long-term outcome of vertebral artery origin stenose bij patiënten met acute ischemische beroerte

CE-MRA voor de evaluatie van VAO

onder verschillende niet-invasieve technieken, hebben recente studies aangetoond dat CE-MRA de meest nauwkeurige techniek kan zijn voor de evaluatie van de stenose van de halsslagader of de wervelslagader . Vergeleken met conventionele angiografie, kan CE-MRA enkele beperkingen hebben in het beoordelen van de exacte mate van stenose bij de VAO . Recente studies hebben echter een betrouwbare diagnostische nauwkeurigheid aangetoond tussen conventionele angiografie en CE-MRA, waarbij een gevoeligheid van 88% en een specificiteit van 98% voor meer dan 50% stenose in het vertebrobasilar-systeem en een gevoeligheid van 100% en een specificiteit van 85% voor meer dan 50% stenose in het VAO wordt aangetoond . In onze studie was het concordantiepercentage voor geselecteerde patiënten die zowel CE-MRA als conventionele angiografie ondergingen aanvaardbaar tot 83,7%. Gezien de relatieve invasiviteit van conventionele angiografie kan CE-MRA een veilig en betrouwbaar alternatief zijn voor de evaluatie van VAO bij patiënten met acute ischemische beroerte.

prevalentie van VAO-stenose

De prevalentie van VAO-stenose is variabel per studiepopulatie en varieert van 7,6 tot 44,4% . In een ziekenhuis-gebaseerde cohort van patiënten met atherosclerotische arteriële ziekte die werden opgenomen in de tweede manifestatie van arteriële ziekte (SMART) studie, 282 patiënten (7.6%) vertoonde asymptomatische vaostenose van meer dan 50% bij een totaal van 3717 patiënten . De aanwezigheid van asymptomatische VAO-stenose kwam vaker voor in de subgroep met een voorgeschiedenis van ischemische beroerte dan in de subgroep die dat niet deed (22/225, 9,8% vs .260/3492, 7,4%). In een prospectieve populatie-gebaseerde studie genest in de Oxford Vascular Study, hadden 16 patiënten (11,3%) meer dan 50% stenose op of nabij de VAO (9 bij de wervele oorsprong en 7 bij de oorsprong) onder een totaal van 141 patiënten met vasculaire voorvallen in de posterieure circulatie . Onder 407 New England Medical Center Posterior Circulation registry patiënten, 131 patiënten (32,1%) presenteerde meer dan 50% stenose van de VAO . In een niet-opeenvolgende cohort bestond uit verschillende patiënten met TIA of beroerte en enkele asymptomatische patiënten, de prevalentie van meer dan 50% stenose van de proximale wervelsarterie was zo hoog als 27,3% (33/121) bij patiënten met anterieure circulatieinfarcten en 44,4% (32/72) bij patiënten met posterieure circulatieinfarcten . Samen genomen, kan VAO stenose vaker voorkomen bij patiënten die een ischemische beroerte hebben gehad dan bij patiënten die andere atherosclerotische arteriële ziekten hebben gehad . Bij patiënten met ischemische beroerte, kan VAO stenose vaker worden waargenomen bij patiënten die beroertes in de posterieure circulatie hebben gehad in vergelijking met patiënten die beroertes in de voorafgaande circulatie hebben gehad . De prevalentie van VAO stenose (19,3%, 149/774) in onze ziekenhuis-gebaseerde cohort van patiënten met acute ischemische beroerte was vergelijkbaar met die gemeld in eerdere studies. In onze studie was de prevalentie van VAO stenose hoger bij patiënten met ischemische beroerte in de posterieure circulatie dan bij patiënten met ischemische beroerte in de anterieure circulatie (31,7%, 85/268 ischemische beroerte in de posterieure circulatie vs.12,6%, 64/506 ischemische beroerte in de anterieure of gelijktijdige ischemische beroerte in de posterieure circulatie, p < 0,001). In het bijzonder, de prevalentie van VAO stenose in de subgroep van patiënten met posterieure circulatie ischemische beroerte in onze studie cohort (31.7%) was vergelijkbaar met die uit eerdere cohortstudies die bestonden uit patiënten met beroertes van de posterieure circulatie (d.w.z. 11,3-44,4%). De hogere incidentie van VAO stenose bij patiënten met ischemische beroertes in de posterieure circulatie in vergelijking met de voorafgaande circulatie kan suggereren VAO stenose als een mogelijke oorzaak van ischemische beroerte in de posterieure circulatie.

laag risico op ischemische beroerte in de posterieure circulatie bij patiënten met VAOSTENOSE

met de ontwikkeling van medische behandelingen zijn de therapeutische strategieën voor patiënten met asymptomatische carotis stenose onlangs opnieuw geëvalueerd . Als gevolg van de lage recidief percentage van beroerte onder de huidige optimale medische behandeling, medische behandeling kan kosteneffectiever zijn dan carotis endarterectomie of angioplastiek en stenting voor beroerte preventie . Gezien het feit dat VAO stenose een tegenhanger is van proximale carotis stenose in de posterieure circulatie, kan het interessant zijn om onze uitkomstgegevens van de asymptomatische VAO stenose groep te vergelijken met gegevens van een recente studie van patiënten met asymptomatische carotis stenose onder de beste medische behandeling . In deze populatie-gebaseerde studie bij patiënten die TIA of beroerte hadden, bleef het jaarlijkse aantal ipsilaterale vasculaire voorvallen vrij laag bij 101 patiënten met asymptomatische carotis stenose van meer dan 50% die een intensieve medische behandeling ondergingen (d.w.z. ipsilaterale TIA = 1,78% en ipsilaterale beroerte = 0.34%) . Het patroon van de terugval van de beroerte in deze asymptomatische carotis stenose studie toonde trends vergelijkbaar met de asymptomatische VAO stenose groep van onze studie. Het jaarlijkse percentage recidieven van beroerte in het vasculaire grondgebied van asymptomatische stenose was zeer laag in beide studies (d.w.z. ischemische beroerte in de posterieure circulatie in onze asymptomatische VAO stenosegroep = 0% Versus ipsilaterale beroerte in de asymptomatische carotis-studie = 0,34%). De meeste terugkerende beroertes kwamen voor in andere vasculaire gebieden die geen verband hielden met asymptomatische stenose (d.w.z., alle beroerte in onze asymptomatische VAO stenose groep = 6,02% vs. andere gebieden beroertes in de asymptomatische carotis stenose studie = 8,32%). In onze studie kwam recidiverende ischemische beroerte in de posterieure circulatie alleen voor in de symptomatische VAO-stenosegroep en was het jaarlijkse percentage ischemische beroerte in de posterieure circulatie significant hoger in de symptomatische VAO-stenosegroep (d.w.z. 0% in de asymptomatische groep Versus 1,88% in de symptomatische groep, p = 0,046). Een hogere prevalentie van gelijktijdige vertebrobasilarstenose in de symptomatische VAO-stenosegroep kan hebben bijgedragen tot het slechtere resultaat van de ischemische beroerte in de posterieure circulatie.

we hebben de resultaten en variaties van de patiënten die deelnamen aan onze studie vergeleken met een eerder gepubliceerde studie die in een vergelijkbare periode hetzelfde beroerte-register gebruikte . De patiënten die deelnamen aan de vorige studie hadden acute lacunaire infarcten en waren vergelijkbaar met patiënten met acute ischemische beroerte die geen intra – of extracraniale arteriestenose hadden. De uitgangskenmerken van patiënten met acute lacunaire infarcten waren niet verschillend van die van VAO-stenose, behalve voor de leeftijd (Tabel 5). ESR ‘ s waren iets hoger in de VAO-stenosegroep, maar deze toename was niet statistisch significant. De jaarlijkse gebeurtenissenpercentages van de uitkomsten waren niet verschillend (Tabel 6). Gezien de meest gunstige resultaten waren bij patiënten met lacunaire infarcten onder beroerte subtypes , resultaten van de VAO stenose groep vergelijkbaar met die van lacunaire infarcten kan een hypothese ondersteunen dat er een algemeen gunstige uitkomst bij patiënten met VAO stenose zal zijn.

Gezien het potentiële risico van een procedure in verband met een beroerte of overlijden bij patiënten die werden behandeld met angioplastie en stenting, de lage absolute risico van de achterste circulatie ischemische beroerte bij patiënten met asymptomatische VAO stenose die op de beste medische behandeling zijn kan invasieve behandeling van asymptomatische VAO stenose niet rechtvaardigen . Omdat de meerderheid van de patiënten met asymptomatische VAO stenose sterft aan andere vasculaire oorzaken dan ischemische beroerte in de posterieure circulatie, dienen therapeutische strategieën gericht te zijn op het verminderen van het totale vasculaire risico . In een langetermijn follow-up studie bij 96 patiënten die voornamelijk VAO stenose hadden, was de recidief van ischemische beroerte in de posterieure circulatie zelf laag (d.w.z. 2% Tijdens een gemiddelde follow-up van 4,6 jaar) . In plaats daarvan was het risico op cardiovasculaire complicaties hoger bij deze patiënten dan in de overeenkomstige normale populatie . In onze studie, individuele vasculaire risicofactoren, symptomatische stenose van VAO, of gelijktijdige stenose van andere vertebrobasilar of halsslagader circulatie werden niet geassocieerd met individuele resultaten, met inbegrip van elke vorm van beroerte. In plaats daarvan werden ESR ‘ s, de som van onderliggende meerdere vasculaire risicofactoren, geassocieerd met samengestelde cardiovasculaire uitkomst.

samen geven deze resultaten aan dat VAO stenose zelf geen specifieke risicofactor is voor ischemische beroerte in de posterieure circulatie, vooral wanneer deze asymptomatisch is. Patiënten met hogere ESR ‘ s hebben echter meer klinische aandacht nodig vanwege de mogelijkheid van frequentere cardiovasculaire voorvallen in de toekomst.

angioplastie en stenting voor VAO-stenose

een recente systematische review meldde gunstige resultaten van angioplastie en stenting bij patiënten die voornamelijk symptomatische extracraniale werveldarteriestenose hadden: d.w.z. ischemische beroerte in de posterieure circulatie (1.3%) en TIA (6,5%) tijdens de gemiddelde follow-upperiode van 21 maanden . Ondanks de beperking van de directe vergelijking met de resultaten van de systematische beoordeling, lijkt een jaarlijkse incidentie van 0,97% voor ischemische beroerte in de posterieure circulatie bij onze patiënten die een optimale medische behandeling hadden (d.w.z. 0% in de asymptomatische groep en 1,88% in de symptomatische groep) niet inferieur te zijn aan de historische uitkomstgegevens van patiënten die angioplastiek en stenting ondergingen. Hoewel angioplastiek en stenting voor VAO stenose technisch veilig en haalbaar zijn, zijn gegevens over de natuurlijke geschiedenis van patiënten met extracraniale vertebrale arteriële stenose nog steeds beperkt. Bovendien is er weinig bekend over de meest kosteneffectieve behandelingsoptie. Een gerandomiseerde studie die medische behandeling vergelijkt met medische behandeling plus extra endovasculaire behandeling is noodzakelijk in de toekomst. Omdat individuele VAO-stenose klinisch significant kan zijn naargelang de laesie symptomatisch is of niet, moeten toekomstige proefpersonen duidelijk worden gedefinieerd met betrekking tot hun symptomatische status voor VAO-stenose.

ondanks de controversiële resultaten van eerdere studies die zich richtten op VAO-stenose als een mogelijke embolische bron voor ischemische beroerte in de posterieure circulatie , kunnen sommige patiënten met VAO-stenose een echt hoger risico hebben op beroertes in de posterieure circulatie . Hoewel er geen duidelijke consensus was over de behandeling van VAO-stenose, werd de aanwezigheid van gelijktijdige ernstige cerebrovasculaire atherosclerose beschouwd als een redelijke indicatie voor angioplastiek en stenting Onder het potentieel hoge risico van recidiverende ischemische beroerte in de posterieure circulatie . In onze studiecohort werden de 12 patiënten die binnen 1 maand na het begin van de beroerte angioplastiek en stenting ondergingen, uitgesloten van onze studie. Een beslissing voor de angioplastiek en stenting was gebaseerd op de individuele geval-per-geval situaties: als procedures voor acute intra-arteriële trombolyse bij 3 patiënten en gelijktijdige vertebrobasilaire en/of carotis atherosclerose bij 9 patiënten. Al deze patiënten hadden acute ischemische beroerte in de posterieure circulatie, en ze hadden potentieel een hoog risico op recidiverende beroerte. Uitsluiting van die patiënten uit de symptomatische VAO stenose groep kan onze resultaten hebben beïnvloed. Daarom, type II fout kan zijn opgetreden in onze studie vanwege het kleine aantal proefpersonen, zeer lage recidief tarief van posterieure circulatie ischemische beroerte, en de uitsluiting van een aantal hoog risico patiënten. De aanwezigheid van gelijktijdige vertebrobasilar-of carotis atherosclerose werd echter niet geassocieerd met het opnieuw optreden van ischemische beroerte in de posterieure circulatie. Eenzijdige voorkeuren voor angioplastiek en stenting bij patiënten die VAO stenose hebben, simpelweg omdat ze gelijktijdige vertebrobasilar of carotis arteriële stenose hebben, kan meer zorgvuldige overweging nodig.

beperkingen van onze studie

het aantal geïncludeerde patiënten was relatief klein in onze studie. Hoewel de geïncludeerde patiënten prospectief werden verzameld uit het CVA-register met vooraf gedefinieerde uitkomsten follow-ups, werden de gegevens retrospectief geanalyseerd. Daarom is een zekere mate van vooringenomenheid onvermijdelijk.

onlangs zijn klinische concepten van optimale medische behandeling geïntroduceerd: zogenaamde beste medische behandeling , intensieve hedendaagse medische therapie , medische interventie , agressief medisch management, en anderen. Echter, specifiek gedetailleerde richtlijnen voor een optimale medische behandeling in een echte klinische praktijk zijn nog niet vastgesteld. Hoewel we hebben geprobeerd om optimale medische behandeling te bieden voor alle patiënten volgens de richtlijnen van secundaire beroerte preventie, onze medische behandeling kan niet optimaal genoeg zijn geweest in sommige gevallen.