Integratie van diepe transcraniële magnetische stimulatie in het OCD-behandelingsalgoritme

Neuropsychiatrie

in de VS treft OCD ongeveer 4 miljoen mensen.1 in vergelijking met schizofrenie, die notoir invaliderend is, veroorzaakt OCD vergelijkbare mate van ernstige stoornis in sociale relaties en het dagelijks leven, maar we beschouwen OCD vaak niet in dit licht omdat effectieve behandelingen beschikbaar zijn. Echter, tot de helft van de patiënten reageert niet op eerstelijnsbehandelingen en traditionele farmacologische benaderingen worden vaak geassocieerd met moeilijke bijwerkingen. In feite, zelfs wanneer patiënten “reageren”, is het zeldzaam om echte symptoom remissie te zien.

In tegenstelling tot depressiestudies, die vaak het percentage “responders” en “remitters” meten, meten veel OCD-studies alleen “responders” en “partiële responders.”Om deze redenen is het essentieel om een effectiever behandelingsalgoritme te ontwikkelen dat patiënten kan helpen die niet reageren op eerstelijnsopties.

huidige OCD behandeling

OCD wordt gekenmerkt door oncontroleerbare, terugkerende gedachten of beelden (obsessies) vergezeld van de drang om specifieke gedragingen (dwanghandelingen) te herhalen om deze opdringerige gedachten te verlichten. Effectieve behandelingen verminderen symptomen en helpen patiënten omgaan met de angst rond deze obsessies en dwanghandelingen. De American Psychiatric Association implementeerde een OCD-behandelingsalgoritme dat een specifiek type cognitive behavioral therapy (CBT)-exposure-response prevention (ERP)-en SSRI ‘ s aanwijst als eerstelijnsbehandelingen .

ERP omvat patiënten die met hun therapeut werken om zich actief in toenemende mate bloot te stellen aan datgene wat hun angsten oproept. Het proces vermindert bezorgdheid die de diverse trekkers omringen die de obsessieve gedachten en dwanghandelingen veroorzaken. Deze vorm van CBT is efficiënt in patiënten die een volledige cursus van behandeling voltooien; nochtans, kunnen sommige patiënten moeilijkheid hebben volledig het plegen aan de therapie aangezien het uiterst bezorgdheid kan zijn veroorzakend. Uiteindelijk, 45% van de OCD patiënten ofwel stoppen met ERP als gevolg van de moeilijke behandeling proces of niet om te reageren op deze behandeling in een bevredigende mate.2 een optie is om een farmacologische behandeling parallel met ERP in te voeren.

de eerste farmacologische optie voor patiënten met OCD is een SSRI. SSRI ‘ s zijn effectief bij ongeveer 50% tot 70% van de patiënten.3,4 echter, omdat hun effecten niet alleen gelokaliseerd zijn voor OCD hersengebieden, kunnen ze significante negatieve bijwerkingen hebben in andere delen van het lichaam. Verdere verergering van deze kwestie is het feit dat patiënten met OCD vaak hogere doses SSRI ‘ s nodig hebben dan die effectief zijn bij de behandeling van depressie. Onderzoek heeft aangetoond dat het verhogen van de dosis SSRI ‘ s op deze manier kan leiden tot verhoogde nadelige effecten, die vaak ernstig genoeg kunnen zijn dat patiënten ervoor kiezen om hun medicijnen te stoppen.5,6 bovendien, omdat we niet volledig begrijpen hoe SSRI ‘ s werken in de hersenen om OCD symptomen te verminderen, hebben we nog geen methoden gevonden om te voorspellen wie zal reageren op de behandeling op een betrouwbare, betaalbare of klinisch haalbare manier.

opties na eerstelijns

Na non-respons op ERP en / of initiële doses SSRI ‘ s hebben psychiaters slechts een paar gevalideerde opties. Clinici zullen vaak de dosis SSRI ’s verhogen, meerdere verschillende SSRI’ s proberen, of overstappen naar of toevoegen van clomipramine, een oudere, maar soms meer effectieve SRI, maar die Helaas vaak meer ernstige bijwerkingen kan hebben. Vervolgens worden atypische antipsychotica zoals risperidon of aripiprazol toegevoegd aan het behandelingsschema van de patiënt. Ook hier zijn de bijwerkingen geassocieerd met het toevoegen van een antipsychoticum vaak erger dan die geassocieerd met behandeling met een SSRI alleen. Dit proces van escalerende doses en het testen van verschillende medicijnen en combinaties kan vaak enkele maanden tot jaren duren.

wanneer deze opties zijn uitgeput, is de volgende optie in het behandelingsalgoritme chirurgische implantatie van een deep brain stimulator (DBS) of een procedure die bekend staat als een ventrale capsulotomie, die een laesie in een deel van de hersenen veroorzaakt die betrokken is bij OCD.7 hoewel chirurgie effectief is gebleken bij behandelingsresistente patiënten, zijn er risico ‘ s, kosten en complicaties verbonden aan de procedures.Bovendien kan een hersenoperatie bijzonder angstwekkend zijn bij patiënten met ernstige OCD, en velen zijn niet bereid door te gaan met een operatie. Dit laat artsen in een moeilijke positie, en andere niet-invasieve behandeling opties nodig zijn. Gelukkig, een niet-invasieve behandeling werd goedgekeurd door de FDA, het aanbieden van psychiaters een andere neurocircuitry-gebaseerde tool met veel minder risico ‘ s in vergelijking met chirurgische opties.

DTM ’s als optie

de FDA goedgekeurde deep transcranial magnetic stimulation (DTM’ s); DTM ‘ s werken door elektromagnetische velden te sturen die excitatie of remming van neuronen genereren diep in de hersenen. Het is volledig niet-invasief en uitgevoerd in een poliklinische omgeving, zonder behoefte aan ziekenhuisjurken of anesthesie. Patiënten krijgen stimulatie via een helm met een ingebouwde magnetische spoel (figuur 1).

behandeling wordt goed verdragen, meestal met slechts licht ongemak als gevolg van sensaties op de hoofdhuid soms beschreven als het gevoel dat een specht op het hoofd tikt; nochtans, met het verhogen van behandelingen, desensibiliseert de hoofdhuid aan deze sensatie, en de meeste patiënten melden het om minder hinderlijk met elke behandeling te zijn.

In tegenstelling tot SSRI ‘ s is deze behandeling gelokaliseerd, meer bepaald gericht op specifieke hersengebieden-de mediale prefrontale cortex en de anterior cingulate cortex (Figuur 2)-die een essentiële rol spelen bij het reguleren van OCD-symptomen.9 Deze gelokaliseerde specificiteit betekent dat de rest van het lichaam wordt gespaard nadelige effecten.de resultaten van klinische studies tonen aan dat dagelijkse dTMS-behandeling gedurende een periode van 6 weken resulteert in een statistisch significante vermindering van de ernst van de symptomen met 30%, gemeten met de Yale-Brown obsessief-compulsieve Schaal.Deze mate van respons is vergelijkbaar met de respons die wordt gezien bij SSRI-behandeling; dTMS kan deze resultaten echter sneller bereiken. Veel SSRI-onderzoeken tonen vergelijkbare responsen aan, maar pas na 8 tot 12 weken.

bij de follow-up van 10 weken nam de respons op dTMS verder toe. Deze toename vertoonde een positief behandelingseffect in de loop van de tijd, zelfs nadat de stimulatie was gestopt. In totaal vertoonde 38,1% van de patiënten in de dTMS-groep een respons, tegenover 11,1% van de patiënten in de schijnbehandelingsgroep.De bijwerkingen waren beperkt; de meest voorkomende bijwerking was hoofdpijn, die kort na de behandeling verdween.

Dit klinische onderzoek was bijzonder uniek, omdat voor elke behandelingssessie OCD-symptomen bij elke patiënt werden veroorzaakt. Deze provocatie van de symptomen werd gepersonaliseerd, gebaseerd op een angsthiërarchie gecreëerd tussen patiënten en hun arts voor de start van de behandeling. Bijvoorbeeld, direct voor het ondergaan van dTMS-behandeling, patiënten met obsessies in verband met besmettingsangsten kunnen zijn gepresenteerd met een vuile spons aan te raken, of misschien brachten ze triggering items van huis.

dit idee van het veroorzaken van symptomen en het activeren van trigger-specifieke circuity stamt uit eerdere studies bij posttraumatische stressstoornis, verslaving en stoppen met roken, die een grotere verbetering hebben laten zien in groepen die provocatieprotocollen hadden.12,13 de sham-groep ontving ook het korte exposure-of provocatieprotocol, maar zag niet dezelfde resultaten.

integratie van DTM ‘ s in de klinische praktijk>

integratie van DTM ’s in de klinische praktijk

veel patiënten die een minimale verlichting van hun symptomen hebben ervaren met farmacologische behandeling en / of therapie, kunnen na behandeling met DTM’ s op een significant hoger niveau functioneren. Dit komt zonder nadelige effecten, en de voordelen zijn soms sneller dan farmacologische benaderingen. Deze resultaten zijn veelbelovend, maar het valt nog te bezien hoe deze behandeling in bredere zin wordt geïntegreerd in klinische praktijken.: DTM ‘ s werken mogelijk niet bij sommige patiënten en doen wonderen bij anderen. We weten nog niet hoe we de respons van de patiënt moeten voorspellen.

patiënten die reageren beschrijven vaak het gevoel dat ze meer keuze hebben over hun gedrag, dat obsessies meer gedempt zijn en dat ze het gevoel hebben dat ze de compulsies met meer succes kunnen weerstaan. Patiënten die eerder moeite hadden om vooruitgang te boeken in ERP melden soms het gevoel dat ze nu in staat zijn om nieuwe vooruitgang te boeken of vooruitgang in een sneller tempo. Dit anekdotische bewijs is spannend, vooral voor degenen die geloven in ERP als de hoeksteen van OCD behandeling.

in een populatie die vaak worstelt met behandelingsresistentie, is het de moeite waard om elke aanvullende behandeling die complementair is aan ERP en SSRI ‘ s zonder de nadelige effectlast te verhogen en de kwaliteit van leven te verminderen, op te nemen in het OCD-behandelingsalgoritme. Het is zinvol om DTM ‘ s te plaatsen in het algoritme tussen farmacologische benaderingen en chirurgie (Figuur 3).

vooruitgaan, na een specifieke periode waarin farmacologische en therapiebenaderingen niet in voldoende mate hebben geholpen bij patiënten, dient dTMS-benaderingen te worden overwogen en mogelijk in het behandelplan te worden geïntegreerd. Voor bijzonder ernstige patiënten kan het zelfs eerder worden overwogen, in combinatie met zowel medicijnen als therapie.

zijn er nadelen aan TMS?

Deep TMS is vrij veilig, met een minimaal algemeen risico en weinig significante of aanhoudende bijwerkingen. Het risico op convulsies wordt vaak besproken met patiënten. Dit is echter zeldzaam, met minder dan 1% van de patiënten in depressiestudies van de afgelopen 10 jaar die epileptische aanvallen ervaren.In het onderzoek dat FDA-klaring voor OCD bereikte, hadden geen patiënten epileptische aanvallen.10

het grootste nadeel van TMS is dat het gewoonlijk wordt toegediend als een dagelijkse behandeling, 5 dagen per week, gedurende ongeveer 4 tot 6 weken. De behandeling zelf, afhankelijk van de gebruikte parameters, is slechts ongeveer 15 tot 20 minuten. Zonder anesthesie en cognitieve bijwerkingen, patiënten zijn vaak in staat om te komen voor de behandeling vroeg in de ochtend, op een lunchpauze, of tussen de klassen. Toch is het een dagelijkse verplichting. Dit zou in de toekomst kunnen veranderen: gegevens over versnelde TMS, waarbij patiënten meerdere keren per dag worden behandeld gedurende minder totale dagen, tonen aan dat het even effectief kan zijn voor
depressie als traditionele TMS.

conclusie

hoewel OCD als behandelbaar wordt beschouwd, reageren niet alle patiënten op therapie of medicatie. Zelfs wanneer patiënten reageren, is het zeldzaam om volledige remissie van symptomen te zien. Gelukkig, nieuw onderzoek is aan de gang, en aangezien er meer begrip van de neurobiologie onderliggende OCD is, komen extra behandelingsopties beschikbaar en zouden zorgvuldig in het behandelingsalgoritme moeten worden geïntegreerd. Een dergelijke optie is dTMS.

als niet – invasieve behandeling met weinig bijwerkingen kan dTMS een goede optie zijn voor patiënten die niet hebben gereageerd op eerstelijnsbehandelingen of tweedelijnsbehandelingen. Er zijn extra gegevens nodig, maar het potentieel van DTM ‘ s om andere modaliteiten te verbeteren of te vergroten is spannend. Evenzo, als dTMS is geïntegreerd in de klinische praktijk, zullen artsen beter in staat zijn om de variabelen in OCD die meer ontvankelijk zijn voor dtms behandeling en bij welke patiënten het meest succesvol zal zijn te identificeren. Het zal interessant zijn om te zien hoe deze optie werkt in de klinische praktijk en in de bredere populatie buiten klinische proeven.

nog een opmerking: Deze behandeling biedt meer mogelijkheden voor samenwerking tussen gedragstherapeuten en psychiaters. Samen moeten we brainstormen over nieuwe protocollen en studieontwerpen, met behulp van DTM ‘ s om elk van onze eigen reeds gevalideerde behandelingen verder te verbeteren.

Dit artikel werd oorspronkelijk geplaatst op September 13, 2019, en is sindsdien bijgewerkt. – Ed

Disclosures:

Dr. Vidrine is Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, UCSF School Of Medicine, And Director, OCD Program, TMS Health Solutions, San Francisco, CA. Hij meldt dat hij in dienst is van TMS Health Solutons, een op verzekeringen gebaseerde, groepsmatige psychiatrische privépraktijk die RTM ’s en DTM’ s aanbiedt als een van de vele verschillende behandelingsmodaliteiten.

1. Hollander E, Doernberg E, Shavitt R, et al. De kosten en impact van dwang: een onderzoeksperspectief. Eur Neuropsychopharmacol. 2016;26:800-809. 2. Whittal ML, THORDARSON DS, McLean PD. Behandeling van obsessief-compulsieve stoornis: cognitieve gedragstherapie vs blootstelling en respons preventie. Behav Res Ther. 2005;43:1559-1576.

3. Jenike MA. Obsessief-compulsieve stoornis. Nieuw Eng J Med. 2004;350:259-265.

4. Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, et al. Non-respons bij OCD: methodologische problemen en operationele definities. Int J Neuropsychopharmacol. 2002;5:181-191.

5. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Meta-analyse van de dosis-respons relatie van SSRI bij obsessief-compulsieve stoornis. Mol Psychiatrie. 2010;15:850-855.

6. Pittenger C, Bloch MH. Farmacologische behandeling van obsessief-compulsieve stoornis. Psychiatr Clin N Am. 2014;37:375-391.

7. Janardhan Reddy YC, Sundar AS, Narayanaswamy JC, Math SB. Klinische praktijk richtlijnen voor obsessief-compulsieve stoornis. Indiase J Psychiatrie. 2017; 59 (Suppl 1): S74-S90.

8. Jung HH, Kim SJ, Roh D, et al. Bilaterale thermische capsulotomie met MR-geleide gerichte echografie voor patiënten met behandeling-refractaire obsessief-compulsieve stoornis: een proof-of-concept studie. Mol Psychiatrie. 2015;20:1205-1211.

9. Dougherty DD, Brennan BP, Stewart SE, et al. Neurowetenschappelijk geïnformeerde formulering en behandelingsplanning voor patiënten met obsessief-compulsieve stoornis: een overzicht. Jama Psychiatrie. 2018;75:1081-1087.

10. Tendler A, Zohar J, Carmi L, et al. Diepe TMS van de mediale prefrontale en anterior cingulate cortices voor OCD: een dubbelblinde multi-center studie. Biol Psychiatrie. 2018; 83 (Soepel 9): S113-S114.

11. Soomro GM, Altman DG, Rajagopal S, Browne MO. Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI ‘ s) versus placebo voor obsessieve compulsieve stoornis. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1: CD001765.

12. Dinur-Klein L, Dannon P, Hadar A, et al. Stoppen met roken geïnduceerd door diepe repetitieve transcraniële magnetische stimulatie van de prefrontale en insulaire cortices: een prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde proef. Biol Psychiatrie. 2014;76:742-749.

13. Isserles M, Shalev AY, Roth Y, et al. Effectiviteit van diepe transcraniële magnetische stimulatie gecombineerd met een korte blootstellingsprocedure bij posttraumatische stressstoornis: een pilotstudie. Hersenstimul. 2013;6:377-383.

14. Perera T, George MS, Grammer G, et al. The clinical TMS society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Hersenstimul. 2016;9:336–346.

15. Sonmez AI, Camsari DD, Nandakumar AL, et al. Versnelde TMS voor depressie: een systematische beoordeling en meta-analyse. Psychiatrie Res. 2018; 273: 778-781.

16. Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Obsessief-compulsieve stoornis: vooruitgang in diagnose en behandeling. JAMA. 2017;317:1358-1367.