleichzeitige Stenosen anderer vertebrobasilärer oder Carotis-Zirkulationen nicht mit individuellen Ergebnissen verbunden, einschließlich jeglicher Art von Schlaganfall. Stattdessen war ESRS, die Summe der zugrunde liegenden multiplen vaskulären Risikofaktoren, mit einem zusammengesetzten kardiovaskulären Ergebnis verbunden.Zusammengenommen weisen diese Ergebnisse darauf hin, dass die VAO-Stenose selbst möglicherweise kein spezifischer Risikofaktor für einen ischämischen Schlaganfall im hinteren Kreislauf ist, insbesondere wenn sie asymptomatisch ist. Patienten mit höheren ESRS benötigen jedoch aufgrund des Potenzials häufigerer zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse mehr klinische Aufmerksamkeit.

Angioplastie und Stenting bei VAO-Stenose

Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung berichtete über günstige Ergebnisse von Angioplastie und Stenting bei Patienten mit meist symptomatischer extrakranieller Vertebralarterienstenose, d. H. ischämischem Schlaganfall im hinteren Kreislauf (1.3%) und TIA (6,5%) während der durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 21 Monaten . Trotz der Einschränkung des direkten Vergleichs mit den Ergebnissen der systematischen Überprüfung scheint eine jährliche Ereignisrate von 0, 97% für den ischämischen Schlaganfall im hinteren Kreislauf bei unseren Patienten, die eine optimale medizinische Behandlung hatten (d. H. 0% In der asymptomatischen Gruppe und 1, 88% in der symptomatischen Gruppe), den historischen Ergebnisdaten von Patienten, die sich einer Angioplastie und einem Stenting unterzogen haben, nicht unterlegen zu sein. Obwohl Angioplastie und Stenting bei VAO-Stenose technisch sicher und machbar sind, sind die Daten zur Naturgeschichte von Patienten mit extrakranieller Vertebralarterienstenose noch begrenzt. Darüber hinaus ist wenig über die kostengünstigste Behandlungsoption bekannt. In Zukunft ist eine randomisierte Studie erforderlich, in der die medizinische Behandlung mit der medizinischen Behandlung plus zusätzlicher endovaskulärer Behandlung verglichen wird. Da einzelne VAO-Stenosen unterschiedliche klinische Signifikanz haben können, je nachdem, ob die Läsion symptomatisch ist oder nicht, sollten zukünftige Studienteilnehmer hinsichtlich ihres symptomatischen Status für VAO-Stenosen klar definiert werden.

Trotz der kontroversen Ergebnisse früherer Studien, die sich auf VAO-Stenose als mögliche embolische Quelle für ischämischen Schlaganfall im hinteren Kreislauf konzentrierten , haben einige Patienten mit VAO-Stenose möglicherweise ein wirklich höheres Risiko für Schlaganfall im hinteren Kreislauf . Obwohl es keinen klaren Konsens über die Behandlung der VAO-Stenose gab, wurde das Vorhandensein einer gleichzeitigen schweren zerebrovaskulären Atherosklerose als vernünftige Indikation für Angioplastie und Stenting unter dem potenziell hohen Risiko eines rezidivierenden ischämischen Schlaganfalls im hinteren Kreislauf angesehen . In unserer Studienkohorte wurden die 12 Patienten, die sich innerhalb von 1 Monat nach Beginn des Schlaganfalls einer Angioplastie und einem Stenting unterzogen, von unserer Studie ausgeschlossen. Eine Entscheidung für die Angioplastie und das Stenting erfolgte anhand der Einzelfallsituation: als Verfahren zur akuten intraarteriellen Thrombolyse bei 3 Patienten und gleichzeitiger vertebrobasilärer und / oder Carotis-Atherosklerose bei 9 Patienten. Alle diese Patienten hatten einen akuten ischämischen Schlaganfall im hinteren Kreislauf und hatten möglicherweise ein hohes Risiko für einen wiederkehrenden Schlaganfall. Der Ausschluss dieser Patienten aus der symptomatischen VAO-Stenose-Gruppe könnte unsere Ergebnisse verzerrt haben. Daher kann in unserer Studie ein Typ-II-Fehler aufgetreten sein aufgrund der geringen Anzahl von Probanden, der sehr geringen Rezidivrate des ischämischen Schlaganfalls im hinteren Kreislauf und des Ausschlusses einiger Hochrisikopatienten. Das Vorhandensein einer gleichzeitigen vertebrobasilären oder Carotis-Atherosklerose war jedoch nicht mit dem Wiederauftreten eines ischämischen Schlaganfalls im hinteren Kreislauf verbunden. Einseitige Präferenzen für Angioplastie und Stenting bei Patienten mit VAO-Stenose, einfach weil sie gleichzeitig eine vertebrobasiläre oder Carotis-Arterienstenose haben, müssen möglicherweise sorgfältiger geprüft werden.

Einschränkungen unserer Studie

Die Anzahl der eingeschriebenen Patienten war in unserer Studie relativ gering. Obwohl die eingeschriebenen Patienten prospektiv aus dem Schlaganfallregister mit vordefinierten Ergebnisverfolgungen gesammelt wurden, wurden die Daten retrospektiv analysiert. Daher ist ein gewisses Maß an Voreingenommenheit unvermeidlich.Vor kurzem wurden klinische Konzepte der optimalen medizinischen Behandlung eingeführt: sogenannte beste medizinische Behandlung , intensive zeitgenössische medizinische Therapie , medizinische Intervention , aggressives medizinisches Management und andere. Konkrete detaillierte Richtlinien für eine optimale medizinische Behandlung in einer realen klinischen Praxis sind jedoch noch nicht festgelegt. Obwohl wir versucht haben, alle Patienten nach den Richtlinien der sekundären Schlaganfallprävention optimal zu behandeln, war unsere medizinische Behandlung in einigen Fällen möglicherweise nicht optimal genug.